1. 心房顫動(dòng)  心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是選用同步直流電復(fù)律最常見(jiàn)的一種心律失常，電復(fù)律成功率為65%~80%。

(1)適應(yīng)證：①有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重，但藥物治療未能奏效時(shí)需盡快復(fù)律；②無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)須緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。

1)房顫時(shí)心室率快(超過(guò)120bpm)用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無(wú)效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。

2)預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者。

3)慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能I~II級(jí)(NYHA)，心胸比例小于0.55，左心房?jī)?nèi)徑不大于45mm者。

4)去除基本病因(甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)后房顫仍持續(xù)者。

5)二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4~6周后仍有房顫者。主張術(shù)后4~6周電復(fù)律是基于兩點(diǎn)，①有90%的患者術(shù)后4~6周可自行恢復(fù)竇律；②4周內(nèi)常因手術(shù)創(chuàng)傷未完全恢復(fù)而不易電擊成功。

(2)禁忌證：電復(fù)律治療房顫可能引發(fā)不良后果，或復(fù)律后難以維持竇性心律者，不宜選用電復(fù)律治療。

1)洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時(shí)，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫。

2)伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。

3)有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房?jī)?nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌證，可抗凝治療3周再行電復(fù)律。

4)慢性房顫病程超過(guò)5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例大于0.55，左心房?jī)?nèi)徑大于50mm者。

5)孤立性房顫，是指發(fā)生于較為年輕(小于60歲)且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，但仍難以維持竇性心律。

6)估計(jì)電復(fù)律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關(guān)抗心律失常藥物者。

7)風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動(dòng)伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房顫者。

2. 心房撲動(dòng)  房撲被認(rèn)為是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證。

1：1比例下傳伴心室率加快，可用低能量(5~10J)電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率治療。

(2)禁忌證：房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，不宜行電復(fù)律治療。

3. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)

(1)適應(yīng)證：①非電復(fù)律方法處理無(wú)效，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)受到影響時(shí)，采用電復(fù)律治療，其成功率約90%，所需能量較小(25~30J)；②預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可行電復(fù)律。

(2)禁忌證：①洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復(fù)律；②室上速發(fā)作頻繁，藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。

4. 室性心動(dòng)過(guò)速(室速)  室速電復(fù)律成功率達(dá)98%~100%，治療室速應(yīng)遵循以下原則。

(1)適應(yīng)證：①室速不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)用藥物治療，如果藥物不能很快終止室速或血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響時(shí)，采用同步電復(fù)律；②發(fā)生室速后病情危急，如伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，應(yīng)首選電復(fù)律治療，不可因選用藥物處理而延誤搶救；③室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區(qū)分，呈現(xiàn)心室撲動(dòng)型室速時(shí)，放電難以同步，可采用低能量(100J)非同步電除顫。

(2)禁忌證：洋地黃中毒的室速不宜行電復(fù)律治療。

5. 心室顫動(dòng)與撲動(dòng)  此兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對(duì)適應(yīng)癥。電除顫強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊的時(shí)間至關(guān)重要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期(1min內(nèi))通常為粗顫，除顫成功率極高，幾達(dá)100%；若超過(guò)2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素0.5~1mg后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停頓超過(guò)4min，電除顫的成功率極低。為了不延誤搶救時(shí)機(jī)，目前主張心臟驟停時(shí)，即使無(wú)法確認(rèn)是否系室顫所致，均應(yīng)迅速“盲目除顫”。

二、操作規(guī)程

(一)體外電復(fù)律

1. 常規(guī)手控復(fù)律器

(1)病人復(fù)律前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)：

2)經(jīng)食管心臟超聲：擇期復(fù)律且經(jīng)食管心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，則進(jìn)行嚴(yán)格抗凝治療后再行復(fù)律。

3)抗凝藥物的應(yīng)用：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約為1%~5%，栓塞常發(fā)生于復(fù)律后的頭10天內(nèi)。一般認(rèn)為房顫持續(xù)48h即有血栓形成，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)甚至在更短的時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到血栓的形成。房顫病程不清楚或超過(guò)48h者，轉(zhuǎn)復(fù)前充分口服華法林3周，復(fù)律后繼續(xù)4周。TEE檢查無(wú)血栓跡象者可以直接復(fù)律，復(fù)律前給一次靜脈肝素，TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法林。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，之前也需給肝素一次，轉(zhuǎn)復(fù)后都需繼續(xù)抗凝4周。

4)抗心律失常藥物的應(yīng)用：電復(fù)律前使用抗心律失常藥能提高復(fù)律成功率，減少所需電能，防止早期復(fù)發(fā)，并能了解患者對(duì)藥物的耐受性，以利復(fù)律后維持藥物的選擇。持續(xù)性房顫電復(fù)律前的有效藥物有胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、普羅帕酮+維拉帕米、奎尼丁、索他洛爾等，具體藥物的選擇依有無(wú)基礎(chǔ)心臟病及心臟病的類(lèi)型而不同，不論是房顫復(fù)律前的預(yù)防用藥，還是房顫藥物復(fù)律，以及復(fù)律后竇律的維持，胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定，其毒懷作用相對(duì)較小，尤其適用于房顫合并充血性心力衰竭、冠心病、高血壓心臟病左室肥厚的患者。

5)糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，有時(shí)可導(dǎo)致電復(fù)律失敗，甚至引起更嚴(yán)重的心律失常。

6)電能量及同步選擇

2000年美國(guó)AHA/ACC制定的電擊復(fù)律操作指南推薦初始電擊參考能量為：房顫100~200J；房撲和陣發(fā)性室上速所需能量較低，為50~100J；室速則分別對(duì)待，對(duì)形態(tài)及頻率規(guī)則的單型室速采用100J；而對(duì)形態(tài)及頻率均不規(guī)則的多型室速應(yīng)與室顫同等對(duì)待，即200J的能量：室顫和室撲200J。若初始能量不能轉(zhuǎn)復(fù)，可適當(dāng)加大能量或用相同能量再次電擊，仍不能轉(zhuǎn)復(fù)者可第3次電擊。一般每日不宜超過(guò)3次，但反復(fù)發(fā)作的室顫、室撲例外。

電擊能量的選擇除了受心律失常類(lèi)型的影響外，還必須考慮以下因素，如病種、病人心肌的條件、心臟大小、心功能、病程、體重以及重復(fù)電擊與否等等。為了減少經(jīng)胸阻抗，應(yīng)采取下列措施，選擇直徑為8~12cm的電極板，電極板與皮膚之間涂導(dǎo)電糊或墊濕鹽水紗布，兩電極板之間的距離不能太大但也不能短于10cm，以免導(dǎo)電物質(zhì)滲漏引起短路，胸部多毛者應(yīng)備皮。

板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個(gè)放在胸骨左緣第3~4肋間，此種部位通過(guò)心臟的電流較多，電能量需要減少約1/2，成功率高于前者(87%比76%)，并發(fā)癥亦可減少，這種電極板放置方法是公認(rèn)的擇期復(fù)律患者的最佳方式。

8)麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主張電復(fù)律麻醉前常規(guī)吸入100%純氧5~15min，不必用所謂的“麻醉”，只適當(dāng)鎮(zhèn)靜便可達(dá)到使患者安靜、減少電復(fù)律帶來(lái)不適感的目的。提倡靜脈緩慢注射安定10~20mg，若患者仍清醒，可追加10mg，個(gè)別患者用至40mg，同時(shí)囑其報(bào)數(shù)直至其進(jìn)入朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可電擊。麻醉切忌過(guò)深，以免引起呼吸抑制。

9) 其他注意事項(xiàng)：電復(fù)律室應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備，如氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀和心臟臨時(shí)起搏器等?；颊邞?yīng)去除假牙，術(shù)前禁食8h，以免發(fā)生嘔吐物誤吸入呼吸道而引起窒息。最后注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護(hù)人員受到電擊。

(3)操作步驟：

1)患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測(cè)血壓，做心電圖以留作對(duì)照。

2)吸氧5~15min，開(kāi)通靜脈輸液通道，并使復(fù)蘇搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。

3)連接好電復(fù)律器，再次檢查其同步性能是否完好，并充電到所需能量水平。

4)靜脈緩慢注射安定10~20mg，囑患者報(bào)數(shù)直至其睫毛反射消失。

5)放置電極板。擇期復(fù)律以前后位為宜，電極板應(yīng)均勻涂以導(dǎo)電糊或墊4~6層濕鹽水紗布。前側(cè)位時(shí)，兩電極板之間至少相距10cm，操作者應(yīng)將電極板緊貼皮膚，每只電極板施以12kg的壓力。

6)選擇同步或非同步。同步復(fù)律時(shí)強(qiáng)調(diào)與R波同步，并且放電時(shí)同步的R與其前R波間期至少應(yīng)>300ms，以便脈沖波落入前R波的T波上。這種功能在有些體外復(fù)律器上已具備。

7)按下按鈕進(jìn)行電擊。

8)立即聽(tīng)診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊。

9) 如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)血壓，聽(tīng)心率，記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無(wú)ST段抬高及T波變化。連續(xù)監(jiān)護(hù)8h，觀察患者的生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。

(4)并發(fā)癥及其處理：電復(fù)律/除顫并發(fā)癥的發(fā)生率約為14.5%，主要與基礎(chǔ)心臟疾患和電擊所用能量大小有關(guān)。除心室顫動(dòng)強(qiáng)調(diào)一次除顫成功而首次電擊能量較大以外，電復(fù)律宜盡量利用低水平的有效能量。

1) 誘發(fā)各種心律失常：①期前收縮：期前收縮(早搏)發(fā)生率最高，認(rèn)為與疾病本身和電刺激有關(guān)。②室性心動(dòng)過(guò)速或室顫：室速或室顫的發(fā)生可因同步裝置不良、放電能量不足、心肌本身病變、洋地黃過(guò)量、低鉀、酸中毒等因素引起，應(yīng)予以靜脈注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5%碳酸氫鈉，立即再行電復(fù)律/除顫。③緩慢型心律失常：最常見(jiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯，這與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身已存在的潛在竇房結(jié)功能不良、房室阻滯等有關(guān)，多在短時(shí)間內(nèi)消失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射阿托品0.5~1mg或靜脈滴注異丙腎上腺素，每分鐘1~2μg，必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏。

2) 栓塞：慢性房顫電復(fù)律成功后心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房?jī)?nèi)的附壁血栓脫落，引起動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率約為1%~5%。

3) 低血壓：低血壓的發(fā)生率約為1%~3%，尤其多見(jiàn)于高能量電擊后，大部分持續(xù)短暫，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可自動(dòng)恢復(fù)，如果血壓持續(xù)降低，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時(shí)，可靜脈滴注升壓藥物多巴胺。

4) 急性肺水腫：急性肺水腫常在電擊后1~3h內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為0.3%~3%。以左心房及左心室功能不良的解釋較為合理。個(gè)別患者則可能與肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理。

5) 心肌損傷：心肌損多因使用過(guò)大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致，發(fā)生率約為3%，表現(xiàn)為心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白及心肌酶(CK-MB、LDH等)輕度升高，歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處理。有文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)胞內(nèi)鈣超載是電擊后心肌細(xì)胞損傷的關(guān)鍵特征，認(rèn)為電擊前使用鈣拮抗劑維拉帕米能減輕或限制這種損傷。

6)皮膚灼傷：皮膚灼傷系電極板按壓不緊或?qū)щ姾康锰倩虿痪鶆蛩拢才c多次重復(fù)高能量電擊有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅斑或輕度腫脹，無(wú)需特殊處理即可自行恢復(fù)。

2. 自動(dòng)體外除顫器(automatic external defibrillator, AED)

(1)工作原理：AED的基本工作原理采用調(diào)制區(qū)方程(MDF)鑒別室性與室上性心律失常，具有自動(dòng)識(shí)別、分析心電節(jié)律、自動(dòng)充放電及自檢功能。它使用兩個(gè)一次性除顫電報(bào)墊，連接4個(gè)監(jiān)護(hù)電極，同時(shí)實(shí)時(shí)顯示3個(gè)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。一次心動(dòng)過(guò)速中可發(fā)放8次電擊，每次放電能量與延遲時(shí)間均可程序設(shè)定，除顫電流強(qiáng)度在5~360J之間，電擊間隔時(shí)間可程控在10~600秒之間。

(2)適應(yīng)證

1)室性心動(dòng)過(guò)速：識(shí)別準(zhǔn)確率在95%以上，累積成功率為100%。

以上。

3)AED目前僅適用于大于8歲的兒童(體重>25kg)。

(二)體內(nèi)電復(fù)律

1. 胸內(nèi)電復(fù)律/除顫

胸內(nèi)電復(fù)律/除顫僅用于心臟直視手術(shù)中與心臟直視手術(shù)體外循環(huán)終止后，體溫已達(dá)33℃時(shí)心臟仍未復(fù)跳，應(yīng)給予直流電體內(nèi)除顫。胸內(nèi)除顫電極板一個(gè)置于右室面，另一個(gè)置于心尖部，為避免心肌灼傷，心臟表面應(yīng)灑滿生理鹽水。因電極板直接接觸心肌，故所需電能較小，并可反復(fù)應(yīng)用，電能常為20~30J，一般不超過(guò)70J，近來(lái)主張從更低的能量(3~5J)開(kāi)始，94%的病例可在20J以下獲得成功。

2. 經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心內(nèi)電復(fù)律/除顫  該技術(shù)是經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至心內(nèi)，由直流電復(fù)律/除顫器釋放電脈沖對(duì)快速心律失常進(jìn)行低能量電復(fù)律/除顫，途徑可在頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈進(jìn)行電極放置，電極的放置有右心房-左肺動(dòng)脈、右心房-冠狀竇兩種形式，其中雙螺旋電極除顫的效果顯著高于單螺旋電極。

3. 經(jīng)食管電極導(dǎo)管直流電復(fù)律/除顫

該技術(shù)應(yīng)用之初是將一特制的食管電極導(dǎo)管置于食管內(nèi)，另一電極置于心前區(qū)，同步電復(fù)律所需電能為20~60J。

4. 植入式心房復(fù)律除顫器(IAD)

(1)適應(yīng)證：癥狀性的、發(fā)作不甚頻繁、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而藥物轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的陣發(fā)性房顫。禁忌證：反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫或發(fā)作時(shí)間短、可自行轉(zhuǎn)復(fù)的初發(fā)或陣發(fā)性房顫以及永久性房顫。

(2)操作：所有病人均經(jīng)皮穿刺放置3根具有大表面積的特制電極導(dǎo)管，其中固定于右房耳的6cm圈狀電極和漂浮于冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的6cm圈狀電極作為復(fù)律電極構(gòu)成除顫導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；另一根雙極涂錫電極固定于右室心尖部，參與R波同步感知，放電能量2~10J，采用雙相波型?？沙炭匾詸z測(cè)房顫及發(fā)放電擊復(fù)律。一旦并發(fā)緩慢心律，可即刻行心房和(或)心室起搏。

5. ICD 其適應(yīng)證和禁忌證  2002年美國(guó)ACC/AHA重新修訂的ICD治療指南，其復(fù)律/除顫程序及有關(guān)參數(shù)設(shè)置根據(jù)患者心內(nèi)電生理檢查程控確定。除外自動(dòng)感知，識(shí)別并以ATP或自動(dòng)電擊除顫方式終止室速或室顫/室撲。

6. 房室雙腔復(fù)律除顫器  由于25%植入ICD者并發(fā)陣發(fā)性房顫，人們研制出這種全能雙腔除顫器，集IAD和ICD功能于一身。其適應(yīng)證暫認(rèn)為等同于IAD和ICD。

三、特殊情況下的電復(fù)律

1. 洋地黃中毒所致的心律失常  洋地黃中毒時(shí)常見(jiàn)的心律失常包括室早二聯(lián)律或三聯(lián)律、交界性心動(dòng)過(guò)速以及各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)心肌興奮性增高，對(duì)電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心律失常。因此，原則上洋地黃中毒時(shí)禁忌電復(fù)律/除顫治療，若快速心律失常伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急電復(fù)律/除顫時(shí)，應(yīng)從低電能(5J)開(kāi)始，無(wú)效時(shí)逐漸加大電能，必要時(shí)可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉，盡量減少或避免嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生。

2. 安置心臟起搏器的患者  盡可能用最低有效電能量；電極板的放置位置應(yīng)距離起搏器不少于10cm；盡量用前后位置電極板；電擊后立即測(cè)試起搏器的功能，重新程控起搏器。

3. 懷孕期間的電復(fù)律/除顫  電復(fù)律/除顫時(shí)，到達(dá)胎兒心臟的電能很小，引起胎兒室顫的機(jī)率很低。孕婦接受多次高能電復(fù)律治療后分娩的嬰兒正常，說(shuō)明懷孕期間電復(fù)律/除顫是安全的。但實(shí)施電復(fù)律時(shí)仍應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒心電圖，盡量選擇低有效電能量。

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