帕金森病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　PD通常發(fā)病于40～70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高和運動遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。首發(fā)癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)和運動遲緩(10%)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時開始極少見，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。

　　但不論如何治療，慢性進(jìn)展性病程、數(shù)年后多數(shù)患者需要幫助是其固有的臨床特點。根據(jù)PD的典型表現(xiàn)及對多巴藥物的正性反應(yīng)，一般可以做出明確的診斷。但是，對于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認(rèn)識，而早期確診、早期治療對后期生活質(zhì)量有著重要影響，這也是目前臨床學(xué)界研究的重點。對于大部分患者和臨床醫(yī)師來說，很難肯定和判定PD的發(fā)病日期、首發(fā)癥狀，以及確定動作緩慢、震顫癥狀出現(xiàn)的時間。據(jù)國內(nèi)李大年等的報告，推測PD的臨床前期癥狀可能有3～5年之久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個階段。

　　1.臨床前期癥狀 最早提出臨床前期癥狀僅見于Fletcher(1973)等人的報告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：

　　(1)感覺異常：事實上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述“部分PD病例在其運動癥狀出現(xiàn)之前可出現(xiàn)風(fēng)濕樣疼痛”，同年Charcot也對2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀(jì)70年代，F(xiàn)letcher和Snider等人才對PD的臨床前期癥狀及感覺障礙作了比較詳細(xì)的描述。到20世紀(jì)80年代，William等人結(jié)合電生理學(xué)對感覺障礙進(jìn)行了分類，他報告的感覺癥狀主要表現(xiàn)為患肢關(guān)節(jié)處無緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現(xiàn)為固定性。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發(fā)電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導(dǎo)時間延長。到20世紀(jì)90年代初，我們對150例患者作了回顧性調(diào)查，結(jié)果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現(xiàn)前體驗過患肢感覺異常，而且這種異?？梢恢背掷m(xù)下去，但與運動障礙不成平行關(guān)系。電生理檢查主要是體感、皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導(dǎo)延遲及潛伏期延長。

　　(2)不寧肢與易疲憊：除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗過患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時發(fā)生或明顯，經(jīng)敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現(xiàn)。另則，部分患者的患肢易出現(xiàn)疲勞感，特別是上肢的腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，下肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，當(dāng)勞累后這些部位可出現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的輕微震顫。對這些癥狀開始時服用一般鎮(zhèn)痛藥可有效，數(shù)月后則無作用。此時服用多巴藥物后可出現(xiàn)明顯療效。

　　2.臨床期癥狀 首發(fā)癥狀存在著明顯個體差異，有報告統(tǒng)計主觀感覺異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態(tài)障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語言障礙為3.8%、全身乏力或肌無力為2.7%、流口水和面具臉各為1.6%。

　　(1)靜止性震顫(static tremor)：常為PD首發(fā)癥狀，少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。其機(jī)制是受累肌群與拮抗肌群規(guī)律性、交替性不協(xié)調(diào)活動所致。早期常表現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，始于一側(cè)，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始于下肢的膝部。當(dāng)伴有旋轉(zhuǎn)的成分參與時，可出現(xiàn)拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時出現(xiàn)，大力動作時停止，緊張時加劇，睡眠時消失。經(jīng)數(shù)年后累及到同側(cè)上下肢或?qū)?cè)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動一側(cè)肢體如握拳或松拳，可引起另側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動作性或姿勢性震顫。

　　(2)肌強(qiáng)直(rigidity)：肌強(qiáng)直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動運動中始終存在，則被稱之為“鉛管樣強(qiáng)直或張力”，若同時伴有震顫時，被動運動時可感到有齒輪樣感覺，則稱之為“齒輪樣強(qiáng)直或張力”。肌強(qiáng)直最早發(fā)生在患側(cè)的腕、踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動運動腕、踝關(guān)節(jié)時可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動作減少。

　　以下臨床試驗有助于發(fā)現(xiàn)輕微肌強(qiáng)直：①令患者運動對側(cè)肢體，被檢肢體肌強(qiáng)直可更明顯;②頭墜落試驗(head dropping test)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時頭常緩慢落下，而非迅速落下;③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成90°屈曲，PD患者腕關(guān)節(jié)或多或少保持伸直，儼若豎立的路標(biāo)，稱為“路標(biāo)現(xiàn)象”。老年患者肌強(qiáng)直引起關(guān)節(jié)疼痛，是肌張力增高使關(guān)節(jié)血供受阻所致。

　　(3)運動遲緩(bradykinesia)：表現(xiàn)隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩，因肌張力增高、姿勢反射障礙出現(xiàn)一系列特征性運動障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時運動遲緩，面部表情肌活動減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細(xì)動作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。

　　PD患者的運動緩慢或不能是致殘的主要原因。過去認(rèn)為PD的運動不能是由于肌強(qiáng)直所致，事實上兩者并無因果關(guān)系?，F(xiàn)已初步證明，PD的運動減少和不能是一個很復(fù)雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅(qū)動裝置功能或錐體外系下行運動激活裝置障礙有關(guān)。因為對運動不能的患者進(jìn)行手術(shù)治療后，肌強(qiáng)直癥狀明顯改善，但其運動頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。

　　(4)姿勢步態(tài)異常：姿勢反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運動減少或運動不能。患者四肢、軀干和頸部肌強(qiáng)直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌;下肢髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)樾〔綉B(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，稱之為“慌張步態(tài)”(festination)，行走時上肢擺動減少或消失;轉(zhuǎn)彎時因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉(zhuǎn)彎，與姿勢平衡障礙導(dǎo)致重心不穩(wěn)有關(guān)?；颊吆ε碌?，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進(jìn)展姿勢障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對PD患者這種固有的姿勢反射障礙的機(jī)制尚無明確解釋，有人認(rèn)為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關(guān)。

　　(5)其他癥狀：

　?、俜磸?fù)輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myerson征)，正常人反應(yīng)不持續(xù);可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動)或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。

　　②口、咽、腭肌運動障礙，使講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎等，嚴(yán)重時吞咽困難。

　?、鄢Ｒ娖ぶ佟⒑瓜俜置诳哼M(jìn)引起脂顏(oily face)、多汗，消化道蠕動障礙引起頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致直立性低血壓等，括約肌功能不受累。

　　④精神癥狀以抑郁多見，可出現(xiàn)焦慮、激動，部分患者晚期出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能減退、視幻覺，通常不嚴(yán)重。

　　3.PD的臨床分類與分型 王新德執(zhí)筆，1984年10月全國錐體外系會議制定。

　　(1)原發(fā)性(特發(fā)性帕金森病，即震顫麻痹)：

　?、侔床〕谭中停?/p>

　　A.良性型：病程較長，平均可達(dá)12年運動癥狀波動和精神癥狀出現(xiàn)較遲。

　　B.惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年。運動癥狀波動和精神癥狀出現(xiàn)較早。

　?、诎窗Y狀分型：

　　A.震顫型。

　　B.少動和強(qiáng)直型。

　　C.震顫少動和強(qiáng)直型伴癡呆型。

　　D.震顫少動和強(qiáng)直型不伴癡呆型。

　　③按遺傳分型：

　　A.家族性帕金森病。

　　B.少年型帕金森病。

　　(2)繼發(fā)性(帕金森綜合征、癥狀性帕金森綜合征)：

　?、俑腥拘?包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。

　?、谥卸拘?一氧化碳、錳、二硫化碳、氫化物、甲醇等)。

　?、鬯幬镄?抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。

　?、苣X血管病變。

　?、菽X腫瘤(特別是腦部中線腫瘤)。

　?、弈X外傷。

　?、咧心X空洞。

　?、啻x性(甲狀腺功能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性等)。

　　(3)癥狀性帕金森綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)：

　?、龠M(jìn)行性核上性麻痹。

　?、诩y狀體黑質(zhì)變性。

　?、燮べ|(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性。

　?、荛蠙炷X橋小腦萎縮。

　?、軸hy-Drager位置性低血壓綜合征。

　?、薨V呆[關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水]。

　?、哌z傳性疾病(肝豆?fàn)詈俗冃?/font>、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小腦黑質(zhì)變性等)。