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大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列：20090625
陽(yáng)虛兼水氣證 大家晚上好！剛接到高天的短信，“突然關(guān)機(jī)，啟動(dòng)失敗”，我們是不是等她一會(huì)？對(duì)電腦這個(gè)破玩意其實(shí)不光是我經(jīng)常被他欺負(fù)，像高天這樣的高手也經(jīng)常被它欺負(fù)。茯苓今天夠熱的吧？這個(gè)北京我看好像昨天實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的好像到39.7度了。石家莊昨天到42.3度，今天白天石家莊是41度。明天應(yīng)該還是持續(xù)高熱。今年這個(gè)氣象，呵，高天真不容易今天終于爬上來(lái)了，咱們?nèi)A北真的變成全國(guó)的火爐了。過(guò)去是武漢最熱，現(xiàn)在華北、石家莊、北京、天津比武漢熱多了。這個(gè)高天掉下去...哦...高天已經(jīng)上來(lái)了。上來(lái)我們就開(kāi)始吧！今天我們說(shuō)陽(yáng)虛兼水氣證。 上上個(gè)周四呢，我們說(shuō)的是陽(yáng)虛證，說(shuō)了幾個(gè)證型。今天的陽(yáng)虛兼水氣證不多，只有三條。在傷寒當(dāng)中啊，比較容易出問(wèn)題的一個(gè)是水證，一個(gè)是血證。你看在水證當(dāng)中代表的方子像什么五苓散證。水證容易出問(wèn)題的一個(gè)是水、一個(gè)是飲、一個(gè)是痰，它們之間的關(guān)系是容易犯糊涂的地方。我們說(shuō)學(xué)中醫(yī)沒(méi)有捷徑可走，應(yīng)該把這個(gè)基礎(chǔ)的東西像這些個(gè)條文搞明白了，該記的都記住，然后如何去悟、如何去理解、如何在臨床當(dāng)中要用，那么才是你的事。在這些基礎(chǔ)都沒(méi)有學(xué)好的時(shí)候，這個(gè)真的不要著急著到臨床上去一試身手。我們現(xiàn)在開(kāi)始說(shuō)條文，高天把65條發(fā)上來(lái)。 一 茯苓桂枝甘草大棗湯 1 條文 六五、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 2 提要 心陽(yáng)虛欲作奔豚的證治。 3 解釋 先看前人的解釋。成無(wú)己是這樣說(shuō)的“汗者心之液。發(fā)汗后臍下悸者，心氣虛而腎氣發(fā)動(dòng)也，腎之積名曰奔豚，發(fā)則從少腹上至心下，為腎氣逆，欲上凌心，今臍下悸為腎氣發(fā)動(dòng)，故云欲作奔豚，與茯苓桂枝甘草大棗湯，以降腎氣。” 我們上上周的時(shí)候講過(guò)這個(gè)奔豚，這里就不重復(fù)了。腎之積名曰奔豚，這是難經(jīng)上面的。是把奔豚做為五積之一的腎積。成無(wú)己講的這個(gè)意思呢，就是腎氣乘心氣虛而要上逆，才發(fā)作的這個(gè)奔豚。意思就是說(shuō)心在上位主火，心氣旺則震懾腎水不至泛濫。若發(fā)汗損傷心陽(yáng)，心火衰則腎水無(wú)制，若水氣發(fā)動(dòng)，氣從上腹上沖心胸至咽喉者，則為欲作奔豚，如117條之描述。今僅表現(xiàn)為臍下悸，是為水氣初動(dòng)，故為欲作奔豚，為奔豚證的待發(fā)階段，誠(chéng)如柯韻伯所言“臍下悸時(shí)，水氣尚在下焦，欲作奔豚之兆而未發(fā)也”。 其實(shí)說(shuō)的時(shí)候挺麻煩，真的意思比較簡(jiǎn)單的。就是發(fā)汗損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)衰則腎水無(wú)治，腎水沒(méi)有心火制約它呢，它就要到處瞎跑，到處去鬧事。這是我們上上次提到要理解中醫(yī)的氣，我們?cè)谏洗握f(shuō)過(guò)。這個(gè)水液就是一氣的，一氣就是混沌狀態(tài)，一氣又分陰陽(yáng)，分為陽(yáng)氣陰氣。陰氣陽(yáng)氣呢又分為三陰和三陽(yáng)，同時(shí)呢這種陰陽(yáng)之氣呢，它又用這種五行之氣，用五行的生克制化來(lái)解釋這種氣。我們?cè)诶斫馀K腑、六經(jīng)的時(shí)候一定要特別理解氣的意思。我們上次說(shuō)過(guò)各臟有各臟之氣，心屬火腎屬水，水在五行的生克上面是克制火的，一旦火弱之后那么水就顯得相對(duì)的強(qiáng)了，水過(guò)克打破正常的生克制化的關(guān)系，出現(xiàn)一種“相乘“的過(guò)克狀態(tài)。心陽(yáng)虛腎水無(wú)制則上逆，這點(diǎn)就好理解了。同時(shí)我們?cè)谏洗握f(shuō)中風(fēng)的時(shí)候我們以后要提到的，尤其要提到的真中風(fēng)的時(shí)候，這個(gè)對(duì)于氣的理解就非常必要了。這個(gè)解釋其實(shí)很簡(jiǎn)單。就是一個(gè)心陽(yáng)虛腎水無(wú)制，導(dǎo)致的欲發(fā)奔豚。 4 治法和方藥 溫通心陽(yáng)、化氣行水。 茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤 桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十五枚（擘） 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 5 方義 首先是這個(gè)方子是茯苓排在第一位的，并且用的量比較大，用了半斤。桂枝是茯苓的一半，甘草是它的四分之一。重用茯苓的意思呢，就是說(shuō)茯苓它本身有一個(gè)淡滲利水的作用，再有茯苓本身也有鎮(zhèn)靜安神的作用。在藥材的選用方面，我們知道茯苓是在松樹根下結(jié)的這種菌狀的東西，靠近樹皮的那塊發(fā)紅的，單獨(dú)取它叫做茯神，它養(yǎng)血安神寧心這個(gè)作用要比較強(qiáng)一些。但是茯苓也有一個(gè)養(yǎng)心安神的作用，所以在這里重用茯苓取它利水寧心，以治水邪上逆。因?yàn)檫@個(gè)病機(jī)就是腎水欲上逆凌心，用茯苓把這個(gè)腎水給排下去，不叫它上逆了。再一個(gè)它本身有養(yǎng)血寧心的作用。桂枝助心陽(yáng)，炙甘草溫中補(bǔ)虛，大棗健脾。四藥合用培土治水，利水而不傷津，同時(shí)振奮心陽(yáng)。在這個(gè)方子當(dāng)中呢，茯苓肯定是主藥。在煎煮上面，茯苓本身先煎兼的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，利水的作用更強(qiáng)一點(diǎn)。這個(gè)方義就這樣。 6 玩法 講117條的時(shí)候玩法沒(méi)說(shuō)，現(xiàn)在說(shuō)一下。 ①跟117條的比較 117條呢是寒自針處入，寒水乘虛而上犯心胸而引發(fā)奔豚。故治當(dāng)灸其核赤處各一壯。同時(shí)用桂枝加桂溫通心陽(yáng)，心陽(yáng)盛則寒水自降。本條為心陽(yáng)虛，腎水欲乘，初動(dòng)而未完全發(fā)作。故用桂枝溫通心陽(yáng)以固上，重用茯苓利水釜底抽薪而瀉下。 ②三個(gè)奔豚方的比較 傷寒和金匱上面一共有三個(gè)方子是治奔豚的，我們說(shuō)了桂枝加桂湯，今天說(shuō)了茯苓桂枝甘草大棗湯，還有一個(gè)方子叫奔豚湯，在金匱當(dāng)中。它治的是氣上沖心胸，腹痛，往來(lái)寒熱。 奔豚湯方 甘草 芎窮 當(dāng)歸各二兩，半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生姜四兩，甘李根白皮一升 右九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三夜一服。 金匱的這個(gè)方子呢，對(duì)這個(gè)方子分析，王雪華教授解釋得不錯(cuò)，這個(gè)方子比較復(fù)雜一些。這個(gè)奔豚病上次說(shuō)過(guò)真的不是很多見(jiàn)，或者以前見(jiàn)到過(guò)不認(rèn)識(shí)。我應(yīng)該說(shuō)見(jiàn)到過(guò)的，真正的奔豚就見(jiàn)過(guò)2個(gè)，已經(jīng)有三十年了，就見(jiàn)過(guò)兩個(gè)。以前見(jiàn)過(guò)一個(gè)，今年春天見(jiàn)過(guò)一個(gè)。但是對(duì)欲作奔豚的應(yīng)該是有時(shí)候能見(jiàn)到的，雖然不是很多。關(guān)鍵是我們見(jiàn)到以后要能夠認(rèn)識(shí)。在條文當(dāng)中它僅僅說(shuō)發(fā)汗后臍下悸者欲作奔豚。臍下，肚臍下邊。這里有悸動(dòng)的感覺(jué)，這時(shí)候要欲作奔豚的。但是假定說(shuō)沒(méi)有發(fā)汗的病史，這人有一股氣要往上跑，那么這個(gè)叫做什么，我們學(xué)條文的時(shí)候條文講的都比較簡(jiǎn)單，像臍下悸的，肚臍眼下邊悸動(dòng)的，有一個(gè)發(fā)汗的病史，這時(shí)候我們根據(jù)條文會(huì)知道這是一個(gè)欲作奔豚的。就像剛才說(shuō)的那個(gè)在臨床當(dāng)中經(jīng)常遇到這種情況，小肚子脹，覺(jué)得總有一股氣要往上跑一樣，這個(gè)算什么？是不是欲作奔豚呢？ 這種情況在臨床見(jiàn)的還是比較多的，尤其在一些女性的有婦科病的或者盆腔有問(wèn)題的，出現(xiàn)這種情況的不少見(jiàn)。男性的有前列腺毛病的人出現(xiàn)這個(gè)小腹脹，有時(shí)候總感覺(jué)有氣要往上跑，這種也不少見(jiàn)。那么在這個(gè)時(shí)候我們既然學(xué)這個(gè)條文，我們就應(yīng)當(dāng)是能夠達(dá)到舉一反三。我們把條文搞明白了，然后怎么悟，怎么去用，那就是你的問(wèn)題了。其實(shí)遇到女性的婦科病的這個(gè)病人太多了，男性前列腺毛病的太多了。這些人出現(xiàn)小腹脹有氣往上跑的時(shí)候一定要考慮到這是一個(gè)欲作奔豚的情況。然后怎么治？無(wú)非就是一個(gè)“溫藥和之”嘛！用點(diǎn)溫藥就行了，一個(gè)是桂枝加桂湯的選擇，一個(gè)是茯苓桂枝甘草大棗湯的選擇也行。或者你給他溫下焦也行。你比如就給用附子肉桂之類的溫下焦，那么腎水暖了以后心陽(yáng)就跟著暖了。心腎同屬少陰，它們是同氣的。在這時(shí)候假定說(shuō)泄腎水你不用，溫心陽(yáng)也不用，那么就用溫腎的方子，這種感覺(jué)也會(huì)消失。根據(jù)現(xiàn)在女性這個(gè)什么子宮肌瘤啊，盆腔炎啊，盆腔積液啊，卵巢囊腫啊，腹腔的這種包快性積液啊，真的非常多。還有男性的前列腺問(wèn)題非常多。我們碰到這些人的時(shí)候，因?yàn)檫@本身就是下焦的病，下焦就是腎水的位置，腎水本身就是寒的，我們?cè)谥委熯@些病的時(shí)候一定要考慮到今天說(shuō)的奔豚的情況。這是65條，下面再說(shuō)67條。 二 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯
1 條文 六七：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 2 詞解 動(dòng)經(jīng)，就是傷動(dòng)經(jīng)脈的意思。 3 提要 誤用吐下，脾胃氣虛，水氣上沖的證治。 4 解釋 先看前人的解釋，尤在涇是這樣說(shuō)的“此傷寒邪解而飲發(fā)之證。飲停于中則滿，逆于上而氣沖而頭眩，入于經(jīng)則身振振而動(dòng)搖。《金匱》云：膈間支飲、其人喘滿，心下痞堅(jiān)，其脈沉緊。”又云“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”又云“其人振振身瞤動(dòng)，必有伏飲”是也。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)者，無(wú)邪可發(fā)，而反動(dòng)其經(jīng)氣，故與茯苓白術(shù)以蠲飲氣，桂枝甘草以生陽(yáng)氣，所謂病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之也。” 話說(shuō)得比較繞嘴但是意思很明白的。太陽(yáng)傷寒當(dāng)以汗解，誤用吐下?lián)p傷脾胃之陽(yáng)，中陽(yáng)虛脾土不能治水則水飲上沖，故見(jiàn)心下逆滿，氣上沖胸。陽(yáng)虛清陽(yáng)不能升于上，心竅反被水飲所蒙蔽，故起則頭目眩暈。脈沉緊者，沉者主水病（脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水）。緊則主寒，寒凝則水飲不化，故治以溫藥，用茯苓桂枝甘草白術(shù)湯。若更發(fā)汗則陽(yáng)氣愈傷，經(jīng)脈失養(yǎng)而動(dòng)惕，身體震顫搖動(dòng)不能自持。這條呢，理解起來(lái)也是比較簡(jiǎn)單的，就是一個(gè)因?yàn)檎`吐誤下以后損傷脾胃之陽(yáng)，中土虛不能制水，出現(xiàn)水飲的上沖。出現(xiàn)水飲上沖以后這時(shí)候肯定是不能再發(fā)汗的。再發(fā)汗以后造成陽(yáng)氣的進(jìn)一步損傷，出現(xiàn)經(jīng)脈失養(yǎng)而肌肉的跳動(dòng)。因?yàn)檫@個(gè)陽(yáng)氣的損傷，所以它的脈出現(xiàn)沉緊，緊則為寒，沉為有水。所以要用茯苓桂枝甘草白術(shù)湯去溫陽(yáng)健脾利水化飲。 5 治法和方藥 溫陽(yáng)健脾，利水化飲。 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩（去皮） 白術(shù) 甘草各二兩（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 分子組成比較簡(jiǎn)單和上一個(gè)方子的比較僅僅是把大棗去掉換成白術(shù)。 方義：這個(gè)方子的方義呢，茯苓淡滲利水，桂枝溫陽(yáng)，助氣化以行水。白術(shù)甘草補(bǔ)脾和中以制水。方子就差一味藥，但是病機(jī)卻是不同的，我們說(shuō)上一條，發(fā)汗后臍下悸欲作奔豚，它的病機(jī)是心陽(yáng)的不足，腎水欲乘心陽(yáng)虛而上逆，欲發(fā)奔豚的；這條呢是脾胃陽(yáng)氣的不足，誤汗誤下以后造成中焦的陽(yáng)氣不足。中陽(yáng)不足以后飲停于中焦，停于中焦以后才引起這些變化，比如像剛才說(shuō)的，他的病機(jī)就是一個(gè)脾陽(yáng)的不足飲停于中焦，停于中焦飲邪上沖就出現(xiàn)頭眩，飲入于經(jīng)就出現(xiàn)身動(dòng)搖或者肌肉的跳動(dòng)。再有這個(gè)飲停于中焦造成清陽(yáng)不能升于上，那么又出現(xiàn)一個(gè)頭目的眩暈，它這個(gè)病機(jī)呢是一個(gè)中焦的脾陽(yáng)的不足。因?yàn)椴C(jī)是在脾胃所以要用白術(shù)補(bǔ)脾和中以治水，因?yàn)榘仔g(shù)有健脾燥濕的功效。 6 玩法 在金匱的《痰飲咳嗽篇》當(dāng)中有這樣一句話，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之。苓桂術(shù)甘湯主之”，后注（分溫三服小便則利）。從這個(gè)條文注解當(dāng)中我們可以知道苓桂術(shù)甘湯它的適應(yīng)癥就包括我們說(shuō)的條文當(dāng)中應(yīng)當(dāng)有小便不利。可知苓桂術(shù)甘湯證當(dāng)有小便不利。這個(gè)方子是我們目前使用的非常普遍的治水的方子，大海今天不在，大海好像在去年發(fā)過(guò)一個(gè)咳嗽的吧，那個(gè)上邊選用的是小青龍湯。在討論病案的時(shí)候有朋友就發(fā)出這樣的條文，先用小青龍湯后以苓桂術(shù)甘湯調(diào)治。 苓桂術(shù)甘湯應(yīng)用范圍真的是非常廣的，尤其是我們?cè)谂R證當(dāng)中，遇到水病的時(shí)候，遇到腫的病的時(shí)候。內(nèi)經(jīng)上面不是有“腰以上腫當(dāng)發(fā)其汗，腰以下腫當(dāng)利其小便”。利小便有幾個(gè)途徑；一個(gè)是從腎入手，像這個(gè)代表方子就是金匱腎氣丸，又叫做八味丸。它是用于腎陽(yáng)不足的時(shí)候水飲不化，水濕泛濫所導(dǎo)致的那種水腫。在中年人尤其是中年女性，三十到五十歲左右的，經(jīng)常出現(xiàn)一種無(wú)名的腫。這種無(wú)名的腫呢，她自己沒(méi)有什么感覺(jué)，各個(gè)臟腑也沒(méi)有明顯的陰陽(yáng)的失調(diào)，她僅僅是表現(xiàn)這個(gè)小腿的沉漲感，到晚上一按這個(gè)有指壓性浮腫，或者晚上脫襪子的時(shí)候腿上勒出一條溝。這些人呢如果去醫(yī)院做檢查的話什么也查不到，就是一個(gè)無(wú)名腫，這種無(wú)名腫現(xiàn)在很常見(jiàn)。那么你看她因?yàn)樗龥](méi)有別的癥狀，你從她自我的敘述當(dāng)中真的可以辨的東西不多。這時(shí)候你給他摸摸脈，假定說(shuō)是一種沉的，因?yàn)檫@種人脈肯定是沉的，因?yàn)橛兴?。如果是浮脈的話不會(huì)出現(xiàn)這種水腫，整體脈象肯定是沉的。如果腎脈特別沉微小的話那么就是腎陽(yáng)的不足，你就給她用金匱腎氣丸，用溫補(bǔ)腎陽(yáng)。假定說(shuō)腎脈不是很沉微、很小的脈，整體脈象基本一致，或者腎脈比較有勁的話，那么就不要從腎上去考慮，就要從脾上去考慮。因?yàn)橄襁@個(gè)苓桂術(shù)甘湯雖然說(shuō)茯苓它有一個(gè)淡滲利濕的作用，但是它還有一個(gè)寧心的作用，還有一個(gè)作用就是健脾的作用。所以像苓桂術(shù)甘湯這個(gè)方子是以茯苓為主藥的，那么它既有寧心的作用，但是它健脾利水的作用比較多，它的作用是比較多的，但是在這個(gè)方子當(dāng)中呢苓桂術(shù)甘湯基本上是側(cè)重于中焦偏上的，這是我們剛才說(shuō)的，你摸摸脈腎脈不是特別沉弱沉小的話不能用金匱腎氣丸，你就給他用苓桂術(shù)甘湯。 在前段時(shí)間有一個(gè)八十多歲的老太太出現(xiàn)一個(gè)腿腫，開(kāi)始是腿腫，腿腫一段時(shí)間了，最后出現(xiàn)胸滿，就是不能吃東西，吃完?yáng)|西不下去?？纯匆矝](méi)有什么大問(wèn)題就給開(kāi)了苓桂術(shù)甘湯原方，沒(méi)做加減。喝了三劑以后呢覺(jué)得浮腫下去點(diǎn)，但是胸滿不減。然后說(shuō)感覺(jué)就是沒(méi)勁，稍微活動(dòng)就喘。那么在這個(gè)時(shí)候給她考慮的還是一個(gè)飲停于中焦的，因?yàn)樗幸粋€(gè)中焦的腹?jié)M。這是水飲停于中焦的表現(xiàn)，腿腫就是一個(gè)水濕不化的，所以方子沒(méi)給她做變動(dòng)。生活呢稍微活動(dòng)以后就喘，這個(gè)更好解釋了，心陽(yáng)被腎水所凌辱，因?yàn)橛幸粋€(gè)水液的停滯，所以一活動(dòng)就喘，沒(méi)有變方子。又用了三劑，有點(diǎn)效果，水腫下去的不少，但是胸滿還是存在，又給用了三劑然后才水腫消退，腹?jié)M消失，再一活動(dòng)以后也不是那樣的氣喘吁吁了。像她這個(gè)其實(shí)很簡(jiǎn)單的毛病用了九劑藥為什么，就是因?yàn)槟昙o(jì)大了，八十多了。 現(xiàn)在休息會(huì)吧，今天太熱了。 剛才附中發(fā)了一條“講一講老年手足震顫、帕金森氏病。”先說(shuō)說(shuō)這個(gè)吧，帕金森病碰到過(guò)幾個(gè)，但是沒(méi)有一個(gè)治好的。說(shuō)這話大家聽(tīng)了可能感覺(jué)很失望了。因?yàn)橛芯湓挘?#8220;言不可治者，未得其術(shù)也。”似乎一沾上中醫(yī)邊，所有的病就都能治。其實(shí)蠻不是那么回事。 臨床工作三十年了，真是對(duì)這方面體會(huì)非常深的。做為那種病入膏肓的已經(jīng)不可救治的，用我們的話說(shuō)就是治病治不了命的那個(gè)時(shí)侯，真是叫天天不應(yīng)叫地地不靈。我們?cè)谶@兒說(shuō)傷寒，開(kāi)始說(shuō)《傷寒序》的時(shí)候我就說(shuō)張仲景這人非常實(shí)在，他就說(shuō)他的傷寒雜病論看懂以后雖然不可能盡愈諸疾，但是可以見(jiàn)病知源，知道怎么回事。張仲景實(shí)在就實(shí)在在這個(gè)地方。他并沒(méi)說(shuō)自己如何如何高明，包治一切。他就是說(shuō)見(jiàn)病知源，又能尋余所集，思過(guò)半矣。這句話說(shuō)得非常實(shí)在。我們后世的醫(yī)家好像都沒(méi)有這個(gè)襟懷，（□□□□□□□□此處省去180字） 所謂這個(gè)手足震顫它在早期的時(shí)候有這么幾個(gè)特點(diǎn)；一個(gè)是齒輪樣強(qiáng)直，這個(gè)強(qiáng)直，就是胳膊腿四肢你在給他做屈膝動(dòng)作的時(shí)候他持續(xù)的抵抗，就像齒輪在轉(zhuǎn)動(dòng)一樣。他這種強(qiáng)直并不是有一個(gè)臺(tái)階那樣的感覺(jué)，是一個(gè)持續(xù)的抵抗，就像搏動(dòng)齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)一樣。還有一個(gè)特點(diǎn)，早期的時(shí)候走路的時(shí)候越走越快的，往往收不住腳，收不住就栽到了。這是早期很重要的一個(gè)表現(xiàn)，西醫(yī)說(shuō)腦組織當(dāng)中有一種介質(zhì)出了問(wèn)題。我們中醫(yī)盡管不這樣說(shuō)，但是對(duì)帕金森我們中醫(yī)也真的沒(méi)有什么好辦法。對(duì)于這個(gè)病呢，分析它這個(gè)癥狀，一個(gè)是強(qiáng)直，一個(gè)是震顫，一個(gè)是痙攣。你從哪個(gè)方面去分析吧，從哪個(gè)方面都不好入手。我們說(shuō)他強(qiáng)直，諸寒收引皆屬于腎，那么你用溫腎的方法。像這個(gè)痙攣呢，分析它這是一個(gè)經(jīng)脈失養(yǎng)，這個(gè)就像上一個(gè)條文所講的，發(fā)汗后則動(dòng)經(jīng)以后出現(xiàn)的這個(gè)震顫搖動(dòng)，從這個(gè)角度去濡養(yǎng)經(jīng)脈也沒(méi)有什么效果?？偟恼f(shuō)遇到幾個(gè)這樣的人都沒(méi)有治好。其實(shí)我們?cè)谂R床當(dāng)中遇到好多好多問(wèn)題都治不好，還遇到過(guò)幾個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌萎縮、側(cè)索硬化綜合癥，這些慢性進(jìn)展性病。治療了一年多也沒(méi)有什么效果。因?yàn)樵谂R床當(dāng)中碰到的問(wèn)題非常多，這個(gè)碰壁的時(shí)候非常多，教訓(xùn)非常多，所以一直沒(méi)敢在網(wǎng)上說(shuō)自己會(huì)治這個(gè)、會(huì)治那個(gè)。不知道大家還記不記得在“病情辨析”上發(fā)的一個(gè)頭部搖動(dòng)的帖子，其實(shí)那個(gè)病人呢在治療上不能說(shuō)一點(diǎn)效果沒(méi)有，但是總的沒(méi)治好，最后這個(gè)人走了。走了以后今年春天他又找了我一次，因?yàn)樗@個(gè)吃了幾服藥然后家庭條件不錯(cuò)，然后去海南療養(yǎng)了，可是那個(gè)病人也沒(méi)有治好。現(xiàn)在是他走了，假定是他沒(méi)走的話，繼續(xù)在這里治是否能夠治好，我現(xiàn)在真的沒(méi)有話說(shuō)。 我們搞臨床的，我希望所有搞臨床的都要對(duì)病人實(shí)實(shí)在在的。（□□□□□□□□此處省去850字）閑話不說(shuō)了，我們繼續(xù)。 三 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯 1 條文 二八、服桂枝湯，或下之。仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。 2 提要 水氣內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣不利的證治。 3 解釋 我們還是先看前人怎么說(shuō)。柯韻伯是這樣說(shuō)的“汗出不徹而遂下之，心下水氣凝結(jié)，故反無(wú)汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機(jī)在膀胱，若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗；如小便不利，病為在里，是太陽(yáng)之本病，而非桂枝證未罷也，故去桂枝而君以苓術(shù)，則姜芍即散邪行水之法，佐甘、棗效培土治水之功。此水結(jié)中焦，只可利而不可散，所以與小青龍、五苓散不同。但得膀胱水去，而太陽(yáng)表里證悉除，所謂治病必求其本也。” 說(shuō)的比較繞嘴但是意思解釋的很明白的。本條服桂枝湯或下之仍有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、心下滿微痛、發(fā)熱無(wú)汗的描述，可知頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕翕發(fā)熱為桂枝證，其腹?jié)M微痛為可下證，但經(jīng)汗下后，其證不減，主要是忽視了小便不利的癥狀，小便不利為氣化不利，水邪內(nèi)停的反應(yīng)。太陽(yáng)之氣的氣化即為膀胱之氣化。 我們?cè)趧傞_(kāi)始進(jìn)這個(gè)講堂的時(shí)候講中醫(yī)思維方式的時(shí)候講過(guò)氣化途徑有三，1、為汗液，2尿液，3赤化為血。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。當(dāng)時(shí)講津液藏焉，氣化則能出矣。那么膀胱的氣化途徑一共三條，第一條是津液經(jīng)膀胱的氣化變成汗液，第二條途徑就是變成尿液，尿液也是經(jīng)過(guò)膀胱的氣化的，它也不是隨隨便便生成的。 在西醫(yī)解釋這個(gè)尿液上面，腎臟這個(gè)血液的供應(yīng)大概占全身的五分之一左右，腎臟有一百萬(wàn)的腎單位，每一個(gè)腎單位都有一個(gè)分泌尿液的功能。從腎小球分泌出來(lái)以后經(jīng)過(guò)一個(gè)比較長(zhǎng)的腎小管然后到集合系統(tǒng)，然后排到輸尿管。但是從腎小球?yàn)V出的原尿有百分十九十九都被重吸收回去了，僅僅剩下百分之一形成尿液。說(shuō)西醫(yī)尿液這個(gè)東西，就說(shuō)和我們中醫(yī)這個(gè)氣化做一下比較。我們中醫(yī)說(shuō)這個(gè)尿液也是經(jīng)過(guò)氣化的。你像上年歲的人這種腎氣不固膀胱氣化不利的時(shí)候出現(xiàn)一個(gè)夜尿的增多。大家可能年歲不大，沒(méi)有注意到上年歲的老人，晚上都不敢喝水。結(jié)果一晚上還要起來(lái)三五次，甚至十次八次的這個(gè)廁所。躺一會(huì)就有尿，有尿就憋不住。去廁所也沒(méi)有多少，尿一點(diǎn)。他這就是膀胱的氣化不行了。用西醫(yī)的這個(gè)說(shuō)法就是分泌出原尿以后腎小管的重吸收功能差了。年輕人呢往往是吃了躺下一睡就一夜，早上起來(lái)才上廁所。一般的年輕的腎氣足的不至于兩三點(diǎn)鐘三四點(diǎn)鐘被尿憋醒，就應(yīng)為他這種氣化功能強(qiáng)。這是氣化成尿液。第三個(gè)有一部分赤化為血，我們說(shuō)心主什么，心主赤化，但是膀胱它的氣化功能當(dāng)中是有一部分赤化為血的。這就是我剛才說(shuō)的，太陽(yáng)之氣的氣化就是膀胱的氣化，膀胱的氣化途徑有三，一個(gè)是汗液，一個(gè)是尿液，一個(gè)是赤化成血液。 既然他的氣化途徑有三那么汗液、尿液、赤化成血。我們雖然看不到，但是這種汗液和尿液反應(yīng)的就是膀胱的氣化的機(jī)能。今見(jiàn)小便不利，則知道太陽(yáng)膀胱府氣不利，膀胱為太陽(yáng)之腑嘛。氣化失司而水邪內(nèi)停，內(nèi)邪郁遏太陽(yáng)經(jīng)中之陽(yáng)氣，則見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕翕發(fā)熱之證。若水邪凝結(jié)致里氣不和，則見(jiàn)心下滿，微痛之證。諸證均由水邪內(nèi)停所致，既非可汗之表證，亦非可下之里證，故汗下二法，均非所宜。治宜桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。 4 治法和方藥 利水通陽(yáng) 方藥 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜（切） 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。本云：桂枝湯，今去桂加茯苓、白術(shù)。 5 方義 桂枝去桂，之所以去掉桂枝是因?yàn)楹瓜潞蠼蛞河袀?，仍用芍藥甘草益陰，生姜大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加茯苓白術(shù)健脾行水，以利小便。 6 玩法 玩法1 所以去桂枝是因?yàn)楹瓜掠袀?，這句話是教材上面的話，在這兒引用教材上面的話。其實(shí)這句話說(shuō)得不是很確切。這個(gè)桂枝湯去掉桂枝一方面是因?yàn)榻?jīng)過(guò)汗下以后津液的損傷，但這不是主要的原因，主要的原因是因?yàn)椴C(jī)是水飲的內(nèi)停而不是桂枝汗法所宜的。所以去掉桂枝。 玩法2 在我們教材上面呢，引用了陳修園分析本方治療作用的這個(gè)著述“此時(shí)須知利水法中大有旋轉(zhuǎn)之妙用，而發(fā)汗亦在其中。以桂枝去桂加茯苓白術(shù)者，助脾之轉(zhuǎn)樞，令小便一利而諸證豁然矣。”之所以把陳修園的注解拿出來(lái)說(shuō)，是因?yàn)閷?duì)他的注解有點(diǎn)看法。陳修園的理論修為是很高的，他在注解傷寒的時(shí)候確實(shí)提出了不少的見(jiàn)地。但是出現(xiàn)的問(wèn)題在這一條當(dāng)中已經(jīng)體現(xiàn)到了。 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯呢，就是一個(gè)利水通陽(yáng)的方子，為什么還擺“大有旋轉(zhuǎn)之妙用，......”又把這些東西摻和進(jìn)來(lái)？其實(shí)這個(gè)方子很簡(jiǎn)單，就是一個(gè)利水通陽(yáng)的方子。干什么還要加上旋轉(zhuǎn)之妙用（□□□□□□□□此處省去720字）。 小結(jié) 今天我們說(shuō)了三個(gè)條文，也說(shuō)了三個(gè)方子，這三個(gè)方子呢，我們都可以看成桂枝湯的變方。然后我們把它分為陽(yáng)虛兼水氣證，這是一個(gè)治水的方子，這三個(gè)都是治水的方子，但是它有一個(gè)陽(yáng)虛。我們開(kāi)始說(shuō)在傷寒上面這個(gè)水證和血證不大好明白的，我們講這個(gè)方子呢，都是以陽(yáng)虛兼有水氣證的，或者我們把這三個(gè)方子都理解成治水的方子也行，但是在傷寒上面還有治水的一個(gè)代表方子“五苓散”。因?yàn)槲遘呱⒆C我們還沒(méi)有講，等講到的時(shí)候我們?cè)俑@些作比較，然后治水的方子應(yīng)該也包括治痰飲的，那些方子說(shuō)起來(lái)就相當(dāng)麻煩了。尤其是痰飲這些東西，我們把它劃在水病的范圍之內(nèi)，痰飲相對(duì)于風(fēng)寒暑濕燥火來(lái)說(shuō)，它是更難理解的，也是更難把握更難捉摸的，今天不早了，放麥了。 |
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