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體會麻黃附子細辛湯方證特征

 淡淡清香花 2010-06-09

  麻黃附子細辛湯可以溫陽散寒,助陽解表,是治療太陽少陰同病的方劑,在《傷寒論》原文中主治“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉”,其中“脈微細,但欲寐”為典型的少陰病特征。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中分析本方證時說:“此外感之寒涼,由太陽直透少陰,乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病,是以少陰已為寒涼所傷,而外表縱有發(fā)熱之時,然此非外表之壯熱,乃惡寒中之發(fā)熱耳。是以其脈不浮而沉。蓋少陰之脈微細,微細原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黃以解外寒,而復佐以辛溫香竄之細辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黃以解外寒,俾其自太陽透入之寒,仍由太陽作汗而解,此麻黃附子細辛湯之妙用也。”吉益東洞在所著《類聚方》中本方條目下注解說:“不可無惡寒之證。”由此可見,脈微細、但欲寐、惡寒、發(fā)熱、脈沉是本方方證識別的關(guān)鍵。筆者臨床應用本方辨證治療,取得了良好效果。

  李某某,女,52歲。2009年6月24日初診。

  心慌時作10余年,咳嗽2年。患者10年前開始出現(xiàn)心慌不適,心率由50余次/分鐘逐漸減至37次/分鐘,西醫(yī)診斷為竇性心動過緩、支氣管炎。曾服益氣養(yǎng)陰、補腎溫陽藥效果不明顯??滔掳Y見:易心慌,每于心率低于40次/分鐘加重,嚴重時悸動感上沖咽喉,運動出汗后好轉(zhuǎn),胸悶,無胸痛;下蹲起立眼前發(fā)黑,眼皮沉重;油煙刺激后干咳;易牙齦腫痛,嚴重時同側(cè)顏面腫脹伴嚴重頭痛,牙齦色淡白;納差,易惡心;困倦思睡,入睡困難,夜間易憋醒;二便正常;舌質(zhì)紅,少苔,滿舌裂紋,脈緩。中醫(yī)診斷為心悸、咳嗽,證屬心陽不振,肺失宣肅。治以益氣溫陽養(yǎng)心,肅肺止咳,擬麻黃附子細辛湯、保元湯、桂枝加桂湯、六味小柴胡湯加減。處方一:柴胡12克,黃芩10克,制半夏10克,生甘草6克,干姜6克,五味子6克,3劑,水煎服,日1劑;處方二:生麻黃6克,熟附片20克,細辛6克,桂枝10克,肉桂5克,白芍10克,黨參20克,黃芪20克,炙甘草10克,大棗20克,7劑,水煎服,日1劑。囑咐患者先服處方一3劑,咳止后再服處方二。

  2009年7月5日二診:患者服處方一3劑后咳嗽即止,后服處方二至第3劑藥后牙齦腫痛加重,但不伴頭痛;心率達50次/分鐘,自覺較為舒適;血壓平穩(wěn),無口干口渴,入睡較前容易;舌紅有裂紋,脈轉(zhuǎn)數(shù)。擬原方再進。

  患者堅持服藥,心慌、牙痛、頭痛再未發(fā)作。服藥2月余停藥,目前病情一直穩(wěn)定,心率50次/分鐘,無特殊不適主訴,仍在進一步隨訪中。

  按:患者初診時訴說“困倦思睡,但又入睡困難”,這是麻黃附子細辛湯方證的經(jīng)典重現(xiàn),和少陰病提綱條文所不同的是,該患者脈象緩而不沉細微弱,可能與心腎陽氣尚未虛弱到一定程度有關(guān),根據(jù)方證對應“有是證用是方”的治療原則,考慮麻黃附子細辛湯也在情理之中。心慌并伴有上沖至咽喉,類似于《金匱要略》中“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止”,故予桂枝加桂湯降逆平?jīng)_,且患者無齒衄,牙齦無紅腫,提示體內(nèi)蘊熱不明顯,故用桂枝、肉桂。值得注意的是,使用大辛大熱的姜、桂、附、辛并未加重陰傷,患者依然舌質(zhì)紅,少苔,滿舌裂紋,提示可能是先天所致。保元湯出自《博愛心鑒》,由人參、黃芪、甘草、肉桂組成,具有補益心氣之功,常用于治療心陽不振導致的心動過緩;《藥征》謂人參主治“心下痞堅、痞硬、支結(jié)也,旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸”,該患者胃口差,不思飲食,容易惡心嘔吐,為人參藥證所主治;六味小柴胡湯,即小柴胡去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜方,筆者常取其治療少陽太陰同病的咳嗽,患者容易出現(xiàn)刺激性干咳,胃口差,類似于《傷寒論》中小柴胡湯證兼見的咳嗽,故取其止咳。

  患者服處方一后能夠迅速止咳,說明方證合拍。但當患者服用處方二之后出現(xiàn)牙齦腫痛加重,筆者曾考慮與桂枝等溫熱藥動血有關(guān),但通過長期觀察發(fā)現(xiàn)患者藥后再未出現(xiàn)牙痛、頭痛,這提示可能與心腎陽虛,陽氣上浮有關(guān),故用溫熱藥之后反見好轉(zhuǎn)。方中麻黃一旦使用不當,則容易出現(xiàn)心悸、胸痛、失眠、氣促、血壓升高等不良反應,故業(yè)內(nèi)對于麻黃運用十分謹慎,但筆者認為只要患者具備運用麻黃的指征,且藥后無心慌失眠,一般都不會出現(xiàn)類似不良反應。該患者藥后血壓平穩(wěn)、睡眠好轉(zhuǎn),提示藥證對應。

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