1.2 十全育真湯

仲景治勞瘵，有大黃蟲丸，有百勞丸，皆多用破血之藥。誠以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力?；蜣D(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也。玉田王清任著《醫(yī)林改錯》一書，立活血逐瘀諸湯，按上中下部位，分消瘀血，統(tǒng)治百病，謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處，然其大旨則確有主見，是以用其方者，亦多效驗。今愚因治勞瘵，故擬十全育真湯，于補(bǔ)藥劑中，加三棱，莪術(shù)以通活氣血，竊師仲景之大黃蟲丸、百勞丸之意也。且仲景于《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標(biāo)為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也。
    或問∶治勞瘵兼用破血之藥，誠為確當(dāng)之論，但破血用三棱、莪術(shù)，將毋其力過猛乎？
    答曰∶仲景之大黃蟲丸，與百勞丸所用破血之藥，若大黃、干漆、水蛭，皆猛于三棱、莪術(shù)，而方中不用三棱、莪術(shù)者、誠以三棱、莪術(shù)《神農(nóng)本草經(jīng)》不載。至梁陶弘景著《名醫(yī)別錄》于《神農(nóng)本草經(jīng)》外增藥品三百六十五味，皆南北朝以前，名醫(yī)所用之藥，亦未載三棱、莪術(shù)。是當(dāng)仲景時猶無三棱、莪術(shù)，即有之，亦未經(jīng)試驗可知。而愚于破血藥中，獨喜用三棱、莪術(shù)者，誠以其既善破血，尤善調(diào)氣。補(bǔ)藥劑中以為佐使，將資生納谷為寶。無論何病，凡服藥后飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，又愚所屢試屢效者也。
    或問∶勞瘵之證，陰虛發(fā)熱者居其強(qiáng)半。故錢仲陽之減味地黃丸；張景岳之左歸飲，皆為對證良方，以其皆以熟地黃為君，大能滋真陰退虛熱也。子方中何以獨不用也？
    答曰∶若論用熟地，我固過來人也。憶初讀方書時，曾閱趙氏《醫(yī)貫》、《張氏八陣》、《馮氏錦囊》諸書，遂確信其說。臨證最喜用熟地，曾以八味地黃丸作湯，加蘇子、白芍，治吸不歸根之喘逆；加陳皮、白芍，治下虛上盛之痰涎；加蘇子、濃樸，治腎不攝氣，以致沖氣上逆之脹滿（時病患服之覺有推蕩之力，后制參赭鎮(zhèn)氣湯治此證更效，又嘗減茯苓、澤瀉三分之二，治女子消渴小便頻數(shù)（《金匱》謂治男子消渴以治女子亦效，案詳玉液湯下），又嘗去附子，加知母、白芍，治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫；又嘗用六味地黃丸作湯，加川芎、知母，以治如破之頭疼；加膽草、青黛，以治非常之眩暈；加五味、枸杞、柏子仁，以斂散大之瞳子，且信其煎汁數(shù)碗，浩蕩飲之之說；用熟地四兩、茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉；用熟地四兩、白芍一兩，以通陰虛不利之小便；又嘗于一日之中用熟地斤許，治外感大病之后，忽然喘逆，脈散亂欲脫之險證（此證當(dāng)用后來復(fù)湯，彼時其方未擬出，惟知用熟地亦幸成功，是知馮楚瞻謂熟地能大補(bǔ)腎中元氣誠有所試也），且不獨治內(nèi)傷也；又嘗用熟地、阿膠大滋真陰之類，治溫病脈陽浮而陰不應(yīng)，不能作汗，一日連服二劑，濟(jì)陰以應(yīng)其陽，使之自汗（詳案在寒解湯下）；并一切傷寒外感，因下元虛憊而邪深陷者，莫不重用熟地，補(bǔ)其下元，即以托邪外出。惟用以治陰虛勞熱之證，輕者可效，若脈數(shù)至七八至鮮有效者。彼時猶不知改圖，且以為地黃丸，即《金匱》之腎氣丸，自古推為良方，此而不效，則他方更無論矣，不知腎氣丸原用干地黃，即藥坊間之生地也，其桂用桂枝，即《神農(nóng)本草經(jīng)》之牡桂也，與今之地黃丸迥不侔矣。其方《金匱》凡五見，一治“香港腳上入少腹不仁”；一治“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”；一治“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”；一治“男子消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗”；一治“婦人轉(zhuǎn)胞，胞系了戾，不得溺”。統(tǒng)觀五條，原治少腹膀胱之疾居多，非正治勞瘵之藥，況后世之修制，又失其本然乎。后治一婦人，年近五旬。身熱勞嗽，脈數(shù)幾至八至。先用六味地黃丸加減作湯服不效，繼用左歸飲加減亦不效。愚忽有會悟，改用生黃六錢、知母八錢為方，數(shù)劑見輕，又加丹參、當(dāng)歸各三錢，連服十劑全愈。以后凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黃、知母，莫不隨手奏效。始知叔和脈法謂數(shù)至七八至為不治之脈者，非確論也。蓋人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而后陰云會合大雨隨之。黃溫升補(bǔ)氣，乃將雨時上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰云也。二藥并用，大具陽升陰應(yīng)云行雨施之妙。膏澤優(yōu)渥煩熱自退，此不治之治也。況勞瘵者多損腎，黃能大補(bǔ)肺氣，以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，即肺臟調(diào)和，而生水之功益普也（黃、知母雖可并用以退虛熱，然遇陰虛熱甚者，又必須加生地黃八錢或至一兩，方能服之有效）。
    或又問∶腎氣丸雖非專治虛勞之藥，而《金匱》虛勞門，明載其治虛勞腰疼，似虛者皆可服之，子獨謂無甚效驗，豈古方不可遵歟？
    答曰∶腎氣丸若果按古方修制，地黃用干地黃，桂用桂枝，且止為丸劑，而不作湯劑，用之得當(dāng)，誠有效驗。蓋生地能逐血痹（《神農(nóng)本草經(jīng)》），而熟地?zé)o斯效也。桂枝能調(diào)營衛(wèi)，而肉桂無斯效也。血痹逐，則瘀血自消，營衛(wèi)調(diào)，則氣血自理。至于山萸肉之酸溫，亦能逐痹（《神龍本草經(jīng)》山茱萸逐寒濕痹）。牡丹皮之辛涼，亦能破血。附子之大辛大溫，又能溫通血脈，與地黃之寒涼相濟(jì)，以共成逐血痹之功。是腎氣丸為補(bǔ)腎之藥，實兼為開瘀血之藥，故列于《金匱》虛勞門，而為要方也。其止為丸劑，而不作湯劑者，誠以地黃經(jīng)水火煎熬，則汁漿稠粘、性近熟地，其逐血痹之力必減，是以《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂地黃生者尤良也。后賢徐靈胎曾治一人，上盛下虛，胸次痰火壅滯，喘不能臥，將人參切作小塊，用清水理痰之藥煎湯，送服而愈。后其病復(fù)發(fā)，病家自用原方，并人參亦煎服，病益甚，靈胎仍教以根據(jù)從前，可以悟古人制腎氣丸之精義矣。
    或又問∶腎氣丸既按古方修制，可以有效，而《金匱》虛勞門，腎氣丸與大黃蟲丸之外，又有七方，皆可隨證采擇，則子之十全育真湯，似亦可以不擬歟？
    答曰∶《金匱》虛勞門諸方，雖皆有效，而一方專治虛勞門一證。若拙擬十全育真湯，實兼治虛勞門諸證。如方中用黃以補(bǔ)氣，而即用人參以培元氣之根本。用知母以滋陰，而即用山藥、元參以壯真陰之淵源。用三棱、莪術(shù)以消瘀血，而即用丹參以化瘀血之渣滓。至龍骨、牡蠣，若取其收澀之性，能助黃以固元氣；若取其涼潤之性，能助知母以滋真陰；若取其開通之性（《神農(nóng)本草經(jīng)》龍骨主瘕，后世本草亦謂牡蠣消血），又能助三棱、莪術(shù)以消融瘀滯也。至于療肺虛之咳逆、腎虛之喘促，山藥最良。治多夢之紛紜，虛汗之淋漓，龍骨、牡蠣尤勝。此方中意也，以尋常藥餌十味，匯集成方，而能補(bǔ)助人身之真陰陽、真氣血、真精神，故曰十全育真也。勞瘵者多兼瘀血，其證原有兩種∶有因勞瘵而瘀血者，其人或調(diào)養(yǎng)失宜，或縱欲過度，氣血虧損，流通于周身者必然遲緩，血即因之而瘀，其瘀多在經(jīng)絡(luò)；有因瘀血而成勞瘵者，其人或有跌傷碰傷，或力小任重，或素有吐衄證，服藥失宜，以致先有瘀血，日久浸成勞瘵，其瘀血多在臟腑。此二者服十全育真湯皆可愈。而瘀血在臟腑者，尤須多用破血之藥。又瘀在經(jīng)絡(luò)者，亦可用前方資生湯，加當(dāng)歸、丹參。瘀在臟腑之劇者，又宜用拙擬理沖湯，或理沖丸。此數(shù)方可參變匯通，隨時制宜也。世俗醫(yī)者，遇脈數(shù)之證，大抵責(zé)之陰虛血涸。不知元氣虛極莫支者，其脈可至極數(shù)。設(shè)有人或力作，或奔馳，至氣力不能支持之時，其脈必數(shù)。乃以力倦之不能支持，以仿氣虛之不能支持，其事不同而其理同也。愚臨證細(xì)心體驗，凡治虛勞之證，固不敢純用補(bǔ)藥，然理氣藥多于補(bǔ)氣藥，則脈即加數(shù)，補(bǔ)氣藥多于理氣藥，則脈即漸緩。是知脈之?dāng)?shù)與不數(shù)，固視乎血分之盈虧，實尤兼視乎氣分之強(qiáng)弱。故此十全育真湯中，臺參、黃各四錢，而三棱、莪術(shù)各錢半，補(bǔ)氣之藥原數(shù)倍于理氣之藥。若遇氣分虛甚者，猶必以雞內(nèi)金易三棱、莪術(shù)也。藥性之補(bǔ)、破、寒、熱，雖有一定，亦視乎服藥者之資稟為轉(zhuǎn)移。嘗權(quán)衡黃之補(bǔ)力，與三棱、莪術(shù)之破力，等分用之原無軒輊。嘗用三棱、莪術(shù)各三錢，治臟腑間一切瘕積聚，恐其傷氣，而以黃六錢佐之，服至數(shù)十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺強(qiáng)壯者。若遇氣分甚虛者，才服數(shù)劑，即覺氣難支持，必須加黃，或減三棱、莪術(shù)，方可久服。蓋虛極之人，補(bǔ)藥難為攻，而破藥易見過也。若其人氣壯而更兼郁者，又必須多用三棱、莪術(shù)，或少用黃，而后服之不至滿悶。又嘗權(quán)衡黃之熱力，與知母之寒力，亦無軒輊，等分用之可久服無寒熱也（此論湯劑作丸劑則知母寒力勝于黃熱力）。而素畏熱者，服之必至增熱，素畏寒者，服之又轉(zhuǎn)增寒，其寒熱之力無定，亦猶補(bǔ)破之力無定也。故臨證調(diào)方者，務(wù)須細(xì)心斟酌，隨時體驗，息息與病機(jī)相符，而后百用不至一失也。

附錄∶直隸滄縣李××來函∶