一、我國(guó)社區(qū)高血壓防治的現(xiàn)狀

 

    1．高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)
   
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變革和人們生活方式的變化，我國(guó)人群高血壓患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。1991年15歲以上人群高血壓患病率為13.6%，2002年則為17.7%，10年間增加31%。2002年18歲以上人群高血壓患病率為18.8%，估計(jì)高血壓患者1.6億，目前估計(jì)已達(dá)2億人。每10個(gè)成人有2人是高血壓。由于高血壓控制不良，導(dǎo)致腦卒中和心臟病發(fā)病率和死亡率居高不下。心腦血管病死亡占總死亡原因的首位，約為36%。每年300萬(wàn)人死于心腦血管病，其中50%--60%的死亡與高血壓有關(guān)。
    2．人群高血壓知曉率，治療率和控制率較低
 
表1   中國(guó)與美國(guó)人群高血壓三率（%）
      

 

    據(jù)2002年高血壓以上三率資料推算，我國(guó)目前1.4億高血壓不知道自己患高血壓，1.5億高血壓不正規(guī)用藥治療，1.8億高血壓患者的血壓未控制。
    我國(guó)目前高血壓臨域最嚴(yán)重的問題是以上三率較低。因而，提高高血壓知曉率，治療率和控制率是擺在我們面前的首要任務(wù)，是社區(qū)高血壓防治的首要任務(wù)。
 
二、如何提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率
    1．采取全人群，高危人群和病人相結(jié)合的防治策略。
   
利用媒體及各種形式廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高群眾的健康意識(shí)和保健水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為每位居民建立健康檔案，測(cè)量血壓。堅(jiān)持35歲以上門診血壓測(cè)量制度。利用各種機(jī)會(huì)測(cè)量血壓，把高血壓及時(shí)檢測(cè)出來(lái)，并告訴病人患有高血壓。
    對(duì)正常高值血壓，超重/肥胖，過量飲酒，高鹽飲食等高危人群重點(diǎn)教育，以預(yù)防高血壓的發(fā)生。
    對(duì)高血壓患者，要積極進(jìn)行藥物和非藥物治療。控制高血壓，減少心腦血管病發(fā)生。
 
    2．將高血壓作為慢性病防治的切入點(diǎn)
    社區(qū)是控制高血壓的主站場(chǎng)。政府應(yīng)將高血壓治療作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本工作，納入社區(qū)慢性病工作考核的范圍。
   
高血壓是慢性病防治的切入點(diǎn)；這是因?yàn)楦哐獕菏亲畛Ｒ姷穆圆?，全?guó)2億人；高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素；國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)均證實(shí)，降低高血壓患者血壓水平，可減少40%～50%腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)和減少15%冠心病風(fēng)險(xiǎn)，減少50%心衰風(fēng)險(xiǎn)；高血壓的檢查和效果評(píng)估比較簡(jiǎn)單且易在社區(qū)操作。

    3. 社區(qū)高血壓規(guī)范化管理
    社區(qū)高血壓規(guī)范化管理內(nèi)容包括：血壓測(cè)量規(guī)范、高血壓檢出規(guī)范、評(píng)估規(guī)范，分層分級(jí)管理規(guī)范、非藥物療法規(guī)范、藥物治療規(guī)范，效果評(píng)估規(guī)范等。
   
高血壓患者檢出后應(yīng)進(jìn)行有關(guān)化驗(yàn)檢查，按總體心血管危險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危，中危，高危和很高危。低?；颊邔?shí)行一級(jí)管理，中危患者為二級(jí)管理，高危和很高?；颊邽槿?jí)管理。無(wú)論哪級(jí)管理，均應(yīng)立即建立健康檔案，改變不良生活方式。對(duì)血壓未控制的，加強(qiáng)隨訪或藥物治療。對(duì)血壓控制滿意且平穩(wěn)的患者，一、二、三級(jí)管理分別每隔3、2、1個(gè)月各隨訪1次。隨訪時(shí)測(cè)量血壓，詢問病情及不良反應(yīng)，制定治療計(jì)劃。
 
    4. 規(guī)范化藥物治療高血壓
   
社區(qū)高血壓藥物治療的規(guī)范化，是提高血壓控制率的關(guān)鍵。要認(rèn)識(shí)到高血壓是慢性病，大多數(shù)高血壓需要長(zhǎng)期藥物治療。2/3患者需要兩種或以上降壓藥血壓才能達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。降低血壓水平是預(yù)防心腦血管事件的根本，降低高血壓患者的血壓水平比選擇哪種藥物更重要。對(duì)新診斷的高危高血壓應(yīng)立即藥物治療，對(duì)低中危者應(yīng)觀察3—6個(gè)月。盡可能使用長(zhǎng)效降壓藥，長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓。廉價(jià)的中短效降壓藥也可以控制血壓，應(yīng)考慮到患者長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)承受能力。要定期監(jiān)測(cè)血壓，提倡家庭自測(cè)血壓。對(duì)老年高血壓患者初始降壓治療應(yīng)從小劑量開始，密切觀測(cè)血壓變化。
 
三、社區(qū)高血壓治療的若干問題
   
1．社區(qū)醫(yī)生高血壓防治的知識(shí)缺乏，技能低下。廣大患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生缺乏信任感，故不愿意在社區(qū)就診。目前最緊迫的任務(wù)是培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，更新知識(shí)，提高技能，使病人能信任社區(qū)醫(yī)生。使社區(qū)醫(yī)生真正成為高血壓防治的主力軍。
 
    2．社區(qū)高血壓管理不規(guī)范：
   
目前，不少社區(qū)高血壓管理不規(guī)范，表現(xiàn)為高血壓患者檢出后未完成有關(guān)化驗(yàn)檢查；未全面評(píng)估，未按總體心血管危險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，而是根據(jù)患者血壓水平實(shí)行一級(jí)管理，二級(jí)管理，三級(jí)管理。這種不按危險(xiǎn)分層進(jìn)行分級(jí)管理的危害很大。如血壓水平1級(jí)的分為一級(jí)管理，每3個(gè)月隨訪一次；但其伴有心腦血管病、糖尿病或其他多重危險(xiǎn)因素的高血壓實(shí)際是高?；蚝芨呶；颊?，應(yīng)每個(gè)月至少隨訪一次。治療不規(guī)范，如短效降壓藥每天僅用一次；不能長(zhǎng)期治療，血壓高時(shí)用藥，血壓控制后則停藥；對(duì)血壓未控制的，不加強(qiáng)隨訪或調(diào)整藥物治療；甚至將丹參片等當(dāng)做降壓藥使用。
 
    3．社區(qū)高血壓治療藥物的選擇
   
我國(guó)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）僅有價(jià)格較低的10-20種降壓藥品。本人在推廣衛(wèi)生部《全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目中，走訪全國(guó)20多個(gè)地區(qū)60多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，親眼看到的常用降壓藥如下：
    ①?gòu)?fù)方制劑：復(fù)降片，降壓0號(hào)，珍菊降壓片，復(fù)方羅布麻
    ②中短效降壓藥：硝苯地平，尼群地平，卡托普利，阿替洛爾
    ③噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺
    ④極少少部分有氨氯地平，硝苯地平緩釋片，非洛地平緩釋片，依那普利，氯沙坦等。
 
    社區(qū)高血壓治療首先要考慮把高血壓患者的血壓降下來(lái)，在選擇降壓藥時(shí)，要考慮到患者的病情及經(jīng)濟(jì)承受能力。建議如下：
    ①對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好的——可選擇證據(jù)較多的長(zhǎng)效降壓藥，如氨氯地平（絡(luò)活喜），替米沙坦，培哚普利，雷米普利，比索洛爾，新型復(fù)方制劑：海捷亞，安博諾，百普樂等。
    ②對(duì)經(jīng)濟(jì)條件中等的——可選擇國(guó)產(chǎn)氨氯地平（安內(nèi)貞），替米沙坦，非洛地平緩釋片，硝苯地平緩釋片，吲達(dá)帕胺，依那普利，苯那普利，美托洛爾等。
    ③對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的——可選低價(jià)位降壓藥，如尼群地平，硝苯地平，氫氯噻嗪，復(fù)方降壓片，卡托普利，復(fù)方羅布麻，阿替洛爾等。
 
四．高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的行動(dòng)
   
在衛(wèi)生部心血管病防治中心的組織下，在高血壓聯(lián)盟學(xué)術(shù)支持下，在各地有關(guān)政府部門主導(dǎo)下，在有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)的協(xié)調(diào)下，《全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目在全國(guó)各地蓬勃發(fā)展。在3個(gè)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，到2008年12月為止有意向參加的地區(qū)單位累計(jì)達(dá)到35家，遍及全國(guó)23省、市、自治區(qū)，其中已簽署協(xié)議的有16個(gè)省、市、自治區(qū)的20家單位，已有19家召開了項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)并進(jìn)行對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)。我們編寫了適合社區(qū)特點(diǎn)的項(xiàng)目培訓(xùn)教材《高血壓社區(qū)防治手冊(cè)》，既包括2005年《中國(guó)高血壓防治指南》的基本要點(diǎn)，又根據(jù)社區(qū)特點(diǎn)盡量簡(jiǎn)化通俗，做到簡(jiǎn)便易行。截至目前，項(xiàng)目累計(jì)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員22700余人次，涉及1800余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中衛(wèi)生部防治中心直接培訓(xùn)（一級(jí)培訓(xùn)）4500余人次。使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，就培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)4400余名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查以了解培訓(xùn)效果。調(diào)查結(jié)果顯示，通過培訓(xùn)，90%以上的醫(yī)務(wù)人員能夠掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物和藥物治療原則等基本知識(shí)，但危險(xiǎn)分層、藥物的合理應(yīng)用等方面的知識(shí)還需要進(jìn)一步提高。到2008年11月底，累計(jì)共有19家單位的1800余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）已開展項(xiàng)目工作，預(yù)期可管理患者32萬(wàn)。目前已入選接受規(guī)范化管理的患者已達(dá)145000余人，其中8萬(wàn)人參加了網(wǎng)上管理，管理滿1年的45000例患者的血壓控制率達(dá)71%。本項(xiàng)目階段結(jié)果表明，把高血壓作為慢性病防治的切入點(diǎn)是科學(xué)的決策。政府主導(dǎo)與考核、專家規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)、疾控中心或權(quán)威機(jī)構(gòu)組織協(xié)調(diào)、社區(qū)實(shí)施落實(shí)是高血壓管理工作成功的組織模式，也是成功的基本經(jīng)驗(yàn)。
 
五．呼吁與建議
   
全國(guó)2億高血壓患者，其中農(nóng)村1.4億，城市0.6億。高血壓防治是一項(xiàng)社會(huì)工程。全社會(huì)均應(yīng)參與。政府的主導(dǎo)作用是高血壓長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵。建議政府將高血壓管理作為社區(qū)衛(wèi)生工作的考核指標(biāo)，并投入合理的經(jīng)費(fèi)。估計(jì)目前人群高血壓治療率35%，推算7000萬(wàn)人在治療。經(jīng)常在城市大醫(yī)院就診的高血壓1000萬(wàn)人，其余6000萬(wàn)高血壓患者在農(nóng)村或城市社區(qū)就診。還有1.3億高血壓未治療。高血壓防治的任務(wù)是非常艱巨的。農(nóng)村和城市社區(qū)是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)。全國(guó)有名的高血壓和心內(nèi)科專家均集中在大城市大醫(yī)院。90%的專家僅僅為5%的高血壓患者服務(wù)。這是我國(guó)人群高血壓治療率和控制率低的原因之一。為逐步提高高血壓的三率，控制高血壓預(yù)防心腦血管病，呼吁各地專家利用各種形式和機(jī)會(huì)，積極參與社區(qū)和農(nóng)村高血壓的防治工作，如培訓(xùn)基層醫(yī)生，參加義診咨詢，參與當(dāng)?shù)卣鐓^(qū)高血壓工作的考核，定期走訪社區(qū)或農(nóng)村，積極參加高血壓日活動(dòng)等。學(xué)術(shù)團(tuán)體和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任幫助社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展繼續(xù)教育。有社會(huì)責(zé)任的企業(yè)應(yīng)積極支持高血壓的防治研究工作。只有全社會(huì)齊心合力，共同奮斗，才有可能在控制高血壓方面取得明顯進(jìn)步。 (王文)