趙真子家傳24痔《外科大成》全面繼承當(dāng)時(shí)痔漏專科趙真子家傳，以24痔進(jìn)行論治，盡管與《瘍科經(jīng)驗(yàn)全書》的25痔多有相似，與《醫(yī)宗金鑒》24痔略有不同［3］，但性質(zhì)相同，充分反映了當(dāng)時(shí)中醫(yī)治療肛腸疾病的特色，至今對(duì)中醫(yī)繼承發(fā)展仍然意義重大。24痔包括（按原文順序）：臟癰痔、縮肛痔、番花痔、蓮花痔、重疊痔、鉤腸痔、懸膽痔、內(nèi)外痔、內(nèi)痔、血?jiǎng)χ?、氣壯痔、沿腸痔、楊梅痔、子母痔、雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、櫻桃痔、牛奶痔、雞冠痔、雞心痔、鼠尾痔。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，對(duì)24痔的臨床表現(xiàn)及治療特點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)，整理如下。

    2.1  關(guān)于痔的認(rèn)識(shí)  ?？期w真子家傳痔漏的24痔中，有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痔特征的有番（翻）花痔、蓮花痔、重疊痔、懸膽痔、內(nèi)外痔、內(nèi)痔、血?jiǎng)χ?、氣壯痔、沿腸痔、雌雄痔、牛奶痔、雞冠痔、雞心痔、鼠尾痔等14種，現(xiàn)結(jié)合痔的現(xiàn)代分類歸納如下。

    2.1.1  內(nèi)痔

    2.1.1.1  一期內(nèi)痔  在趙真子家傳中稱為血?jiǎng)χ?，其臨床特征是以便血為主，“若大便解則鮮血如箭，不問糞前糞后”、“但無痛癢”，其他同“內(nèi)痔”。治療可采用保守療法，灸承山穴，內(nèi)服猥皮象龍丸。

    2.1.1.2  二期內(nèi)痔  在趙真子家傳中稱為內(nèi)痔，其臨床特征是便血與脫出并存，“在肛門之里，大解則出血如箭，便畢用手按，良久方入”。治療有2種方法，其一是口服番（翻）肛散，肛門內(nèi)塞喚痔散，將痔翻出，洗凈，外敷如圣散5～7次，其痔紫黑色自落，用收口藥收口；方法二是將痔翻出后，用藥線結(jié)扎之，口服槐角苦參丸或涼血地黃丸，效果亦佳。用時(shí)需注意：“大便有7、8日難解，須少用飲食，先與患者說明，免惑”。

    2.1.1.3  三期內(nèi)痔  在趙真子家傳中稱為懸膽痔，其臨床特征是脫出物不能回納，“生于臟內(nèi)，懸于肛外，時(shí)流膿水，便痛出血”。治療主要采用枯痔法，不需收口，口服血竭內(nèi)消丸。

    2.1.1.4  嵌頓痔  在趙真子家傳中稱為番（翻）花痔，其臨床特征是內(nèi)痔脫出肛外不能回納，出現(xiàn)痔表面黏膜潰瘍、糜爛，內(nèi)有血栓形成的現(xiàn)象，“肛門四邊翻出如碗大，肉紫黑，痛流血水”。說明局部熱毒較重，宜口服涼血解毒之藥，外用藥水洗之，藥線扎之；根未盡者，萬憶膏外敷，3、4次， 除根；內(nèi)服犀角地黃丸一料，永不再發(fā)。

    2.1.2  外痔

    2.1.2.1  結(jié)締組織性外痔  在趙真子家傳中稱為牛奶痔、雞冠痔、雞心痔、鼠尾痔，臨床特征是僅有肛緣皮膚隆起，根據(jù)其外形特點(diǎn)而有以上命名。另一類型是僅有肛門瘙癢的癥狀，稱為重疊痔，由于外痔的反復(fù)發(fā)作，而有“生騎縫中間，層層疊起，干燥無水，只癢而不腫痛”的特征。提出氣壯痔、雞心痔、鼠尾痔3種不需醫(yī)治，或不治無害。當(dāng)這類外痔較大時(shí)，如牛奶痔、雞冠痔，可去除，方法是藥線結(jié)扎，創(chuàng)口可根據(jù)情況少量外涂萬憶膏或粉霜即可。與今之治療原則相同。而重疊痔只需去除即可，用如圣散外敷3、4次，7日痔落，不需口服藥物。

    2.1.2.2  炎性外痔  在趙真子家傳中稱為沿肛痔，其臨床特征是當(dāng)結(jié)締組織性外痔發(fā)生炎癥時(shí)出現(xiàn)疼痛作癢的癥狀，即“周圍皆有，痛癢出水”。說明局部有熱毒，其治療方法是，先局部外涂二仙丹1、2次，化為黃水后，用槐花、樸硝煎湯，結(jié)合涼血解毒劑3、4貼口服或清金丸半斛口服，則毒盡根除。

    2.1.2.4  靜脈曲張性外痔  在趙真子家傳中稱為氣壯痔，臨床以奮力作排便動(dòng)作時(shí)肛緣皮膚隆起明顯，可以看到明顯的靜脈曲張團(tuán)，多無痛癢，即“肛門側(cè)邊有形無痔，遇勞苦氣怒酒色則發(fā)，發(fā)則腫脹，形若桃核，堅(jiān)硬如石，俟氣消毒散，則平復(fù)如初”。一般不須治療。

    2.1.3  混合痔  混合痔在趙真子家傳中稱為內(nèi)外痔，具有內(nèi)痔、外痔的共同特征，且內(nèi)外痔連成一體。被描述為“肛門內(nèi)外皆有，遇大便即出血疼痛”。內(nèi)外痔屬混合痔較輕者，可采用保守療法，熊膽冰片膏外涂，日3、4次，局部配合熏洗藥外洗。另一種混合痔即以外痔為主的環(huán)狀混合痔，在趙真子家傳中稱為蓮花痔，其臨床特征是外痔呈環(huán)狀隆起，放射狀間溝明顯，將其分割成多個(gè)，類似蓮花瓣?duì)?，由于外痔牽拉，也使?nèi)痔脫出，在內(nèi)痔與外痔之間位于齒狀線附近的肛隱窩可以觀察到，類似細(xì)孔，炎癥時(shí)出膿水，即“狀如蓮花，層層疊起，有細(xì)孔，癢痛出膿水”。說明內(nèi)有濕熱毒邪，治療采用如圣散外敷7、8次，至痔紫黑色住藥，待7、8日，其痔自脫落；粉霜外敷1次，去根，同時(shí)內(nèi)服地榆槐角丸，以去內(nèi)毒。

    2.1.4  性病的痔  性病在初發(fā)時(shí)肛門部常表現(xiàn)為類似痔的表現(xiàn)，即與沿肛痔相似，在趙真子家傳中稱為楊梅痔，其特點(diǎn)是“亦周圍皆有，形似楊梅，只癢不痛，干燥無膿，此楊梅將發(fā)之候也”。楊梅痔是痔的一種特殊形式，治療須先口服如圣散1劑，次服托里解毒湯10余劑，同時(shí)外涂射糞丹3、4次，可自愈。當(dāng)然現(xiàn)代治療不可拘泥于此，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

    2.2  關(guān)于肛裂的認(rèn)識(shí)  肛裂具有肛管皮膚縱形裂損、便秘、疼痛和出血的特點(diǎn)，陳舊性肛裂還伴有外痔和肛乳頭的增生。在趙真子家傳中稱為鉤腸痔，其特點(diǎn)是“肛門內(nèi)外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，糞后出血，穢臭大痛”。治療宜口服養(yǎng)生丹，外用熏洗藥，肛門內(nèi)塞龍麝丸，每晚1丸，約1月收功。中醫(yī)教材《中醫(yī)外科學(xué)》［2］采用。

    2.3  關(guān)于肛周膿腫和肛漏的認(rèn)識(shí)  在古代文獻(xiàn)中，沿襲“痔久成漏”的觀點(diǎn)，因此常有以痔統(tǒng)漏的現(xiàn)象，趙真子家傳也是如此。在24痔中，具有明顯肛周膿腫和肛瘺特點(diǎn)的有雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、櫻桃痔等6種。

    2.3.1  肛周膿腫與低位單純性肛漏  肛門緣腫痛，初起包塊，距肛門較近，腫塊較小，尚不能區(qū)分是炎性外痔還是肛周膿腫時(shí)，在趙真子家傳中稱為櫻桃痔，“先去痔，次穿孔，服琥珀丸收功”，也就是說， 去掉隆起的包塊，發(fā)現(xiàn)有肛漏，可以直接切開，相當(dāng)于現(xiàn)代的低位膿腫切開或自行破潰形成的低位單純性肛瘺。若沒有肛瘺，則是炎性外痔。

    2.3.2  復(fù)雜性肛漏  在趙真子家傳中稱為菱角痔，包括低位復(fù)雜性肛漏和高位復(fù)雜性肛漏。“狀如菱角，左右皆有三四孔，一孔通腸流膿水”為低位復(fù)雜性肛漏。若“年久者，內(nèi)有附管”為高位復(fù)雜性肛漏。其治療原則是先去痔次穿漏孔。治療方法是用藥釘去管，次穿漏收口，結(jié)合口服蠟礬丸，干膿收口。若虛者，口服十全大補(bǔ)湯60貼。另外，雌雄痔也屬低位膿腫，破潰后形成低位復(fù)雜性肛漏，也稱“雌雄漏”［4］，其特點(diǎn)是潰口在肛門的兩側(cè)，即“亦兩邊相對(duì)，但一大一小，腫痛出膿，頭小根大為異耳”。治療采用外敷如圣散6、7次，口服苦參丸以清熱解毒，俟痔脫落，再醫(yī)漏。

    2.3.3  發(fā)生于肛門前位的肛漏  在趙真子家傳中稱為石榴痔，“生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出膿”。治療先去痔，次收口，同時(shí)口服槐角苦參丸。

    2.3.4  高位膿腫與肛漏  高位膿腫在趙真子家傳中稱為核桃痔，其特點(diǎn)是“肛外一邊，形如核桃，有孔腫痛流膿”。治療原則同菱角痔，具體先用藥線扎去痔，次穿漏，同時(shí)口服蠟礬丸收口。

    2.4  關(guān)于肛管直腸惡性腫瘤  在趙真子家傳的24痔中，有鎖肛痔、臟癰痔。鎖肛痔前已論及。直腸肛管腫瘤合并感染時(shí)，稱為臟癰痔，其特點(diǎn)是“肛門腫如饅頭，兩邊合緊，外堅(jiān)而內(nèi)潰，膿水常流，此終身之疾。”沒有提出較好的治療方法，需采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法。

    2.5  關(guān)于肛乳頭纖維瘤  在趙真子家傳的24痔中，稱為懸膽痔，言其較大如膽囊，表面相對(duì)光滑，質(zhì)韌。其特點(diǎn)是“生于臟內(nèi)，懸于肛外，時(shí)流膿水，便痛出血”。若形態(tài)較小，稱為“垂珠痔”，《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》［3］形容為“其形垂下如珠也”。治療方法同內(nèi)痔。

    3  八漏的診治特點(diǎn)

    3.1  漏的種類  除痔導(dǎo)致或合并漏外，《外科大成》認(rèn)為“漏有八。腎俞漏：生于腎俞穴。瓜瓤漏：形如出水西瓜瓤之類。腎囊漏：漏管通于囊也。纏腸漏：為其漏管盤繞于肛門也。屈曲漏：為其管屈曲不直，難以下藥至底也。串臀漏、蜂巢漏二癥，若皮硬色黑，必內(nèi)有重管，雖以掛線，依次穿治，未免多事。通腸漏，唯以此漏，用掛線，易于除根。是以有善惡之分也。再有年老氣虛者，虛勞精竭者，脾虛久瀉者，皆為不治。”從中可以看出，只有與肛內(nèi)相通的漏采用掛線的方法。

    3.2  制砒法  砒在中醫(yī)外科的外治法中有獨(dú)特的作用，但其毒性較大，對(duì)人體可產(chǎn)生中毒的現(xiàn)象，即生砒“毒氣入腹，反生奄忽”。因此在使用時(shí)需要特殊制作，在發(fā)揮其腐蝕止痛作用的同時(shí)，盡量減小其毒性。《外科大成》的方法是，用黃芩、黃連、黃柏各5錢，甘草、綠豆各半合，加水5碗，煎湯，將砒1兩放入湯中煎煮，以湯干為度。再用制作升丹的方法制成臨床可用的砒。將制作好的砒用山慈姑粉調(diào)和成糊狀，準(zhǔn)備制成藥條。制作藥條時(shí)，用豬鬃作藥芯，搓成大小合適的藥條，稍微晾曬后，將豬鬃抽出，即可制成空心的藥條備用。在插入瘺管時(shí)具有“通氣”的優(yōu)點(diǎn)，可以充分引流。

    3.3  漏藥制法的特點(diǎn)  蟬蛻：放入竹筒內(nèi)，用泥封裹后，灰火煨后備用。蛇蛻：放入核桃殼內(nèi)，用鐵絲綁住，外用泥封裹，煅存性。蜣螂：放入瓷瓶內(nèi)，用火煅后，去頭足后備用。地龍：去掉腹內(nèi)的泥土后，再用黃酒洗凈，然后用文火烤干，放在新瓦上焙炙。蝸牛：去掉外殼取肉，若干者可在水中浸泡一夜可得肉。豬懸蹄和牛角腮：反復(fù)炙烤12次，成為酥黃備用。牛膠、魚鰾：與蛤粉同炒。刺猬皮：用酒、醋、童子尿浸泡后炙。蛤粉：選擇紫口者，用糠火煨。露蜂房：用乳汁浸泡后炙成黑色。象牙：用酥油炙。

    3.4  退管藥線集萃  （1） 用白砒1錢，雄黃5錢，制成藥末，放入瓦罐內(nèi)封固，打三香，用水頻頻擦拭罐蓋，取出后，加入乳香、沒藥各5錢，用白及粉調(diào)成線，用黃柏粉外裹為衣。（2）用白砒5錢，雄黃5錢，朱砂5錢，水銀5錢，白礬1兩，制成藥末，制法如前，取出做成藥線，鹿肋股炒黃為末，包裹藥線，具有“入瘡不痛”的作用。（3）用硼砂、雄黃各1兩，為末，放入罐內(nèi)，上面蓋上白礬末1兩，用升打法如前，用面糊調(diào)和成線。（5）用白砒末5錢，放入鐵鍋內(nèi)，在蓋上白礬1兩5錢，火煅礬枯，向礬上噴1口水，蓋上綿紙，再噴3～5口水在紙上，用鍋蓋蓋住，以看到紙上有白霜為度，去掉紙后，加去油乳香、沒藥末1錢左右，待冷卻后，取末，用飛羅面調(diào)和成糊，制成藥條。

    3.5  灸漏法  《外科大成》中灸漏的方法多采用隔灸，藥餅的種類不同，可用硫磺、麥面和大蒜搗成，可用螻蛄搗餅，可用大附子為餅。

    4  肛門周圍癰疽發(fā)的辨證治療

    4.2  臀癰（上馬癰、下馬癰）的辨證治療  臀癰（上馬癰、下馬癰）發(fā)生的部位為陰中之陰，屬足太陽膀胱經(jīng)，氣運(yùn)不到，血亦罕來。其病因特點(diǎn)是自里至表者十之八九，六淫外感入里者百中一二。其病機(jī)為濕痰凝結(jié)，最終導(dǎo)致三陰經(jīng)虧損。預(yù)后特點(diǎn)為最難收斂。治療原則歸納為宜外發(fā)，忌內(nèi)攻，宜培補(bǔ)，忌寒涼。具體治療，初起分為2類，若有頭、紅熱重墜、發(fā)熱、口干者，用利法，可口服貴金丸，外貼紺珠膏；若無頭、漫腫、皮色不變者，用托法，口服紺珠丹，外加隔蒜灸。若大勢(shì)已退，余腫未消者，用代表方除濕二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、秦艽、薏仁、甘草，生姜1片、燈心草2根為引）水煎服，外加煮熱蔥頻頻熨患處。已成，將要作膿，用代表方托里羌活湯（即內(nèi)托羌活湯，臀癰之堅(jiān)硬腫痛，黃芪、黃柏、羌活、當(dāng)歸、藁本、連翹、蒼術(shù)、甘草、肉桂，黃酒為引）水煎服。若疼痛劇烈，加服神授衛(wèi)生散；若大勢(shì)已退，則口服托里消毒散；若腫塊不消不潰不斂，為脾虛，宜口服六君子湯加川芎、當(dāng)歸、黃芪；若脾虛下注，白術(shù)一味水煎服；若腫塊不消、作渴便淋者，為陰虛，口服六味地黃丸加五味子。潰后，創(chuàng)口不斂，用生姜煎水外洗，外加豆豉餅灸。與今之高位膿腫及所形成的高位肛漏相似，可作為治療的參考。

    4.3  風(fēng)疳的辨證治療  風(fēng)疳常發(fā)生于臀腿部位，臨床特點(diǎn)是形如疥癬、破流黃水、先癢后疼或谷道癢痛，發(fā)病機(jī)理責(zé)之風(fēng)寒客于谷道，治療采用香白散等外敷。一般毒水出盡，結(jié)痂而愈。風(fēng)疳與今之化膿性汗腺炎相似，可參考應(yīng)用。

    4.4  懸癰（涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰）的辨證治療  懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病其部位均在“前陰之后，后陰之前”， 其中，懸癰“生于會(huì)陰穴，陰囊之后，谷道之前”，臨床表現(xiàn)為“初生如松子，次大如蓮子，數(shù)日始發(fā)，紅腫熱痛，大如桃李”；而涌泉疽“生于尻前”；穿襠發(fā)“生于窮骨穴，即陰器之底”，臨床表現(xiàn)為“色赤焮腫，痛連陰子及腰背肛門”；跨馬癰“生于交襠，近積線之處”。

    懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病的發(fā)病機(jī)理均為“屬任脈別絡(luò)，夾督脈、沖脈之會(huì)，由足三陰虧損，多兼情志不遂之所致”，其中“陰精衰弱者十有八九，陽氣亢盛者，百中一二”。其預(yù)后多“輕則成漏，重則多隕”，出現(xiàn)“麻木黑陷，泄瀉嘔噦，疲倦”的癥狀，日久可蔓延到“谷道”，在體內(nèi)臟腑破潰，則預(yù)后不佳。具體而言，涌泉疽有“白膿順、青膿險(xiǎn)、赤黑逆、不穴死”之說。懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病的治療，初起，宜采用口服炙甘草一二劑，并用隔蒜灸的方法，穿襠發(fā)灸三陰交穴，再口服龍膽瀉肝湯。成膿，則用托里消毒散加穿山甲、皂角刺水煎口服。配合切開引流或任期自行破潰。破潰后，朝服六味地黃丸，午服十全大補(bǔ)湯加丹皮、澤瀉或再加附子。日久破潰成漏者，可用國老膏化湯口服蠟礬丸，配合豆豉餅灸，日久用附子餅灸。若晡熱煩渴、體倦食少、大便溏、小便數(shù)，為脾虛，宜補(bǔ)中益氣湯加茯苓、半夏，待癥狀緩解后，加麥冬、五味子。注意不要應(yīng)用知母、黃柏等苦寒之劑。按陰陽辨證，陽氣亢盛者，用坎離丸，陽氣衰弱者用六味地黃丸。懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病與今之會(huì)陰部膿腫、壞死性筋膜炎相似，可參考應(yīng)用。

    4.5  臟毒的辨證治療  在《外科大成》中，臟毒主要表現(xiàn)為“肛門腫痛”，一般區(qū)分內(nèi)外虛實(shí)，發(fā)病機(jī)理及治療各不相同，具體如下。一般初起可用一煎散（當(dāng)歸尾、皂角刺、桃仁、穿山甲、甘草、黃連、枳殼、檳榔、烏藥、白芷、天花粉、赤芍、生地、紅花、玄明粉、大黃）水煎口服，肛門內(nèi)腫痛者，可口服五灰散（蜈蚣、穿山甲、生鹿角、血管鵝毛、血余，等分燒灰存性，9g水沖服）。 關(guān)于“臟毒”，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)文獻(xiàn)，一般認(rèn)為包括4種，除上述外，還有《醫(yī)學(xué)入門》之便血，《外科正宗》之肛門癰及現(xiàn)代的痢疾［4］。

    4.6  谷道生瘡的治療  谷道生瘡為肛門部較輕的病癥，可內(nèi)服甘草節(jié)為末3錢，外用雞內(nèi)金（煅存性）末外敷。