【關(guān)鍵詞】 眼球顫震;異常眼球

　　頭暈/眩暈或共濟(jì)失調(diào)有時(shí)是由前庭疾病引起，有時(shí)是由中樞的病變引起[1 ];而頭暈的原因卻很多[2 ]， 患者就診時(shí)往往會(huì)涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、兒科、內(nèi)科等學(xué)科。 這些癥狀的發(fā)病機(jī)理可能是由于提供軀體和頭部位置的主要信號(hào)源，即視覺信號(hào)、本體感受信號(hào)以及前庭信號(hào)的傳入系統(tǒng)損傷，也可能是由于腦中樞綜合這些定向信號(hào)發(fā)生了改變[1，3 ]，所以病人除有上述癥狀外還常常伴有惡心、眼球震顫[4 ]或異常眼球運(yùn)動(dòng)。眼球震顫是眩暈病人最常見的體征，其特點(diǎn)是眼球的一種不隨意的帶節(jié)律性的往返運(yùn)動(dòng)[5 ]。異常眼球運(yùn)動(dòng)是動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等核上、核性、核下及其周圍等部位的損害引起的運(yùn)動(dòng)障礙。前庭系統(tǒng)、動(dòng)眼系統(tǒng)、小腦及腦干之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路特別復(fù)雜[1 ]，不同部位的病變表現(xiàn)出不同的眼球運(yùn)動(dòng)特征，具有一定的定位診斷意義，多學(xué)科醫(yī)生都在探索通過考察患者眼球震顫和異常眼球運(yùn)動(dòng)來對(duì)人體疾病進(jìn)行定位診斷的客觀方法[6，7 ]。

　　1 與眼震相關(guān)的解剖

　　1.1三對(duì)半規(guī)管是主要的前庭終器官， 一對(duì)為水平向， 兩對(duì)為垂直向， 它們彼此排列互成直角。每個(gè)半規(guī)管的壺腹中都有特殊的感受器， 即毛細(xì)胞。半規(guī)管中內(nèi)淋巴的流動(dòng)剌激毛細(xì)胞引起神經(jīng)沖動(dòng)， 傳到內(nèi)耳道底的前庭神經(jīng)節(jié)， 節(jié)細(xì)胞的軸突合成前庭神經(jīng)， 伴隨耳蝸神經(jīng)通過內(nèi)耳道， 在橋小腦角處進(jìn)入腦干。 此處前庭神經(jīng)分別向小腦和前庭神經(jīng)核投射。

　　1.2每側(cè)前庭神經(jīng)核分為四組， 包括前庭神經(jīng)上核、 前庭內(nèi)側(cè)核、 前庭外側(cè)核和前庭脊髓核。(1)前庭神經(jīng)上核發(fā)出的纖維直接去小腦的前庭神經(jīng)纖維到達(dá)同側(cè)和對(duì)側(cè)的小腦頂核、 絨球小結(jié)葉和小腦的皮質(zhì)，自小腦頂核發(fā)出纖維到達(dá)同側(cè)的前庭外側(cè)核。(2)由前 庭外側(cè)核發(fā)出的纖維組成前庭脊髓束下行進(jìn)入脊髓前索， 并發(fā)出分支支配脊髓前角細(xì)胞。前庭系統(tǒng)通過上述的小腦-前庭和前庭外側(cè)核-脊髓前角細(xì)胞的神經(jīng)通路， 來維持軀體的平衡。(3) 所有四個(gè)前庭神經(jīng)核都經(jīng)過內(nèi)側(cè)縱束與各眼外肌核發(fā)生聯(lián)系。

　　1.3內(nèi)側(cè)縱束走在腦干中縫兩側(cè)， 自中腦的最上部， 至延髓的最下部， 然后進(jìn)入脊髓前索， 多數(shù)纖維止于頸髓。(1) 自中介核和后聯(lián)合核發(fā)出下行纖維， 此兩核位于中腦被蓋的最上部， 它們接受蒼白球、 黑質(zhì)和上丘的纖維， 其功能是使眼肌和頸肌受到錐體外系的控制， 維持肌張力。(2) 自前庭核發(fā)出的二級(jí)纖維， 分為上行和下行兩部分加入內(nèi)側(cè)縱束。上行纖維中部分止于同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核， 部分止于對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核。下行纖維則主要止于對(duì)側(cè)副神經(jīng)核和上頸髓的前角細(xì)胞。此束的功能主要是使眼肌和頸肌受前庭系統(tǒng)的反射性控制。(3) 內(nèi)側(cè)縱束中另有聯(lián)系外展神經(jīng)核、 副外展核和對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的核間纖維， 以實(shí)現(xiàn)兩眼同向側(cè)視運(yùn)動(dòng)。

　　2 眼震及異常眼球運(yùn)動(dòng)的分類

　　2.1以眼震的振幅及速度為準(zhǔn)， 眼球震顫主要分為跳動(dòng)性眼震和擺動(dòng)性眼震。前者是眼球震顫在某一方向運(yùn)動(dòng)的快， 而在另一方向運(yùn)動(dòng)的慢， 有快相和慢相之分。后者眼球在往返兩個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均相等。眼球震顫的幅度分為大、中、小。眼球震顫的強(qiáng)度分為三度:Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo 。 眼球震顫的頻率指每分鐘眼球往返震動(dòng)的次數(shù)，可分為高、中、低。

　　2.2以眼震的方向?yàn)闇?zhǔn)， 眼球作左右來回往返運(yùn)動(dòng)為水平性眼震。眼球作上下往返運(yùn)動(dòng)為垂直性眼震。眼球沿前后軸作反復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)為旋轉(zhuǎn)性眼震。另外還有混合性眼球震顫， 如水平旋轉(zhuǎn)混合性及斜型眼震。

　　2.3生理性眼震是正常人受到生理性剌激后引出的眼震。例如 : 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、溫度試驗(yàn)所誘發(fā)的眼震。另外，當(dāng)固視一個(gè)目標(biāo)且其僅能被一眼看到時(shí)可誘發(fā)的眼震。其它還有如藥物誘發(fā)的眼震等均為生理性眼震。

　　2.4反跳性眼震是患者正面固視時(shí)無眼震， 向側(cè)方凝視時(shí)有向該側(cè)的凝視眼震， 逐漸減弱消失， 當(dāng)眼球恢復(fù)到直視位時(shí)則出現(xiàn)向相反方向的眼震。見于慢性小腦疾患。

　　2.5眼陣攣類似于外周運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的肌陣攣， 是眼球過度活動(dòng)， 它可發(fā)生在所有平面， 可能與腦干腦炎有關(guān)， 其機(jī)理可能在連接紅核-齒狀核及橄欖核的三角區(qū)有病變時(shí)引起。

　　2.6閃電樣眼動(dòng)是眼肌陣攣， 引起突發(fā)快速來回的水平共軛運(yùn)動(dòng)， 像閃電一樣運(yùn)動(dòng)， 其發(fā)生機(jī)理的責(zé)任部位在中腦被蓋-前頂蓋區(qū)的病變。

　　3 眼震及異常眼球運(yùn)動(dòng)的發(fā)病機(jī)理

　　3.1自發(fā)性眼震的產(chǎn)生是當(dāng)一側(cè)半規(guī)管、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核或內(nèi)側(cè)縱束受到剌激或破壞時(shí)， 另一側(cè)前庭系統(tǒng)功能相對(duì)的占了優(yōu)勢(shì)， 使其支配的患側(cè)的外展神經(jīng)核、副神經(jīng)核和健側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核的興奮性也占了優(yōu)勢(shì)， 致使患側(cè)眼外直肌和患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌收縮， 健側(cè)內(nèi)直肌收縮， 使雙眼向患側(cè)發(fā)生方向的偏移， 同時(shí)雙眼不能長(zhǎng)久地維持在這個(gè)眼位， 大腦皮層中樞進(jìn)行糾正， 故眼球急速向健側(cè)， 再回到原位，然后再緩慢的向病側(cè)移動(dòng)， 如此反復(fù)。

　　3.2凝視性眼震的產(chǎn)生與視網(wǎng)膜-中樞-眼肌間反射障礙和前庭系統(tǒng)內(nèi)不平衡有關(guān)。當(dāng)一側(cè)迷路或前庭神經(jīng)病變時(shí)， 該側(cè)迷路自發(fā)傳入的沖動(dòng)減弱， 而健側(cè)傳入沖動(dòng)很強(qiáng)， 故左右迷路傳入沖動(dòng)不對(duì)稱引起眼震。

　　3.3位置性和變位性眼震的機(jī)理到目前仍說法不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為位置性眼震除了與耳石器脫落粘附于后半規(guī)管壺腹嵴、內(nèi)淋巴流動(dòng)有關(guān)外， 還與顱腔內(nèi)腦脊液、 血液的靜脈壓升高以及改變頭位時(shí)所引起的錐-基底動(dòng)脈供血不足等多種因素有關(guān)。

　　3.4搖頭性眼震的產(chǎn)生機(jī)理到目前不甚清楚[7 ]。有人認(rèn)為水平急速搖頭后， 立即出現(xiàn)眼震第一相， 一般代表不足的眼震; 第一相消失一段短暫的潛伏期后， 出現(xiàn)與之方向相反的第二相眼震， 它代表眼震的恢復(fù); 它的方向代表病變側(cè)[8 ]。

　　4 各種眼震及異常眼球運(yùn)動(dòng)的臨床意義

　　眼震是前庭反應(yīng)的一個(gè)很重要的可觀察的體征， 有助于眩暈疾病的定位診斷。眼球異常運(yùn)動(dòng)對(duì)大腦、 小腦及腦干等病變的部位及其機(jī)能狀態(tài)可提供一定的依據(jù)。前庭平衡系可分為四個(gè)部分:動(dòng)眼神經(jīng)系、自律神經(jīng)系、深部知覺運(yùn)動(dòng)系、小腦及前庭迷路，動(dòng)眼神經(jīng) 系平衡失調(diào)引起眼震; 自律神經(jīng)系平衡失調(diào)引起惡心、嘔吐; 深部知覺運(yùn)動(dòng)系平衡失調(diào)導(dǎo)致肢體偏斜和修正反射。

　　4.1自發(fā)性眼震 (1)水平性自發(fā)眼震[9 ]: 多出現(xiàn)在左右前庭系不平衡時(shí)，如一側(cè)迷路疾患、早期聽神經(jīng)瘤、耳部帶狀皰疹等。腦干或小腦病變多在側(cè)方凝視時(shí)出現(xiàn)。(2)水平旋轉(zhuǎn)混合性眼震: 多見于周圍前庭疾患， 前庭末梢剌激性病變引起同側(cè)的眼震， 破壞性損害引起對(duì)側(cè)的眼震， 同側(cè)傾倒及同側(cè)錯(cuò)指物位， 患者嚴(yán)重眩暈和周圍性運(yùn)動(dòng)性幻視。如急性迷路功能減退、梅尼埃病發(fā)作時(shí)眼震向患側(cè)， 其后變?yōu)橄蚪?cè)， 有時(shí)這種眼震也會(huì)出現(xiàn)在中耳炎或梅毒等， 如果給外耳道加壓即漏孔試驗(yàn)時(shí)， 會(huì)伴有眩暈， 反復(fù)檢查有疲勞現(xiàn)象且眩暈減弱。前庭神經(jīng)元炎患者的眼震多向健側(cè)[9 ]。末梢性眼震在閉眼后排除了注視及光線對(duì)眼震的抑制作用， 能顯示微弱的眼震，這要靠眼震電圖或戴 Frenzel 眼鏡檢查。(3)垂直性眼震[9 ]: 多見于后顱窩病變， 特別是病變位于正中或左右兩側(cè)對(duì)稱性損害時(shí)出現(xiàn)。下跳性眼震病變?cè)谙虏磕X干(延髓和腦橋)和小腦下蚓部; 上跳性眼震病變?cè)谥心X前四疊體區(qū)和小腦蚓部頂核附近。(4)旋轉(zhuǎn)性眼震[9 ]: 多見于前庭核病變， 如延髓空洞癥、中腦疾患、小腦病變僅在側(cè)方凝視時(shí)出現(xiàn)且逐漸減弱，垂頭位時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震伴眩暈、惡心等多為良性發(fā)作性位置性眩暈。

　　4.2凝視性眼震 較大的聽神經(jīng)瘤壓迫腦橋引起 Bruns 眼震， 向一側(cè)為大振幅凝視不全麻痹眼震， 向另一側(cè)為小振幅高頻率的眼震， 大振幅一側(cè)為以腦橋?yàn)橹行牡哪X干損害， 其機(jī)理是由于腦干受壓或小腦受損后， 使其對(duì)前庭神經(jīng)核的控制發(fā)生障礙， 使雙側(cè)前庭神經(jīng)核的興奮性失調(diào)。腦干、小腦性病變多出現(xiàn)在側(cè)方凝視時(shí)的水平眼震。腦干、小腦病變出現(xiàn)的水平眼震和先天性眼震多在凝視時(shí)眼震加強(qiáng)。末梢性單側(cè)水平凝視眼震， 多有疲勞現(xiàn)象， 閉眼時(shí)自發(fā)性眼震與凝視眼震方向一致。

　　4.3位置性眼震 (1)定向型位置性眼震: 在不同頭位出現(xiàn)的眼震方向相同， 見于偏于一側(cè)的周圍前庭疾患或小腦腦干疾患。(2)變向型上向性位置性眼震: 頭向左扭轉(zhuǎn)時(shí)眼震向右， 頭向右扭轉(zhuǎn)時(shí)眼震向左， 多見于中樞疾患，可由小腦或下部腦干病變直接或間接波及中心部時(shí)引起。眼震多為水平性，持續(xù)存在不伴眩暈。 (3)變向型下向性位置性眼震: 頭向左扭轉(zhuǎn)時(shí)眼震向左， 頭向右扭轉(zhuǎn)時(shí)眼震向右， 見于周圍前庭疾患 ， 如良性發(fā)作性位置性眩暈。其眼震有旋轉(zhuǎn)成份， 持續(xù)時(shí)間短， 伴眩暈， 有潛伏期及疲勞現(xiàn)象。(4)不規(guī)則型位置性眼震: 見于中樞疾患。

　　4.4變位眼震 (1)純旋轉(zhuǎn)性變向型變位眼震: 例如垂頭位出現(xiàn)逆時(shí)針方向純旋轉(zhuǎn)性眼震， 見于一側(cè)迷路疾患的良性發(fā)作性位置性眩暈， 有潛伏期及疲勞現(xiàn)象。(2)垂直性變向型變位眼震: 垂頭位時(shí)出現(xiàn)下跳性眼震， 坐位則出現(xiàn)上跳性眼震， 見于脊髓小腦變性或小腦的廣泛病變。(3)僅在從坐位變?yōu)榇诡^時(shí)出現(xiàn)垂直性眼震， 或僅在從垂頭位變?yōu)樽粫r(shí)出現(xiàn)垂直性眼震， 均應(yīng)考慮腦干或小腦等后顱窩疾患。

　　4.5先天性眼震 (1)先天性眼震以水平性者多見， 呈大振幅、 高頻、多種多樣節(jié)拍的眼震， 如擺動(dòng)式的; 當(dāng)正面凝視時(shí)有方向的跳動(dòng)式的; 正面凝視接近擺動(dòng)式但側(cè)方凝視為跳動(dòng)式的， 有眼震減弱或消失的中間帶; 還有旋轉(zhuǎn)性的眼震。 眼震不隨注視方向的改變而變化。(2)周期交替性眼震: 正面凝視時(shí)的跳動(dòng)式眼震是完全自發(fā)性的， 而且規(guī)則的改變方向， 反復(fù)的逐漸加強(qiáng)或逐漸減弱。(3)隱性眼震: 掩蓋單眼由另一眼凝視時(shí)出現(xiàn)向凝視側(cè)方向的水平性跳動(dòng)性眼震[10 ]。一些嚴(yán)重的器官疾病或身體/心理疾病都會(huì)表現(xiàn)出頭暈/眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫或異常眼球運(yùn)動(dòng)，所以多學(xué)科專家的合作是必須的[1，11 ]。 多年來研究者們一直在探索通過眼球震顫及異常眼球運(yùn)動(dòng)這一特殊體征，在診斷上盡早的為病變的部位提出可能依據(jù)。在沒有眼震電圖儀及其它先進(jìn)儀器的條件下觀察病人的眼震，有些作者認(rèn)為戴Frenzel眼鏡觀察眼震比ENG記錄較為優(yōu)越，因?yàn)镋NG不能記錄出旋轉(zhuǎn)眼震，當(dāng)出現(xiàn)水平加旋轉(zhuǎn)混合性眼震時(shí)常誤認(rèn)為斜型眼震;再者眼震出現(xiàn)的時(shí)間有時(shí)是短暫的，病人就診時(shí)可及時(shí)立即戴Frenzel眼鏡進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)眼震的陽性率高。此 方法操作簡(jiǎn)便，不需復(fù)雜的設(shè)備，是神經(jīng)耳科學(xué)臨床診斷中重要的有定位意義的檢查方法之一。

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　　(內(nèi)蒙古科技大學(xué)科技中心，內(nèi)蒙古 包頭014010;北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一臨床醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科* )