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（一）患者入院時(shí)應(yīng)詳細(xì)介紹探視制度及安全制度，病情不允許探視者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好解釋工作。
（二）如果病情需要，醫(yī)生與患者家屬約談病情，經(jīng)協(xié)管人員與病房聯(lián)系后，可在探視時(shí)間外進(jìn)入病房。
（三）為保護(hù)兒童健康，原則上禁止兒童進(jìn)入病房探視。
（四）探視者應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不準(zhǔn)在病房?jī)?nèi)吸煙、隨地吐痰，不準(zhǔn)隨意觸摸治療、護(hù)理儀器。
（一）患者病情需要陪床時(shí)，由醫(yī)師決定，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)給陪床證（正規(guī)公司以公司標(biāo)識(shí)為準(zhǔn)），并登記。陪床人員要與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。
（二）自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不得隨意在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，保持病房的安靜和清潔。
（三）節(jié)約水電，愛護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。
（四）為保證患者安全，陪伴人員不能隨意進(jìn)行吸痰、換藥等技術(shù)操作，不能隨意調(diào)節(jié)各種醫(yī)療儀器和設(shè)備。
（五）陪住只限一人，出入醫(yī)院及病房時(shí)應(yīng)出示陪伴證件，攜帶大件物品出院時(shí)需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。
（六）因故離開患者，必須通知值班醫(yī)護(hù)人員。
（七）患者出現(xiàn)問題及時(shí)呼叫值班醫(yī)護(hù)人員。
（八）陪伴人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
（九）遇特殊情況須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
一、為增加醫(yī)療費(fèi)用透明度，各科室要嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用清單制和費(fèi)用查詢制，讓患者做到“五個(gè)知道、五個(gè)明白”中的“明白看病醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)用到什么地方”和“知道治療疾病的診治項(xiàng)目和藥品費(fèi)用價(jià)格”。
二、主動(dòng)為患者提供費(fèi)用清單，費(fèi)用清單包括門診費(fèi)用清單和住院費(fèi)用清單。費(fèi)用清單內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、金額等內(nèi)容?；颊邔?duì)費(fèi)用清單內(nèi)容提出疑問時(shí)，科室兼職物價(jià)員要認(rèn)真向患者解釋說明。
三、為患者提供費(fèi)用查詢，科室要告知患者費(fèi)用查詢方式、協(xié)助患者進(jìn)行費(fèi)用查詢，對(duì)患者提出的價(jià)格咨詢和費(fèi)用問詢積極解答和說明。
四、管理流程：
1、患者入院后，科室告知患者費(fèi)用查詢方式，各科室護(hù)士操作站負(fù)責(zé)滿足患者費(fèi)用查詢要求。
2、嚴(yán)格執(zhí)行每日費(fèi)用清單制度，讓患者明白每日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
3、主動(dòng)幫助患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用查詢，耐心解答患者提出的價(jià)格問題
一、應(yīng)在服務(wù)場(chǎng)所顯著位置選擇觸摸屏、顯示屏、公示欄、公示牌、等方式進(jìn)行價(jià)格公示，公示比例最少不低于國(guó)家要求標(biāo)準(zhǔn)。
二、公示內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)公示項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容說明（項(xiàng)目?jī)?nèi)涵及除外內(nèi)容）、收費(fèi)依據(jù)。藥品應(yīng)公示：名稱（西藥公示通用名）、劑型、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、生產(chǎn)廠家。中藥飲片應(yīng)公示：名稱、產(chǎn)地、等級(jí)、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格。醫(yī)用材料應(yīng)公示：名稱、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、生產(chǎn)廠家。救護(hù)車應(yīng)公示：常用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料價(jià)格及救護(hù)車計(jì)價(jià)辦法和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
三、價(jià)格發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整公示內(nèi)容。
四、在公示價(jià)格的同時(shí)，公示北京市價(jià)格舉報(bào)電話12358和醫(yī)院監(jiān)督電話。
五、公示的監(jiān)制單位是北京市發(fā)展和改革委員會(huì)，我院的監(jiān)制編號(hào)是YL06-72。
六、定期聽取社會(huì)監(jiān)督員和患者的意見，不斷改進(jìn)工作。
七、各部門職責(zé)與分工
1、物價(jià)管理辦公室：負(fù)責(zé)價(jià)格公示工作的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目庫的維護(hù)工作，保證醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目符合物價(jià)政策，項(xiàng)目?jī)?nèi)容齊全、準(zhǔn)確。定期對(duì)HIS數(shù)據(jù)庫中內(nèi)容與公示內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。
2、社區(qū)中心辦公室：負(fù)責(zé)社區(qū)中心及各站價(jià)格公示的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。負(fù)責(zé)社區(qū)HIS系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目庫的維護(hù)工作。采用適當(dāng)方式公示社區(qū)中心及各站所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料。定期對(duì)HIS數(shù)據(jù)庫中內(nèi)容與公示內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。
3、設(shè)備物資處：負(fù)責(zé)醫(yī)用材料庫的維護(hù)工作。材料內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確。醫(yī)用材料管理符合食品藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定。
4、藥劑科：負(fù)責(zé)西藥、中成藥、中草藥數(shù)據(jù)庫的維護(hù)工作，藥品內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確。社區(qū)中心及各站要采用適當(dāng)方式公示所有藥品。
5、信息處：負(fù)責(zé)價(jià)格公示的技術(shù)支持工作。保證HIS系統(tǒng)、觸摸屏、顯示屏能滿足價(jià)格公示要求，并保證設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。
6、門診部：積極協(xié)助患者進(jìn)行價(jià)格查詢，記錄并反饋患者的意見建議。發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)行不正常、公示信息不準(zhǔn)確時(shí)及時(shí)反饋至信息處和物價(jià)管理辦公室。
7、急診科：提供隨救護(hù)車出診時(shí)常用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料的相關(guān)信息，協(xié)助物價(jià)辦制作價(jià)目表。
8、住院收費(fèi)處：主動(dòng)向患者提供門診費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算清單。
9、司機(jī)班：提供救護(hù)車的相關(guān)信息，協(xié)助物價(jià)辦制作價(jià)目表。急救車上的公示的價(jià)目表損壞或丟失時(shí)及時(shí)向物價(jià)辦反饋。
10、各臨床科室和相關(guān)科室：主動(dòng)向患者提供每日費(fèi)用清單，協(xié)助做好物價(jià)價(jià)格公示工作。負(fù)責(zé)本科室住院患者費(fèi)用查詢、價(jià)格咨詢工作、價(jià)格投拆的處理工作。
一、熟悉國(guó)務(wù)院法制辦公室會(huì)同衛(wèi)生部草擬并頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中復(fù)制或復(fù)印病案的有關(guān)規(guī)定。
二、凡需要復(fù)印病案者首先協(xié)有效證件到醫(yī)務(wù)部辦理同意審批手續(xù)。
三、需要復(fù)印病案的患者需由醫(yī)護(hù)人員陪同辦理各種手續(xù)，復(fù)印病案時(shí)要醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)。只允許患者復(fù)印病案的客觀部分。
四、未歸檔的病歷檔案需要復(fù)印時(shí)，首先到病案質(zhì)檢室經(jīng)過檢查、登記后方可復(fù)印。
五、如有復(fù)印病案主觀部分者負(fù)責(zé)向醫(yī)務(wù)部請(qǐng)示，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后方可復(fù)印。
六、做好登記并讓申請(qǐng)人確認(rèn)簽字。
七、為申請(qǐng)人整理裝訂已復(fù)印的病案，蓋上有效公章，按照有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。
八、保證病案安全，嚴(yán)禁無關(guān)人員私自修改、涂抹病案。
九、各科人員因科研、病例討論等需要復(fù)印病案者，需由科主任同意簽字后方可復(fù)印。
一、各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日期間，實(shí)行醫(yī)療值班工作制度，由具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)值班任務(wù)，值班醫(yī)師可根據(jù)科室大小和床位多少等，單獨(dú)或聯(lián)合值班(聯(lián)合值班須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn))。
二、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到達(dá)值班崗位，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，嚴(yán)密觀察患者病情，并及時(shí)書寫病程記錄，全面負(fù)責(zé)病房醫(yī)療和管理工作。危重癥、重大手術(shù)圍手術(shù)期病人及搶救病人應(yīng)在病床前進(jìn)行交接班。
三、主管醫(yī)師須在下班前將危重患者的病情及處理事項(xiàng)記入交班本，床前交班后由值班醫(yī)師簽字交接，次日早晨值班醫(yī)師將值班情況向主管醫(yī)師(或值班醫(yī)師)交班，主管醫(yī)師簽字。
四、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，遵照診療常規(guī)，及時(shí)處置各項(xiàng)診療事宜。對(duì)于疑難、急、危重癥患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任親自診查病人，重大手術(shù)、重點(diǎn)病人、高危病人的搶救治療等特殊情形或事宜，要求科主任必須親自參加或主持，并按有關(guān)要求及時(shí)上報(bào)。
五、值班醫(yī)師在每日病房交接班會(huì)上，應(yīng)匯報(bào)值班期間病人有關(guān)情況、診治經(jīng)過及尚待處理的工作，并在值班記錄中詳細(xì)記錄。
六、節(jié)假日期間應(yīng)詳細(xì)填寫交接班日志，重點(diǎn)記錄疑難、急、危重病病人的病情、治療措施及轉(zhuǎn)歸情況。
七、值夜醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁脫崗，夜班值班醫(yī)師必須在值班室內(nèi)留宿。病區(qū)值班醫(yī)師應(yīng)每日查房2次，并根據(jù)護(hù)士邀請(qǐng)隨時(shí)巡視病房，查看病人。如因會(huì)診、陪檢、護(hù)送病人等工作需要離開病區(qū)時(shí)，須向值班護(hù)士和上級(jí)醫(yī)師說明去向及聯(lián)系方式，并待代班人員到崗后，方可離開。
八、藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科、超聲科、病理科等醫(yī)技科室應(yīng)妥善安排好值班人員，堅(jiān)守崗位，以保證臨床診療工作的需要。
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一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
三、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
五、病人出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。
六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，
七、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療糾紛等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。
一、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、有創(chuàng)操作、使用貴重物品或藥品、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)由患者本人、家屬或授權(quán)委托人簽署知情同意書。
三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
1、不具備完全民事行為能力的患者（如未成年人、精神疾病患者等），由其法定代理人或其監(jiān)護(hù)人簽字；
2、患者因?。ㄈ缁杳?、氣管插管、窒息等）無法正確表達(dá)自己真實(shí)意愿或無法簽字時(shí)，由其直系親屬或授權(quán)委托人簽字；無直系親屬者，由其關(guān)系人簽字。
3、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者直接說明的，須將有關(guān)情況通知患者的直系親屬，由直系親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無直系親屬或直系親屬無法簽字的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署知情同意書。直系親屬、關(guān)系人和法定代理人須獲得患者的授權(quán)委托書。
4、急危重患者，因病情可能危及生命安全需緊急實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品或麻醉時(shí)，如無法取得病人、監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人或關(guān)系人簽字，由主治醫(yī)師以上人員簽字，經(jīng)科主任批準(zhǔn)執(zhí)行，必要時(shí)需醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。主管醫(yī)師應(yīng)在病歷中如實(shí)記錄（包括目前病人的危急狀態(tài)和擬采取的搶救措施；爭(zhēng)取簽字已做過的努力；無法取得簽字的原因；因等待簽字而推遲手術(shù)可能引起的嚴(yán)重后果等）。
四、病人存有疑慮拒絕接受檢查、治療，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步做出解釋，告知由此可能導(dǎo)致的后果并記錄；如病人仍拒絕接受，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，并在病程記錄中記錄。如果病人執(zhí)意不同意，則不可實(shí)行，由病人或授權(quán)委托人在知情同意書上簽字。
五、由主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師履行告知義務(wù)，對(duì)患者及家屬提出的問題進(jìn)行詳細(xì)的解釋；多科室聯(lián)合治療的病人，告知義務(wù)由所涉及科室共同承擔(dān)，以主要診治的科室（如手術(shù)）為主。
一、為了加強(qiáng)醫(yī)院藥品的管理，根據(jù)工作中的實(shí)際情況，須按下列規(guī)定酌情辦理：
1、退藥是指患者將我院各藥房已調(diào)劑藥品的銷售退回。非我院藥劑科各藥房調(diào)劑的藥品一律不得做退回處理。
2、藥品為特殊商品，凡屬下列情況，不得做退藥處理。
（1）、費(fèi)用已報(bào)銷或無原始憑據(jù)的（底方）。
（2）、患者點(diǎn)名所開的藥品或患者在我院?jiǎn)为?dú)登記購買的藥品。
（3）、需特殊條件保存的藥品：如低溫、冷藏、密封等。
（4）、已打開內(nèi)包裝使用的藥品。
（5）、外包裝已破損或外包裝已涂寫字樣的藥品。
二、凡在醫(yī)院就診、出診醫(yī)生依據(jù)病情，使用本院處方，經(jīng)本院各藥房調(diào)劑出的藥品在使用療程內(nèi)，出現(xiàn)下列情況的，可以按退藥處理：
1、因藥品質(zhì)量原因。
2、出現(xiàn)過敏反應(yīng)或患者不能耐受的不良反應(yīng)。
3、出現(xiàn)疾病、配伍等禁忌的。
4、醫(yī)師處方因用量不合理，如超處方治療用量，重復(fù)用藥。
5、出現(xiàn)計(jì)價(jià)或收費(fèi)錯(cuò)誤時(shí)。
三、退藥方式：
1、凡欲作退藥處理的藥品，由辦理退藥的藥房工作人員按入庫驗(yàn)收的程序?qū)λ怂幤愤M(jìn)行檢查，檢查合格的藥品方能做退藥處理。
2、凡因質(zhì)量或計(jì)價(jià)、收費(fèi)原因退藥的，由藥師在原始發(fā)票上注明所退藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，簽字后到收費(fèi)處直接辦理退費(fèi)。凡因質(zhì)量問題退藥的，由經(jīng)辦人填寫質(zhì)量報(bào)表。內(nèi)容包括：日期、藥品名稱、廠家、批號(hào)，退藥原因，經(jīng)辦人等。
3、凡其他原因的由醫(yī)師填寫退藥申請(qǐng)單，按藥房核對(duì)的退藥名稱，規(guī)格，數(shù)量，用紅筆開退藥處方，再由患者到收費(fèi)處退費(fèi)。凡因藥品不良反應(yīng)原因退藥的，醫(yī)生必須填寫不良反應(yīng)報(bào)表交付藥房。
四、退藥處理：
1、凡退回藥品能否使用需所在班組藥品質(zhì)量監(jiān)督員審核確認(rèn)，不能使用的于每月25日前作藥品報(bào)損處理。
2、凡辦理的退藥都要經(jīng)辦人進(jìn)行詳細(xì)登記。內(nèi)容包括：退藥時(shí)間，退藥原因，退藥名稱，規(guī)格，數(shù)量，處方醫(yī)師，經(jīng)辦人等。
3、每月25日前將退藥情況匯總后，上報(bào)門診部或相關(guān)管理部門，作為醫(yī)師工作質(zhì)量考核的參考內(nèi)容之一。
一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理控制和持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
二、醫(yī)院建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織和質(zhì)量保證體系，明確職責(zé)，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
1、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等相關(guān)委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策；各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參與制定相關(guān)制度，監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。
3、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。
4、臨床、醫(yī)技等基層科室主任作為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
5、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等主要內(nèi)容，著重加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位的管理。
四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、知情同意制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
2、重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。
五、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》開展診療工作，逐步實(shí)行《臨床路徑》管理。
六、加強(qiáng)全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo)。
七、做好質(zhì)量管理工作記錄，定期總結(jié)，逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高，并將質(zhì)量和安全的分析與評(píng)價(jià)納入醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效考核。
八、逐步建立非懲罰性不良事件報(bào)告系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作缺陷和不足，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)。
九、在建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
一、我院對(duì)住院病人實(shí)行患者授權(quán)委托知情同意簽字制度，但對(duì)以下情形實(shí)行患者家屬共同授權(quán)委托知情同意簽字制度：疑難、急危重病人、昏迷病人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒及其他特殊病人或情形。
二、患者授權(quán)委托或患者家屬共同授權(quán)委托簽字應(yīng)在患者入院后48小時(shí)之內(nèi)完成，確因患方原因?qū)е禄颊呤跈?quán)委托簽字不能進(jìn)行時(shí)，應(yīng)在病歷中如實(shí)記錄。
三、執(zhí)行患者授權(quán)委托或患者家屬共同授權(quán)委托知情同意簽字的醫(yī)師應(yīng)為在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其上級(jí)醫(yī)師負(fù)有替代、督導(dǎo)和提醒職責(zé)。
四、患者授權(quán)委托或患者家屬共同授權(quán)委托書簽字后，作為病歷的有效組成部分，應(yīng)及時(shí)隨病歷歸檔，由綜合檔案處病案質(zhì)撿室負(fù)責(zé)終末檢查和督導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部將進(jìn)行不定期抽查。
附件1：
委 托 授 權(quán) 書
委托人（患者本人） 性別 年齡
有效證件號(hào)碼 住址
受委托人 性別 年齡 聯(lián)系電話
有效證件號(hào)碼 住址
與患者關(guān)系 □配偶 □子女 □父母 □其他親屬 □單位領(lǐng)導(dǎo) □同事 □朋友
本人于 年 月 日因病住入航天中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的醫(yī)療知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其代為行使本人住院期間的醫(yī)療知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 代為了解本人病情時(shí)；
□ 對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行大額費(fèi)用檢查時(shí)；
□ 為診療疾病而超出公費(fèi)醫(yī)療或社保等報(bào)銷范圍，使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
□ 因病情需要對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)；
□ 其他醫(yī)療情況。
患者簽名： （手?。?span> 年 月 日
受委托人簽名： （手?。?span> 年 月 日
附件2：
家屬共同委托授權(quán)書
患者姓名 性別 年齡 特殊情況
有效證件號(hào)碼 住址
委托人（患者家屬）
受委托人 性別 年齡 聯(lián)系電話
有效證件號(hào)碼 住址
與患者關(guān)系 □配偶 □子女 □父母 □其他親屬 □單位領(lǐng)導(dǎo) □同事 □朋友
患者于 年 月 日因病住入航天中心醫(yī)院，目前患者因特殊情況，無條件履行知情同意能力。為了保證醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)實(shí)現(xiàn)患者及家屬在本次住院期間的醫(yī)療知情同意權(quán)利，患者家屬共同委托
作為患者及家屬的代理人，授權(quán)其代為行使患者住院期間的醫(yī)療知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 代為了解患者病情時(shí)；
□ 對(duì)患者實(shí)施麻醉、手術(shù)以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行大額費(fèi)用檢查時(shí)；
□ 為診療疾病而超出公費(fèi)醫(yī)療或社保等報(bào)銷范圍、使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 因病情需要對(duì)患者輸注血液及血液制品時(shí)；
□ 因病情需要對(duì)患者采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 因病情危急需要緊急治療時(shí)；
□ 其他醫(yī)療情況。
委托人簽名： （手?。┠?span> 月 日
受委托人簽名： （手?。┠?span> 月 日
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