保險(xiǎn)公司14大理由拒賠 投保人應(yīng)對有術(shù)
拒賠理由之十：弄虛作假mXQ通吃島證券網(wǎng) 案例：今年1月，上海某保險(xiǎn)公司接到客戶報(bào)案，要求理賠住院費(fèi)用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險(xiǎn)，每日住院可獲得補(bǔ)貼200元，此次出險(xiǎn)是因?yàn)轭^暈住院共計(jì)25天。在投保單上，她填寫的職業(yè)是經(jīng)營一家通訊店。mXQ通吃島證券網(wǎng) 保險(xiǎn)公司核賠人員在檢查單據(jù)時，對該名客戶的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護(hù)士，而且住院期間還在上班(上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家)。mXQ通吃島證券網(wǎng) 再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn)，這名護(hù)士至少在8家保險(xiǎn)公司購買了保險(xiǎn)，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險(xiǎn)公司中，有些已經(jīng)對她此次的住院進(jìn)行了賠付。mXQ通吃島證券網(wǎng) 初步估算一下，25天住院，每天能夠得到100至200元的補(bǔ)貼，扣去實(shí)際花費(fèi)的住院金，不到一個月時間就能獲賠近三萬元！mXQ通吃島證券網(wǎng) 在結(jié)束調(diào)查后這家保險(xiǎn)公司果斷給出了“拒賠”答復(fù)，認(rèn)為這名護(hù)士的行為顯然違背了保險(xiǎn)中最為重要的“最大誠信原則”，實(shí)屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險(xiǎn)金。mXQ通吃島證券網(wǎng) 2009年，某保險(xiǎn)公司就看穿了這樣一起假賠案。某日，公司接到報(bào)案，客戶稱在夜間撞上公交車站牌，標(biāo)的車損失約10萬元，物損3.5萬元，駕駛員為一名女性。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在查勘過程中，保險(xiǎn)公司人員發(fā)現(xiàn)有幾處疑點(diǎn)，一是該名女性對事故發(fā)生的經(jīng)過描述模模糊糊，二是雖然車輛損壞嚴(yán)重，但該女性身上沒有絲毫受傷。于是，保險(xiǎn)公司及時向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在多方調(diào)查取證后，確認(rèn)這是一起酒后駕駛調(diào)包案。實(shí)際駕駛?cè)耸沁@名女性的丈夫，當(dāng)晚喝酒后獨(dú)自駕車離開飯店，迷迷糊糊撞上站牌，因?yàn)楹ε卤还矙C(jī)關(guān)扣留，也擔(dān)心車輛損失需要自己承擔(dān)，就叫來妻子冒名頂替，沒想到最終還是被識破了。在鐵證面前，保險(xiǎn)公司自然有理由拒賠。mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：在第一個案件中，客戶不僅瞞報(bào)了自己的職業(yè)，更設(shè)計(jì)了一起虛假的保險(xiǎn)事故，向多家保險(xiǎn)公司提出索賠，顯然屬于惡意騙保。而后一起事故中，車主為了避免法律制裁、得到保險(xiǎn)公司賠償，便找人冒名頂替，也同樣屬于惡意騙保。mXQ通吃島證券網(wǎng) 據(jù)保險(xiǎn)公司核賠部專家介紹，申請理賠需要客戶遵守最大誠信原則，如實(shí)告知事故發(fā)生的經(jīng)過、損失情況等，對客戶的惡意騙保行為，保險(xiǎn)公司一定會拒賠。情節(jié)嚴(yán)重的還能解除保險(xiǎn)合同，甚至不退還保險(xiǎn)費(fèi)。mXQ通吃島證券網(wǎng) 相關(guān)的法律依據(jù)可參照新《保險(xiǎn)法》第二十七條：mXQ通吃島證券網(wǎng) 未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。mXQ通吃島證券網(wǎng) 投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng) 投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。mXQ通吃島證券網(wǎng) 上述提到的《保險(xiǎn)法》第四十三條為：投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。mXQ通吃島證券網(wǎng) 由此可見，惡意騙保是一種非常不明智的做法，不僅得不到保險(xiǎn)金，還可能因此失去保障，損失已經(jīng)繳納的保費(fèi)。而且，為了保險(xiǎn)金故意制造保險(xiǎn)事故，特別是故意造成人身傷害、死亡、對社會產(chǎn)生惡劣影響的，還需要承擔(dān)法律責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng) 2009年11月，成都市中級人民法院遵照最高人民法院核準(zhǔn)下達(dá)的執(zhí)行死刑命令，將一起騙保殺人案的主犯押赴刑場，通過注射方法執(zhí)行了死刑。而該名主犯只是為了15萬元保險(xiǎn)金就把自己送上了不歸路。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在此，我們提醒廣大投保人、被保險(xiǎn)人及受益人，在保險(xiǎn)過程中，為了讓保險(xiǎn)公司切實(shí)履行賠償責(zé)任，大家自身應(yīng)遵守相應(yīng)的“游戲規(guī)則”，也就是以最大誠信原則出發(fā)，這樣才能堵上保險(xiǎn)公司拒賠的“嘴巴”。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十一：理賠超過時效 mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2004年6月5日，一輛公交車與一輛摩托車發(fā)生碰撞，摩托車主何某受重傷，兩車俱損。6月25日，交警作出了公交車駕駛員雷某負(fù)全責(zé)的認(rèn)定，并出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》。mXQ通吃島證券網(wǎng) 之后，何某先后在多家醫(yī)院就診，直到2006年4月23日才出院。同年7月28日，法醫(yī)鑒定何某的傷殘等級為三級。2006年12月31日，事故雙方在交警的主持下達(dá)成調(diào)解，公交公司負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)40萬元，并一次性賠償何某88萬元。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在向何某支付了賠款后，公交公司向保險(xiǎn)公司提出索賠，險(xiǎn)種為機(jī)動車輛第三者責(zé)任險(xiǎn)。不過，保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償，理由是已經(jīng)超過自事故發(fā)生之日起兩年的保險(xiǎn)金索賠時效。雙方最終鬧上了法庭。mXQ通吃島證券網(wǎng) 法院認(rèn)為，公交公司只有在與受害人達(dá)成了調(diào)解協(xié)議后，才能知道自己應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，因此該案的索賠時效應(yīng)當(dāng)從賠償做出的時間算起。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)合同約定的賠償責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：上述案件圍繞的焦點(diǎn)是保險(xiǎn)理賠時效，新舊《保險(xiǎn)法》中對這一期限均有相關(guān)規(guī)定。舊法中描述為“請求權(quán)消滅”，而新法中則改為“訴訟時效”。mXQ通吃島證券網(wǎng) 新《保險(xiǎn)法》的具體表述為：人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。也就是說，自被保險(xiǎn)人或受益人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日計(jì)算，人壽保險(xiǎn)超過五年、其他保險(xiǎn)超過兩年，均不得再以申請索賠為由提起訴訟。這一規(guī)定比舊法顯得更有約束性。mXQ通吃島證券網(wǎng) 因此，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人或是受益人應(yīng)當(dāng)盡早向保險(xiǎn)公司提出索賠申請。如果相關(guān)證明、資料不夠齊全，新《保險(xiǎn)法》中要求保險(xiǎn)公司對可以確定的數(shù)額先于支付，待最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，再行支付相應(yīng)的差額。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十二：客戶自身擴(kuò)大的損失mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2009年國慶長假，魏小姐和家人一起到浙江一帶自駕游，有一天途中不小心碰到了車的底盤，造成左半軸損害。魏小姐當(dāng)即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，得到確定可以理賠。當(dāng)時，魏小姐發(fā)現(xiàn)車輛仍可行駛，為不影響行程便繼續(xù)駕駛，待回到上海后才修理。但修理時發(fā)現(xiàn)，由于半軸摩擦，造成左邊軸承的損壞。保險(xiǎn)公司告知魏小姐，對于這種情況，他們只賠付半軸，不賠付軸承。mXQ通吃島證券網(wǎng) 林先生一家自駕車到廬山旅游，沒料到半山腰上拋錨了。情急之下他和家人一起推車，不料由于用力不均車被推翻，造成了更大的損失。事后向保險(xiǎn)公司索賠被拒。mXQ通吃島證券網(wǎng) 2007年夏天，臺風(fēng)暴雨襲擊上海。彭先生的雷克薩斯車在內(nèi)環(huán)高架上進(jìn)水，彭先生下車一看，熄火了，于是他上車重新啟動發(fā)動機(jī)，結(jié)果導(dǎo)致發(fā)動機(jī)進(jìn)水了。彭先生很郁悶，像保險(xiǎn)公司申請理賠，結(jié)果保險(xiǎn)公司說因?yàn)槭桥硐壬约褐匦聠榆囎雍髮?dǎo)致發(fā)動機(jī)進(jìn)水，因此發(fā)動機(jī)的損失不能賠?？赡莻€發(fā)動機(jī)是全車最貴的部件呢！mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：以上幾個案例在日常生活中非常常見。專業(yè)人士提醒，車輛出險(xiǎn)后，應(yīng)采取相應(yīng)的措施或及時修理。但是，如果遇到會影響其他配件使用的情況時，千萬不要自己處理，寧可要求保險(xiǎn)公司派車過來施救，否則，由自己操作所造成的擴(kuò)大損失部分，保險(xiǎn)公司不予理賠，因?yàn)檐囯U(xiǎn)條款的保障對象是處于安全運(yùn)行狀態(tài)的汽車。mXQ通吃島證券網(wǎng) 而且，現(xiàn)在不少保險(xiǎn)公司為了加強(qiáng)競爭力，紛紛推出一些投保、理賠之外的服務(wù)項(xiàng)目，針對自己公司的投保客戶，有些緊急援助、應(yīng)急送油、傷員救助等服務(wù)甚至是免費(fèi)或者低于市場價(jià)的，廣大車主萬一發(fā)生事故，可以及時求助于保險(xiǎn)公司，而不是自己亂動。mXQ通吃島證券網(wǎng) TIPS：車子發(fā)生事故后，在保險(xiǎn)公司人員還沒到達(dá)時， 車主可以自己拍張照。按照規(guī)定，給事故車拍照是保險(xiǎn)公司的事，但在某些特殊情況下，車主自行拍攝的照片也能給保險(xiǎn)公司處理理賠案件提供有利的幫助，可為后期理賠減少許多麻煩。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十三：自殺免責(zé) mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2006年4月28日，嚴(yán)某為其9歲的女兒向某保險(xiǎn)公司投保了5份少兒保險(xiǎn)，身故受益人為嚴(yán)某。次年3月22日晚，嚴(yán)某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，認(rèn)定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴(yán)某向保險(xiǎn)公司申請賠付意外身故保險(xiǎn)金。本案的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立之日起兩年內(nèi)自殺，但其年僅9歲，屬于無民事行為能力人，其自殺是否適用責(zé)任免除條款？mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：對本案的處理，保險(xiǎn)公司內(nèi)部存在兩種意見。第一種意見認(rèn)為，嚴(yán)某之女歲雖年僅9歲，但是，對從11層高樓跳下去導(dǎo)致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望，客觀上實(shí)施了足以使自己死亡的行為。因此，應(yīng)認(rèn)定為自殺行為。第二種意見認(rèn)為，被保險(xiǎn)人自殺是指其故意實(shí)施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為。嚴(yán)某之女年僅9歲，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險(xiǎn)人的自殺顯然非故意自殺，對于此類非故意自殺，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。mXQ通吃島證券網(wǎng) 本案的焦點(diǎn)是無民事行為能力人自殺是否適用法定或約定的“自殺免責(zé)條款”問題。mXQ通吃島證券網(wǎng) 如果這個案件發(fā)生在2009年10月1日之后，那么大家就不會有爭議了。mXQ通吃島證券網(wǎng) 因?yàn)樾隆侗ｋU(xiǎn)法》對于“自殺”，已經(jīng)明確增加了一條細(xì)致的新規(guī)定，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，“但被保險(xiǎn)人自殺時為無民事行為能力人的除外”。mXQ通吃島證券網(wǎng) 像本案中的嚴(yán)某之女，年僅9歲，屬于未滿10周歲的無民事行為能力人，因其智力狀況和認(rèn)知水平較低，無法正確理解其行為的性質(zhì)和預(yù)見行為的后果，所以如果按照新的法規(guī)，將不構(gòu)成故意自殺，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。mXQ通吃島證券網(wǎng) 當(dāng)然，如果本案的被保險(xiǎn)人是已滿18周歲的完全民事行為能力人，保險(xiǎn)公司會適用自殺免責(zé)條款，若被保險(xiǎn)人在合同生效后兩年內(nèi)自殺，將不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。mXQ通吃島證券網(wǎng) TIPS：有關(guān)限制民事行為能力人(包括10周歲至18周歲之間的未成年人和間歇性精神病人)兩年內(nèi)自殺是否適用免責(zé)條款，目前尚無定論。mXQ通吃島證券網(wǎng) 并請家長以及孩子，還有精神病患者，珍惜證明。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十四：保障過期mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險(xiǎn)公司買過一份一年期的意外險(xiǎn)，附加意外醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)。虎年春節(jié)期間和家人一起去泰國玩，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當(dāng)?shù)爻醪街委熀?，他回到了北京，繼續(xù)治療。代理人提醒他，他的這份保險(xiǎn)馬上就要滿期了，如果保險(xiǎn)過了有效期限，之后的所有治療費(fèi)用肯定報(bào)銷不了，所以建議他和醫(yī)生商量，給他把以后的治療藥品都開出來，否則以后都不能賠了。mXQ通吃島證券網(wǎng) 這個小小的技巧，是這個代理人從以前的一個案例中得到的啟示。那次，他的一個客戶程小姐，因?yàn)楣钦圩≡?，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進(jìn)去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費(fèi)用，程小姐從保險(xiǎn)公司賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X，被拒賠了。保險(xiǎn)公司告訴程小姐，她的意外醫(yī)療險(xiǎn)，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，所以程小姐取出鋼釘時已經(jīng)超過了時間期限，所以不能賠給她了。mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：保險(xiǎn)合同是非常專業(yè)、精細(xì)的，其中每一點(diǎn)都有非常細(xì)致的規(guī)定，一不小心，沒看清楚約定，就很可能被拒賠了。mXQ通吃島證券網(wǎng) TIPS：如果被保險(xiǎn)人要接受一個比較長期的治療，但是保險(xiǎn)要過期，或者將會超過約定的保障期限，那么不如和保險(xiǎn)公司講明這一點(diǎn)，大家約定結(jié)算方式，將來的某一筆醫(yī)療費(fèi)用算在當(dāng)期責(zé)任里，將來可以賠付?；蛘呔徒栌猛粝壬霓k法，提早將藥品等開出來，以便獲得理賠。mXQ通吃島證券網(wǎng) |
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