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中風(fēng)偏枯治法芻議 古稱風(fēng)、癆、臌、膈為四大難癥，而中風(fēng)居其首焉。可見中風(fēng)一病自古以來即難治療，歷代醫(yī)家無不究心于斯癥。唐宋以前，每以“內(nèi) 虛邪中”立論，多主外風(fēng)學(xué) 說，及至金元，則內(nèi)風(fēng)之論出而醫(yī)家多宗之。其問劉河問主“心火暴盛，”李東垣倡“正氣自虛”，朱丹溪持“濕痰生熱”。而明•張景岳又作“非風(fēng)”之說，以內(nèi) 虛積損立論，而明•李中梓，則將卒中分為閉、脫二證。時(shí)至清代，溫病大家葉天士經(jīng)過深入之理論研究及長(zhǎng)期臨床觀察，闡明中風(fēng)之病因病機(jī)為“精血耗損，水不 涵木”而致“肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”并創(chuàng)用“滋液熄風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽”治法，開養(yǎng)陰柔肝、清熱熄風(fēng)以治本病之先河。 中風(fēng)患者經(jīng)治療后病勢(shì)漸衰，正氣稍復(fù)，危象已解而后遺肢體不遂，舌強(qiáng)語蹇，筋脈拘急或弛縱不收等癥者，看似漸趨向愈，實(shí)則漸成頑疾。當(dāng)此之時(shí)，務(wù)宜不失時(shí) 機(jī)，速投對(duì)證恰當(dāng)之藥，則多能緩緩康復(fù)，若仍失治、誤治，則難免抱疾終生，病愈無日矣。是故醫(yī)家于斯時(shí)之決策，對(duì)患者之預(yù)后，至關(guān)重要，治療之或成或敗全 系于斯。 中風(fēng)偏癱之治療法則，歷代名賢各有獨(dú)到之見解心得，且經(jīng)千百年之實(shí)踐總結(jié)，已積累許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。其中余深契于胡念庵與葉天士?jī)晌晃糍t 之說。胡念庵在《醫(yī)家 心法》評(píng)語中曰：“其大要和其陰陽，調(diào)其氣血，或有兼證，隨所現(xiàn)而治之，或溫，或清，或補(bǔ)，或散，以無失其宜為貴。”而清代溫病大家葉天士則以“益氣血、 清痰火、通經(jīng)絡(luò)”為大法。胡葉二賢之論，認(rèn)識(shí)相近，議論平允，可為治療斯癥之準(zhǔn)繩。 世傳高效驗(yàn)方，以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯及《醫(yī)林改錯(cuò)》之補(bǔ)陽還五湯最為著名。前者用治陰虛陽亢，氣逆火升之證，于此姑置不論。 清代王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，專主氣虛血瘀立說，立補(bǔ)陽還五湯以治偏枯。此方一出后世醫(yī)家靡不樂從。殊不知偏癱一癥之病因病機(jī)常常錯(cuò)綜復(fù)雜，固不可用一方統(tǒng) 治偏癱之病。仍宜辨證求因，審因論治。再就補(bǔ)陽還五湯本身而論，方中黃芪用量特重，黃芪有補(bǔ)氣升陽之功。而內(nèi)虛暗風(fēng)之人，多由肝陽肝火為其主因，又常兼肝 腎虧損，或有痰熱內(nèi)戀。若營(yíng)衛(wèi)空疏者，易兼外風(fēng)襲人。雖中風(fēng)以后，多數(shù)患者陽升火逆之勢(shì)漸減，但一經(jīng)引動(dòng)則死灰易于復(fù)燃。所慮黃芪大劑服用，其溫燥之性易 傷肝腎之陰。其補(bǔ)氣而兼升陽之能，易助肝陽亢逆之勢(shì)，或致木火升騰。其氣盛而不疏易使痰熱阻滯。故補(bǔ)陽還五湯并不適用所有中風(fēng)后遺癥病人。此方之適應(yīng)證候 惟以氣虛為主而稍兼血絡(luò)瘀阻者。若氣虛而兼痰熱，宜佐消痰清熱；氣虛而火盛，宜參降火泄熱；惟氣虛而兼肝腎虧損者，不可早投滋膩血藥，蓋卒仆大勢(shì)雖衰，而 五臟六腑，經(jīng)絡(luò)隧道，陰陽氣血及四肢百骸之功能，尚在復(fù)蘇之初，其力甚微，而于氣虛之人尤然。若滋膩浪投，則扼其生生之氣，難免不致夭傷也。必待元?dú)鉂u 充，中土消導(dǎo)運(yùn)化之力已能勝任，始可漸漸加入。若其證不以氣虛為主，而是肝腎虧損，或肝陽上亢，或痰熱內(nèi)戀等證型者，則不在此例。余于臨證問，細(xì)察病者之 脈證，氣虛者委實(shí)不少，而血虛，陰虛，確有所遜，是以知王清任之偏重補(bǔ)氣立論，自有臨床依據(jù)。然氣虛之中偏于中氣虛而兼痰滯熱郁者居多，故明代孫文垣于其 醫(yī)案中屢用六君子湯或四君子湯加減化裁，而競(jìng)?cè)Α；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，余自制偏枯健全湯，以治中風(fēng)偏癱中氣虛而兼痰熱、風(fēng)邪阻絡(luò)者，方中重用黨參以建中氣而健 脾胃，脾胃健運(yùn)則痰濁易化。茯苓、橘紅、膽星、竹瀝以化痰通絡(luò)。遠(yuǎn)志、菖蒲開心氣之凝而出音聲。秦艽、防風(fēng)祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)而達(dá)四肢。鉤藤專清厥陰風(fēng)木，潛其陽 氣。紅花獨(dú)理血液之滯，助熄風(fēng)邪。甘草調(diào)和諸藥。方中諸藥均有職司，惟有石斛一味，似屬多余。尤在涇曰：“類中風(fēng)者，風(fēng)自內(nèi)生，肝臟之厥氣也。肝之生氣暴 而病速，肝氣既厥，諸氣從之。諸液又從之。諸氣化火，諸液化痰，輻湊上焦，流澀經(jīng)絡(luò)，如風(fēng)雨之驟至，如潮汐之驟涌不可當(dāng)也。”尤氏明確指出此證生于肝氣暴 厥，氣升火逆，聚液成痰，阻滯經(jīng)絡(luò)隧道之間。液既凝而為痰，其液必傷，臟腑經(jīng)絡(luò)自然燥澀。津液能滲灌諸竅及關(guān)節(jié)，具滑利濡潤(rùn)之功，氣血乏津液之潤(rùn)滑，必礙 于運(yùn)行。若津液不充，欲其肢體之速愈實(shí)為不能。又津液參與人體精液及血液之化生，精血枯涸，欲其豐腴肌體并使運(yùn)動(dòng)自如者，亦不可思議!是以方中必加養(yǎng)陰生 津之品。然患者元?dú)馑ヮj，脾胃不健，而投以滋膩，易致藥傷。惟石斛凜清虛純潔之質(zhì)，無有此弊。且胃為津液之海，胃津足則五臟六腑皆得其灌溉流益。又腎為水 臟而主精，腎精充則生生之機(jī)運(yùn)行不息。石斛入胃生津，入腎滋液，無有過其右者，故獨(dú)選石斛入于方中。 至于秦艽、防風(fēng)兩味祛風(fēng)之品似屬不輕，真中風(fēng)為外風(fēng)乘虛襲入機(jī)體，固當(dāng)祛風(fēng)之法。而類中風(fēng)為風(fēng)自內(nèi)生，多為肝腎陰虧，厥陽化風(fēng)，治當(dāng)涵育滋填，潛鎮(zhèn)攝納， 何得亦用風(fēng)藥?徐靈胎曰：“凡古圣定病之名，必指其實(shí)。名曰中風(fēng)則其為病屬風(fēng)可知。既為風(fēng)病，則主病之方必以治風(fēng)為本，故仲景候氏黑散、風(fēng)引湯、防己地黃 湯及唐人大小續(xù)命湯，皆多風(fēng)藥而因證增減。蓋以風(fēng)人經(jīng)絡(luò)，則內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相煽，以致痰火一時(shí)壅塞，惟宜先驅(qū)其風(fēng)，續(xù)清痰火。而后調(diào)其氣血，則經(jīng)脈可以漸 通。”徐氏之法為分段治療，層次分明可師可法。而余則將祛風(fēng)、消痰、清熱、益氣之品雜于一方，以求簡(jiǎn)易。附：偏枯健全湯方黨參9～24g茯苓9g橘紅6g 膽南星4～9g炙遠(yuǎn)志6～9g石菖蒲3～6g鉤藤15～30g秦艽9～ 15g石斛9～15g防風(fēng)6～9g紅花3～4.5g炙草 1.5～3g鮮竹瀝l～2支(沖服)記憶口訣：偏枯健全湯，苓橘南星黨，菖遠(yuǎn)鉤艽斛，瀝草紅花防。 此方使用時(shí)，視患者之病狀，隨證加減之可也。 下附驗(yàn)案兩則以就正于讀者諸君。 例一金某，男，退休工人。夙有高血壓病，于1971年11月突然中風(fēng)，送至某區(qū)中心醫(yī)院搶救，繼發(fā)嘔血，屢經(jīng)救 治，始脫危險(xiǎn)。歷四閱月，方得出院。后邀余 診治，診見半身不遂，上下肢痙攣強(qiáng)直，稍稍活動(dòng)關(guān)節(jié)，則劇痛不可忍，言語蹇澀不清，自覺頭腦脹熱。脈澀滯，舌淡紅，苔則厚膩。顯然類中風(fēng)后遺癥。中風(fēng)之治 法已如上述，丹溪主乎痰，河間主乎熱，東垣主虛，而王清任則主氣虛血瘀。就金某脈癥而論，良由肝陽素亢，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，痰濕中阻，絡(luò)道痹窒，致左右兩半身之氣 血運(yùn)行違其常度而然。當(dāng)先行化痰祛風(fēng)，用膽星、半夏、貝母、茯苓、竹瀝、橘紅、秦艽、防風(fēng)、地龍、烏梢蛇等出入為方，送服大活絡(luò)丸。服至1972年春，漸 漸言語清朗，患側(cè)手腳亦稍能活動(dòng)，可由家人扶掖之而躑躅于室內(nèi)，至初夏，則可策杖緩行，慢步于街頭巷尾矣雖左手痙攣之狀未易全除，而精神飲食均覺健旺。 例二 上海某手表廠干部王某，宿有高血壓病史，1984年年屆半百，春間于無錫出差突患腦溢血，經(jīng)無錫市第一人民醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)，后遺言語蹇澀及半身不遂。返滬后 邀余診視。患者身材不高而形軀敦實(shí)，見證右側(cè)手足不能運(yùn)動(dòng)，有輕微抽掣疼痛，關(guān)節(jié)弛緩而不強(qiáng)直，足部?jī)?nèi)翻。面紅色赤，言語不甚清晰，二便自調(diào)，胃納正常。 脈小滑，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。據(jù)上述脈證分析，此證屬肝陽挾痰上亢，乘春令木氣生發(fā)之勢(shì)，陽升過極而致卒中。經(jīng)治后雖血止神清，危象已除，然元?dú)獍祿p，經(jīng) 絡(luò)空疏，痰瘀乘機(jī)流入，膠滯不解，致使隧道瘀塞，氣血難以運(yùn)行，遂成偏枯之象。治擬益氣、化痰、通絡(luò)法。內(nèi)服方以“偏枯健全湯”為主方： 黨參24g茯苓9g橘紅6g膽星9g炙遠(yuǎn)志9g石菖 蒲9g鉤藤30g(后入)秦艽15g石斛15g紅花3g 鮮竹瀝1支(沖入)炙草3g 上藥每日服一帖，每隔七日復(fù)診一次，以察脈證之變化，病情之進(jìn)退而調(diào)整用藥，同時(shí)給予針刺。取穴以通調(diào)血脈、活利關(guān)節(jié)、平衡陰陽氣血為主旨。上肢所用主 穴：肩髑、曲池、合谷、陽池。 下肢所用主穴：環(huán)跳、居髂、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、懸鐘、丘墟、解溪。 另取廉泉，一穴二針。進(jìn)針1.5～2寸深，以利其言語。 針?biāo)幉⑦M(jìn)。兩周后可在室內(nèi)緩行，言語較清，兩月后已可自理生活，上街散步；四個(gè)月后上班復(fù)工，直至退休。至今十有余年矣，一向健康安適。 關(guān)于此病調(diào)理之法，老中醫(yī)夏宇仁先生，生前為余之忘年交也。曾對(duì)余曰：其友周某之母，年五十余，中風(fēng)半身不遂，治之病雖愈，而患肢酸麻乏力，恒不從心。每 至秋冬之交，周親去鄉(xiāng)間采掘全棵枸杞數(shù)十株，洗凈陰干，連根莖葉花子，一起碾末蜜丸，每日以開水送服數(shù)克，如此終年不斷，服年余后，肢麻乏力、關(guān)節(jié)酸軟之 象均失。服三、四年精神倍壯，服之十余年，已在古稀之外，卻如五、六十歲之人，可謂得其功效矣。 口眼?斜仗“圣愈” 口眼?斜之癥，屬風(fēng)邪中絡(luò)范疇。昔賢不乏精辟論述，如石頑曰：“風(fēng)淫則血液衰耗，無以榮筋，故筋脈拘急，口目為僻。”石頑又曰：“《靈樞》云：‘足陽明之 筋病，頰筋有寒則急，引頰移口。有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻。’按左寒右熱，則左急而右緩。右寒左熱，則右急而左緩。蓋左中寒則逼熱于右，右中寒則逼熱 于左，陽氣不得宣行故也。又《金匱》云：‘極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)，則知經(jīng)受寒而急，則絡(luò)必?zé)岫?。即《素問》大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)之謂也。”、“至于用藥，宜 潤(rùn)燥則風(fēng)自息，古法用大秦艽湯，今改用十全大補(bǔ)尤妥。” 石頑論?僻之病因病機(jī)，引經(jīng)據(jù)典，頗具至理。左右寒熱，及寒傷經(jīng)、熱傷絡(luò)，經(jīng)受寒而急則絡(luò)必?zé)岫彽戎T說，發(fā)遑古義，融會(huì)新知。用十全大補(bǔ)湯潤(rùn)燥熄風(fēng)，亦 別具慧眼，遠(yuǎn)勝一味祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之法。蓋此病雖可由寒熱等邪引發(fā)，而其致病之因，多由氣血虧損，經(jīng)絡(luò)空疏，肝風(fēng)痰濁乘虛襲人絡(luò)中。故純用祛風(fēng)辛燥固 非，一味溫補(bǔ)亦未為善法。當(dāng)以調(diào)養(yǎng)氣血之中，結(jié)合化痰通絡(luò)、清肝熄風(fēng)，始為完備。余凡遇此癥，每以圣愈湯加味而獲效，故制為“圣愈正容湯”方。凡服此方 者，愈期多在三至四周之間，愈后絕無后遺癥狀。 干部易某，于1973年秋間，偶覺左頰牽掣，自恃素體強(qiáng)健.未予介意。一周后，口眼歪向右邊。始求治焉。其聞某理發(fā)師有祖?zhèn)鞅≠N法，功效甚著，遂往求治。 該師將藥粉約如黃豆大許，敷左耳前聽宮穴空處，以橡皮膏蓋貼之。三日一換，前一、二次確見顯效，繼則疲沓矣。復(fù)求治于余及夏宇仁先生，余與先生共商之。察 其面色青黃不澤。脈來弦細(xì)，兩尺無力。知為肝腎不足，氣血內(nèi)虧，血虛風(fēng)動(dòng)，痰涎乘而凝聚，遂致經(jīng)絡(luò)受阻而成斯癥。治擬圣愈湯加減，參入化痰、平肝、祛風(fēng)通 絡(luò)之品。方為： 黨參12g黃芪12g熟地12g白芍9g當(dāng)歸9g鮮竹 瀝30g(沖)鉤藤12g(后下)橘紅4.5g黑芝麻15g 僵蠶4.5g 上方加減服約二十劑，膏藥仍貼之，歷時(shí)一月而平復(fù)如初。更以前方十倍其量，蜜水泛丸，每日服二次，每次10g，以資鞏固。愈后至今病未復(fù)發(fā)。 與易某同時(shí)發(fā)病者，有某百貨店之營(yíng)業(yè)員，新婚翌晨即口眼?斜，隨易某同往薄貼，信彼不可服藥針灸之言，堅(jiān)持不服藥、不針灸之戒，雖屢勸之而不肯聽，遂成痼 疾，至今不復(fù)能愈，惜哉!薄貼一法，用治實(shí)證確有良效，凡貼而不愈或有效而不徹底者，即應(yīng)針?biāo)幉⑦M(jìn)，慎毋諱疾忌醫(yī)而自遺禍殃也。 附：圣愈正容 湯方 生黃芪24g黨參15g熟地12g當(dāng)歸9g炒白芍9g 川芎3g 防風(fēng)9g秦艽9g鮮竹瀝1支(沖) 鉤藤 15g(后入)紅花1.5g甘草1.5g 記憶口訣：正容湯從圣愈裁，艽防花草鉤瀝栽。 此方益氣養(yǎng)血，疏風(fēng)化痰。若因肝陽上亢者則宜平肝潛陽，熄風(fēng)鎮(zhèn)靜。如緣其他原因致病者，仍須對(duì)證施治。即使確為本方證候，亦須據(jù)其脈證，隨證加減。岳武穆 論兵法曰“運(yùn)用之妙，存乎一心。”醫(yī)家兵家，其理一焉。 歷節(jié)風(fēng)痛誤藥辨治 岳父業(yè)于金融。七十年代初年方半百，奉命支援外地建設(shè)。由于環(huán)境簡(jiǎn)陋，寒濕易侵，漸覺關(guān)節(jié)疼痛，游走不定。當(dāng)?shù)厮?，盡祛風(fēng)辛燥之劑。病益篤，來滬調(diào)治， 始得好轉(zhuǎn)，又急于因公返回。余特書“簡(jiǎn)述”一文，以供當(dāng)?shù)蒯t(yī)家參考，惜全未采用，及至四肢關(guān)節(jié)腫脹強(qiáng)直，行動(dòng)惟艱，始退休回滬，雖勉力調(diào)治，終覺良機(jī)已 失，心長(zhǎng)而力短矣。今將當(dāng)日原文錄下，以志其事。 岳父年逾花甲，形體瘦瘠，早歲辛苦勞碌，調(diào)養(yǎng)失宜。是以贏弱之質(zhì)，時(shí)患肢節(jié)疼痛，勞傷內(nèi)損固 有之，風(fēng)寒外入亦有之，因病小而忽諸。久而不治，厥疾乃甚。浸 至二年前春夏之交，一身肢節(jié)盡疼，痛如虎咬，手指關(guān)節(jié)既腫且大。飲食起居，艱于自理，是為歷節(jié)風(fēng)痛也，西醫(yī)斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。久經(jīng)中西醫(yī)迭治，湯丸并 進(jìn)，而又舉凡針灸、導(dǎo)引、按摩、運(yùn)動(dòng)之法，靡不施行，終鮮效機(jī)。及至盛夏，病不少減，行動(dòng)困憊，肌肉盡削。暑本濕熱之氣，常人受之，猶汗流不輟，而岳父滴 汗不淌，渾身不適，難可名狀。因思風(fēng)邪閉于腠理，不開鬼門，病何以祛?遂投《金匱》烏頭湯(烏頭、麻黃、芍藥、甘草、黃芪、白蜜)，汗仍不露。方中加入桂 枝，助麻黃以迫汗，各用3g亦不知，漸次遞加至麻黃12g、桂枝9g，始得通身津潤(rùn)，病勢(shì)由是而頓挫。卻見肌膚亢熱，夜劇晝輕，脈弦而細(xì)，乃是陰傷血燥之 征。頻進(jìn)養(yǎng)血祛風(fēng)，虛熱除而痹痛不瘥，節(jié)腫不消。旋因公返回外地，在彼所服近百劑，率皆獨(dú)活防風(fēng)靈仙秦艽之屬，一派祛風(fēng)辛燥之品。雖稍益參術(shù)，總是杯水車 薪。嗣即膺胸大痛，俯仰維艱。石頑云：“上虛而痛者，心脾傷也。”得無為此說法乎?彼醫(yī)以葡萄糖靜脈滴注，持續(xù)旬余始趨安可。繼而仍服益氣祛風(fēng)之劑，痹痛 稍減，但心悸怔忡、足跟疼痛不可著地之病生。贏瘦少氣，納谷不馨。越數(shù)月回滬，視脈弦大挺勁，察舌胖大淡嫩，苔薄膩而略干。竊思病逾年半有奇，今已傷及先 天，縱觀癥情脈舌，顯然肝腎虧損，此張景岳論之詳矣。更參孫一奎《生生子醫(yī)案》治法，擬方子服： 黨參12g熟地12g枸杞子30g炙龜板12g鹿角膠 9g五加皮6g蒼耳子6g黃柏4.5g生苡仁12g 淮牛膝12g杜紅花3g 以地杞龜鹿滋腎而扶本。黨參益氣而助之；加皮蒼膝強(qiáng)筋骨而祛風(fēng)；黃柏苡仁清消肢節(jié)之腫；紅花一味通利血脈之痹。以此加減，藥未兼旬，而病愈強(qiáng)半。復(fù)因公務(wù) 緊要，返回辦事，徒步跋涉數(shù)十里，足踵居然不痛。事竟返滬，照服前方，至今盡三十余劑，痹痛又減，除十指小關(guān)節(jié)晨起略有腫脹外，余處皆舒。胃納也開，心悸 亦寧。舌象雖未復(fù)常，而六脈逐現(xiàn)柔和。此先天之真元漸充，后天之胃氣來復(fù)，是佳兆也明矣。倘能不違前方之意，不離前方之法，隨癥情而略加增損，則沉疴除去 之日，可克期而待也。 按：岳父之病，以彼醫(yī)固執(zhí)己見，用藥始終不離羌獨(dú)靈仙，而“沉疴除去之日”終未來到。服藥愈多，病勢(shì)愈甚。患難癥而遇不學(xué)無術(shù)卻又剛愎自用之輩，不亦悲 夫!羅謙甫《衛(wèi)生寶鑒》有句云：“活人之道將與相，一旦在己權(quán)非輕。”古人又云：“不為良相，寧為良醫(yī)。”是以醫(yī)雖小道，而重任獨(dú)肩，尤其患者危急之際， 醫(yī)操生殺之權(quán)，故臨證之時(shí)切切不可師心自用也。余不敏，時(shí)時(shí)識(shí)此以為鑒戒，不敢放任自流。 |
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