邪熱壅肺證、協(xié)熱下利證

上次課最後談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應證，這個證候叫虛煩證。之所以說它是虛煩，是說它是無形的熱邪。留擾胸膈，蘊鬱心胸?！秱摗分?，凡是邪氣和有形的病理產物，像痰、水、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理產物相結時，仲景用實字。當邪氣沒有和有形病理產物相結的時候，仲景一般不用實字。不僅不用實字，有時還用虛字。這裡的虛煩，就是指的無形的熱邪留擾胸膈。在上次課最後談到胸中鬱熱下擾，出現(xiàn)了腹部氣機不暢，病證上有心煩、下有腹?jié)M，導致了病人臥起不安，治療用梔子厚樸湯。這是第79條。下面接著往下看原文，等把梔子豉湯這類的方證談完，我們再給它做小結。

請打開講義第47頁，原文第80條。”傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之”。這個丸藥是漢代流行的一種具有強烈瀉下作用的成藥。據(jù)考察，漢代流行的這種具有強烈瀉下作用的成藥，大體是兩大類，一類是甘遂為主要成分的甘遂製劑，適合於治療腹水類的病證。比方說，漢代由於寄生蟲病的原因，可能引起肝硬化，腹水的病人比較多，腹脹如鼓，痛苦難耐。在當時醫(yī)療條件下，沒有更多的方法可以治療，所以買一點含有甘遂製劑的、具有瀉下逐水功能的成藥，一吃，大小便一通，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時得到緩解。因為這個藥被人們用得比較多，所以才做成成藥。

另外一類是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥。漢代時平均氣溫比現(xiàn)在要低一些，人們粗茶淡飯，飲食生冷是常見的事情。難免就導致寒積內滯，出現(xiàn)了梗阻。食物團性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓、噁心嘔吐，腑氣不降。由於這種證候非常常見，所以也就流行一種瀉下寒積的，以巴豆辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，這種丸藥用的機會也就比較多，人們了一吃，大便一通，這種寒凝食滯的證候得到了緩解，所以漢代的丸藥就兩大類，一類是瀉下逐水為主的，一類是辛熱蕩除寒積為主的，現(xiàn)在臨床上這兩類的證候非常少見，自然治療這兩類的成藥就不會再流行。

”傷寒”一個外感病，”醫(yī)以丸藥大下之”，無論是巴豆製劑還是甘遂制劑，對一個外感表證，都是不適合的。結果導致了表邪入裡，餘熱留擾胸膈，出現(xiàn)了心煩，同時脾氣脾陽被傷，又出現(xiàn)了下利，餘熱未去，身熱不去又有微煩，餘熱未解，因為用過丸藥，他下面又有下利不止，這就形成了上有熱，下有寒，上熱下寒的證候。

上熱表現(xiàn)了身熱不去和心煩，下寒表現(xiàn)了大便溏泄。在這種情況下，單純的清上熱，就容易更傷脾陽傷脾氣，單純的溫下寒，就容易助上焦的熱，所以仲景採用了梔子乾薑湯清上溫下，當然這個上和下是相對而言的，這個下實際是中焦，是脾胃，清上溫下，清解胸中的熱。溫脾陽散脾寒，治療虛寒性的下利，這是個典型的寒熱並用的方子。

過去有一次給本科班的同學上課，課間一個同學走到我跟前，他拿著兩個半杯的水，一杯顯然是熱的，一杯顯然是涼的，你看哪杯是熱的，哪杯是涼的？他這話沒說完，我就知道他要幹什麼。因為那天正講到梔子乾薑湯，你是不是想把這兩杯水倒在一塊，問我這水是涼的還是熱的。他說是。結果這一倒顯然是溫的。他說乾薑是熱的，梔子是涼的，煮在一個鍋裡，那就溫了，清熱的藥也不清了，溫裡的也不溫裡了。我說中藥在人體內的作用，和簡單的冷水熱水相混合的物理作用是不一樣的。中藥它有性味，它有歸經?？梢哉f，大路朝天，各走半邊。梔子是清三焦之熱的，乾薑專門是溫脾陽散脾寒的，它們並行不悖。大路朝天，各走半邊，並行不悖。它和單純的冷熱相均衡變成溫水的物理效應完全不是一回事，它在體內各發(fā)揮各的作用。

一個病人明顯的是熱癥，你給他開寒涼的，清熱的藥，這種大夫容易當。明顯的是寒證，你給它開溫裡的清寒的藥，這醫(yī)生的方子也好開。問題是在臨床實際上，有許多病人常常是寒熱兼見，虛實兼有，你根據(jù)他的具體的實際情況，開一個寒熱並用，攻補兼施，特別符合這個病人情況的方子，這才算一個高明的醫(yī)生?！秱摗分?，寒熱並用，攻補兼施的這種組方成就是很高的，所以我們要特別注意學習它這種組方的思路，組方的方法。繼承它這種組方的成就。乾薑和梔子同用，一個清上熱，一個溫下寒。這是我們遇到的寒熱並用的第一張方子。

下面看第48 頁的第81 條，”凡用梔子湯，病人久微溏者，不可與服之”。梔子豉湯這類的方子，包括前面已學的梔子豉湯、梔子生薑豉湯，梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯等等，這些方子畢竟是以清熱、寒涼為主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾陽虛，脾氣虛，而大便稀溏，你再用梔子豉湯的時候，就”不可與服之”。它不是絕對的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，謹慎一些。因為梔子豉湯這類的方子畢竟是清熱的，偏於寒涼的。免得用它以後更傷脾陽，但是話又說回來，如果病人平素就有脾陽虛的便溏，現(xiàn)在又正在患了餘熱留擾胸膈的虛煩證，你怎麼治療呢？我想問大家，剛才講的第80 條，梔子乾薑湯清上溫下，就是一個很好的方子。所以久微溏，又有虛煩證的，用梔子乾薑湯清上溫下就可以了。

到此為止，梔子豉湯在太陽病篇所涉及到的類方和它的適應證都談完了。這裡給上述講的這些條文作一個小結。這個證候叫虛煩。小結的題目就是虛煩證治。證是講的證候特點，治是講的治療方法。首先講它的成因，太陽病汗吐下後，餘熱留擾胸膈，餘熱蘊鬱心胸，就形成熱鬱胸膈證，這是講它的成因。下面講它的主證和主證具體的病機。鬱熱擾心，輕的就見到心煩不得眠，重的就會出現(xiàn)反復顛倒，心中懊惱。這在前面的原文中都提到了。它的病機，臨床表現(xiàn)，大家都已經很清楚了?；痿d氣機，則兼見胸中窒。因為胸為氣海，鬱熱留擾胸的話，它會影響胸中的氣機，胸中氣機不能暢達，就會出現(xiàn)胸中窒悶不通的一種感覺。氣鬱及血，因為氣行則血行，氣為血帥，氣鬱以後，可能會影響血液的運行。氣鬱及血，血絡不和。就可以兼見心中結痛。心中實際上還是胸中。心中有一種結滯的、凝滯的、疼痛的感覺。餘熱留擾胸膈，餘熱未退，會伴見身熱不去。剛才我們提到的有身熱不去?；蛘邿?，這是有熱的徵兆。為什麼把這個證候叫做虛煩呢？名以虛煩，是說邪熱沒有和有形的病理產物相結，所以這個虛不是正氣虛，它是熱邪和有形的病理相結，仲景把它叫做實。它是和實煩相對的。因此它的癥狀，”故其證當按之心下濡”,濡通柔軟的軟。以後遇這個字時再進一步講，它通軟，讀音和詞義和柔軟的軟一樣。因為它是熱邪沒有和有形的病理產物相結，所以按上去是柔軟的。治以梔子豉湯，清宣鬱熱。這是虛煩證最主要的證候。

接著談它的兼證。

梔子豉湯	太陽病汗吐下後，熱鬱胸膈證，心煩不得眠，心中結痛	清宣鬱熱
梔子甘草豉湯	火熱傷氣，而兼見少氣	清宣鬱熱，兼以益氣
梔子生薑豉湯	火熱擾胃，兼見嘔吐者	清宣鬱熱，兼以和胃降逆
梔子厚樸湯	火熱下擾，腹部氣機不暢，而見心煩腹?jié)M，臥起不安者	清熱行氣，寬中消滿
梔子乾薑湯	虛煩，兼脾虛便溏者	清上溫下

太陽病篇，涉及到的虛煩證的證治，包括它的加減方證就歸納這麼多。最後還有一句話，梔子豉湯的使用禁忌，凡是素體脾陽虛，中焦有寒而大便溏薄的，應當禁用或者慎用梔子豉湯一類的方劑。梔子豉湯的適應證，到陽明病篇還會談到。到時候會和太陽病篇的梔子豉湯的適應證的臨床表現(xiàn)相聯(lián)繫。關於太陽辨證熱證中的第一組證候就談完了。

下面談第二組證候，麻杏石甘湯證病候。講義48頁，原文第63條，“發(fā)汗後，不可更行桂枝湯”，”汗出而喘，無大熱者，可以麻黃杏仁甘草石膏湯”。第162 條”下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。這兩條原文，文字描述差不多，只不過病的來路，一個汗後，一個下後。無論是汗後還是下後，現(xiàn)在它突出的表現(xiàn)主證是汗出而喘。對於見到一個汗出而喘的病人，你怎麼樣進行辨證、鑒別診斷？在《傷寒論》中可以出現(xiàn)喘的方證，有麻黃湯適應證的無汗而喘，有小青龍湯適應證的水寒射肺的喘，這兩個方證，它的特點不是汗出而喘，而是無汗而喘。首先63條和162 條提出的主證，”無汗而喘”就排除了麻黃湯證，排除了小青龍湯證。在《傷寒論》中可以出現(xiàn)喘的方證，還可以有桂枝加厚樸杏子湯證。那是中風兼喘。還可以有陽明裡熱，裡實證。陽明裡熱裡實迫肺，可以見到喘。陽明裡熱裡實逼迫津液外越，可以出現(xiàn)汗出。現(xiàn)在第63 條和162 條，是不是桂枝加厚樸杏子湯適應證的中風兼喘呢？這兩條原文裡頭說，”不可更行桂枝湯”，告訴你這不是中風兼喘。因此”不可更桂枝湯”這句話，它不是沒有目的說的，而是非常有目的的，為了鑒別，為了除外桂枝加厚樸杏子湯適應證而說的。這是一個鑒別診斷的話。那麼是不是陽明裡熱裡實迫肺所造成的喘，因為這種喘也有汗出，它說”無大熱者”，也不是沒有目的而說的。它是說這裡沒有陽明裡大熱，沒有陽明裡大實。所以這兩條短短的原文，把《傷寒論》中主要的喘證，全進行了鑒別，現(xiàn)在就只剩下邪熱壅肺的喘，由於熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，所以有喘。由於熱邪在肺，裡熱逼迫津液。肺也是裡，是臟腑。裡熱逼迫津液，所以有汗出。但是就臨床實際情況來說，邪熱壅肺的喘，它同樣可以有高熱。所以原文中的無大熱，是說沒有陽明裡大熱，陽明裡大實，不是說邪熱壅肺的這種喘證不發(fā)熱嗎？當辨為邪熱壅肺，證候辨出來，法隨證立，就可以立法。立法就應當是清熱宣肺平喘。用什麼方子？麻黃杏仁甘草石膏湯。

麻杏石甘湯，是我們非常熟悉的一個治療肺熱作喘的名方。看方藥組成，麻黃用了四兩，煮取二升，去滓，溫服一升。它現(xiàn)在開的量是兩次治療量。麻黃四兩，兩次治療量。一次用麻黃二兩，30 克。杏仁50 個是20 克(10個為4克)，一次用10 克，甘草二兩，一次用了15 克。石膏半斤，是125 克，一次量約用60 克。這樣來看，麻黃量儘管用得不少，但是它和石膏量相比較的話，遠遠少於石膏的量。因此麻杏石甘湯，麻黃和石膏這兩個藥相比，石膏量大麻黃量小，所以以清熱為主，麻黃配石膏以後，在大量石膏的前提下，它解表的作用發(fā)汗的作用就弱。而主要發(fā)揮它的宣肺平喘的作用。麻黃有三個作用，一是發(fā)汗散寒，一個是宣肺平喘，一個是利尿。要想充分發(fā)揮它發(fā)汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯。要想充分發(fā)揮它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯。要想充分發(fā)揮它利尿的作用，那就要和白朮相配，《金匱要略》裡，有麻黃配白朮，來發(fā)揮麻黃利尿作用的方劑。

麻杏石甘湯是後世和當代治療邪熱壅肺作喘的一張名方。由於邪熱壅肺的證候，它在臨床上持續(xù)的時間比較長，這種證候就使我們臨床醫(yī)生經常能見到。像肺部的各種感染，大葉肺炎、小葉肺炎、病毒性肺炎、支氣管炎，它伴有咳喘，又伴有高熱、舌紅，也可能見到口渴、舌苔黃。這都是邪熱壅肺的表現(xiàn)。都有用麻杏石甘湯的機會。麻杏石甘湯只有簡單的四個藥，後世醫(yī)家在用它時，特別是當代，總覺得這四個藥對肺部感染的高熱，能不能夠有特別好的療效呢？所以常常和後世的時方相配。經主和時方能不能相結合？我上次的課不是講到合方治疑難嗎，張仲景把桂枝湯麻黃湯合起來，這叫合方。臨床上對一個既有太陽蓄水證的臨床表現(xiàn)，小便不利，又有太陽蓄血證的表現(xiàn)，少腹急結，其人如狂，我們就把治療蓄水和治療蓄血的方子，合起來應用於臨床，這就叫合方治疑難。麻杏石甘湯是經方。後世有許多很好的清熱宣肺平喘的方劑，那叫時方。是隨著時代的發(fā)展而發(fā)明的這些方子。能不能時方和經方合起來用，合起來用以後，它們的療效會怎麼樣，應當說完全可以合起來用。合起來用療效是可以提高的。

北京有一家?？频尼t(yī)院，這個醫(yī)院有協(xié)定處方，清肺一號，它的方藥組成有麻黃、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘湯。還有銀花、連翹、茅根、蘆根，這八個藥叫清肺一號。它治療急性氣管炎，還有肺炎的初期?？却頍?，咳嗽喘，又有發(fā)燒的。這家很有名的醫(yī)院的清肺二號，麻杏石甘湯的四個藥，加銀花、連翹、前胡、黛蛤散，(黛蛤散是由青黛和海蛤殼兩昧藥組成的，它是治療肝熱犯肺咳喘的一個名方)，再加生寒水石，在這張方子裡生石膏和生寒水石並用，可以提高它的清熱解熱的效果，這個清肺二號，用於治療肺炎高熱，咳喘比較重的。

另外有一家醫(yī)院，是個中醫(yī)院，它的協(xié)定處方咳熱合劑，它的藥物組成有麻黃、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘湯四個藥，加上蘇子、黃芩、葶藶子、大青葉，它治療氣管炎，輕度肺炎，出現(xiàn)的咳喘發(fā)燒。我舉這兩家醫(yī)院協(xié)定處方的例子，之所以被醫(yī)院作為協(xié)定處方，說明這例的證候在臨床多見。說明用這個方子被許多醫(yī)生所公認，也說明用這個方子在臨床上療效會很好。確實實踐證明，這樣的經方時方的配合，在臨床療效是很不錯的。這是我們討論的一個問題。

我們還應當討論的一個問題就是麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯，白虎湯，四個方證之間是什麼關係？對於麻黃湯證來說是純表寒，它沒有裡熱，對於白虎湯適應證來說，是純裡熱，它沒有表寒，而大青龍湯證，是外有表寒，內有鬱熱，是表寒重呢還是裡熱重呢？對大青龍湯證來說，我們在這裡四個都應當在後面加一個證字。我們以方名來代表它的證候。底下談它的證候。麻黃湯證是純表寒的證候。大青龍湯證既有表寒又有裡熱的證候。但是它是表寒大於裡熱，麻杏石甘湯證它是肺熱，裡熱，但是如果說它有一點表的話，它的表寒是非常輕的，以裡熱為主。邪熱壅肺嘛。《傷寒論》原文沒有說它有表寒，但是在證候發(fā)展序列過程中，我們說它有一點輕微的表寒。白虎湯證是純裡熱 。純表寒的證候中，麻黃湯中只用麻黃，這是裡是麻黃和石膏相比，大青龍湯證是表寒重而裡熱輕，所以它的麻黃和石膏同用。麻黃的量大於石膏，對於麻杏石甘湯證來說，表寒輕裡熱重，所以麻黃的量小於石膏。對於純裡熱來說，只用石膏。只要我們遇到一個病人，在他的病程中，比如說大葉性肺炎的病人，他起病之初，沒有發(fā)熱，先有寒戰(zhàn)（顫），這就是《傷寒論》中說的”或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”，先有了寒戰(zhàn)，隨後出現(xiàn)了發(fā)熱。出現(xiàn)了無汗而喘。

這很可能就是一個大葉性肺炎極早期的階段。那個時候肺實變的體徵，肺的炎變性還沒有出現(xiàn)。所以你只能診斷為風寒外感，你可能用麻黃湯，吃上一回，汗出熱退，脈靜身涼，這個病程就截斷了。結果你沒有及時的用麻黃湯，或者病人沒有及時的找大夫來看病，過了兩三個小時，病人就胸悶、憋氣、煩躁，就像我在講大青龍湯的適應證的時候，給大家提到的，我曾經治療的那個小伙子，因為他潛水下水受寒，到晚上發(fā)作，那個寒戰(zhàn)、高熱、無汗、胸悶、憋氣，然後煩躁，這就已經進入第二個階段了。這個情況你用大青龍湯治療就可以了。其實這個證候持續(xù)時間也很短，隨後邪氣就幾乎完全入肺化熱，然後形成了邪熱壅肺的證候，一旦形成了汗出而喘，邪熱壅肺的證候，這個病程持續(xù)時間就比較長。三四五六七天。所以麻杏石甘湯，在這疾病發(fā)展過程中，用的機會就很多，幾乎每個醫(yī)生都能看到這種證候的臨床表現(xiàn)，如果這個病再進一步發(fā)展，出現(xiàn)了口渴、心煩、多汗，麻杏石甘湯中的麻黃，恐怕就不能再用了，用白虎湯。你看那個報導，白虎湯在它的許多適應證中，白虎湯的臨床應用中，常用於腦炎、肺炎的中後期，出現(xiàn)身熱、汗出、口渴、心煩的。所以就一個大葉性肺炎的病人，在他的發(fā)病由初期到後期的這個階段，這四個方證都可能出現(xiàn)。這樣我們把由純表寒到純裡熱發(fā)展過程中的這四個方證，都列在這裡，大家琢磨琢磨，你所遇到的這個病人他在哪個階段？你是該用麻杏石甘湯？還是該用大青龍？還是已經該用白虎湯了？當然如果進一步發(fā)展，裡熱和陽明的糟粕相結，出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱，為什麼平常不發(fā)潮熱了？熱邪和糟粕相結，熱邪已經內收內斂，平常發(fā)不出來，只有到日晡前後，陽明經的陽氣旺盛的時候，正邪鬥爭激烈時才表現(xiàn)出來，日晡所發(fā)潮熱，然後譫語，腹?jié)M痛，饒臍痛，那可能用承氣湯來治療，臨床上也有用承氣湯治療大葉性肺炎的報導，那只是大葉性肺炎發(fā)展到了後期，裡熱和糟粕相結，表現(xiàn)了陽明裡實證的特徵，這個時候才可以用它，一下，熱也退了，也不喘了。關於邪熱壅肺的麻杏石甘湯證，就介紹這麼多。

變證中的熱證，還有一個是白虎加人參湯證。這是胃熱彌漫，津氣兩傷的證候。原本是在太陽病篇，為了使這個證候講起來更完整，我想把它放到陽明病篇，再學這一條。但是我現(xiàn)在要提醒大家的是，第26條：”服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。和前面第39頁所學的第25 條：”服桂枝湯，大汗出後，脈洪大者，與桂枝湯，如前法”。這兩句話要注意區(qū)別，都是脈洪大，為什麼一個用桂枝湯如前法，一個就可以用白虎湯加人參湯呢？這主要是看看它有沒有渴，有大煩渴不解的，提示邪氣已入陽明，已經有了邪熱傷津，內有所缺，必有外求，津液被傷，所以他就飲水自救，出現(xiàn)了大煩渴不解，這就要用白虎加人參湯來益氣生津了，而第25條，只有脈洪大，沒有口渴，這個脈洪大，不是熱邪盛，鼓動氣血所造成的，而是用辛溫的發(fā)汗解表藥之後，辛溫的藥物鼓動了氣血，振奮了陽氣，要祛邪氣，出現(xiàn)了一時性的脈洪大，這種脈洪大，只要它不伴見大煩渴不解，我們就不把它當作邪氣已經入裡，已經變成了胃熱彌漫證來看待。注意這兩個區(qū)別。至於第26條，它的每一個癥狀的病機。後面到再討論。

41：08 下面看熱證的第四個證候，”太陽病，桂枝湯，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。”太陽病，桂枝湯，醫(yī)反下之”

大家可能會覺得《傷寒論》中怎麼盡是誤汗誤下誤吐這些誤治?。慨敃r的醫(yī)生水準確實那麼低嗎？應當說當時的醫(yī)生水準不如我們今天高，絕大多數(shù)的醫(yī)生，當然張仲景的水準比我們一般的醫(yī)生水準要高了，那時候的醫(yī)生常常是憑經驗來判斷疾病，在一個病證的辨證分類上，在一個病的病機分析上，他們不如我們今天這麼詳細，這是一個科學的自然發(fā)展規(guī)律，所以發(fā)生誤會的，造成誤治的機會，確實很多。張仲景就把這些病例，原原本本的記載下來。當然另一個方面，也不能排除張仲景把外感病和雜病，或者把外感病和外感病的併發(fā)癥、合併癥想聯(lián)系起來寫成文章的說法。他怎麼把一個外感病轉成雜病，怎麼把一個外感病轉成那些合併癥、併發(fā)癥呢？所以就採取了曾經經過誤治的手段，使病機發(fā)生了轉折，因此才使臨床證候發(fā)生了變化，我們理解這個問題，就應當靈活的理解。也應當看到古代的醫(yī)生，誤治發(fā)生的頻率高一些，也可能是客觀的現(xiàn)實。

”太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之”用了苦寒的瀉下法之後，”利遂不止”按照一般的推測，用苦寒瀉下藥，這個下利應當虛寒性的下利，可是當這個人素體陰虛而陽盛的時候，實際上邪氣入裡了。也有可能從陽化熱，這個下利是虛寒性的還是實熱性的，它後面有”脈促”，脈促就是脈快，這是熱盛的表現(xiàn)，當然這個脈促主熱，主陽盛。一定是促而有力，脈快而有力。和我們在前面所學的”太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”的那個脈促無力，提示胸陽不振，胸陽奮力抗邪而出現(xiàn)的一種虛性的代償性的脈快是不同的。這個脈促應當是一個脈快而有力的脈像，由此提示這種下利是熱性的。這個熱就是素體的因素。由於陰虛而陽亢，誤下以後，外邪入裡，從陽化熱，熱邪下迫腸道，出現(xiàn)了熱性的下利。既然是熱性下利，恐怕有裡急，有大便黏穢，大便臭穢，火性急，暴注下迫，所以就有裡急。仲景同時強調，“表未解”，還有表證，所以”脈促者，表未解也”我們一般不把它解釋成脈促是表邪未解的表現(xiàn)，不這麼解釋?！秱摗分谐３Ｓ?#8220;某者，某也”。實際上不是那麼完全對應的。以後陽明病篇還會談這個問題。比方說在第12 條談到的”陽浮者，熱自發(fā)”陽浮是衛(wèi)陽浮盛於外，於是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱。”陰弱者，汗自出”，實際上並不是因為陰弱才出汗，而是因為汗出才導致的陰弱。所以有時候它”……者，…..也”，並不是說它下一句來解釋上一句的，在這裡，在這一條裡，”表未解也”。不是脈促就說明表未解，脈促只是提示了有熱，可以把這兩個看成是並列的，脈促是一個有熱的癥狀表現(xiàn)，表未解是有表邪的病機的解釋，這兩個應當看成是並列的。

下面一組癥狀：”喘而汗出”是這個證候的兼證。由於裡熱，具體的說是腸熱迫肺，就可以見到喘，腸熱迫肺，因為肺和大腸相表裡，腸熱迫肺，迫是壓迫的迫，就可以見到喘，裡熱逼迫津液外越，就可以見到汗出，對喘而汗出來說，在葛根芩連湯證中，它不是主證。主證是熱性的下利，有兼有表證的發(fā)熱，喘而汗出只是一個兼證，所以一般不把葛根芩連湯當作治喘的方子，在治喘的方子裡頭，也不把葛根芩連湯證拿來作鑒別。這是表裡同病。但是這個裡證，不是要瀉下的大實證，更不是虛證了，所以在這種情況下，表裡同治。葛根芩連湯，用葛根來解表邪，用黃芩、黃連來清裡熱，治熱利，加一個甘草，保護中焦胃氣，調和諸藥，所以是解表裡治熱利的，表裡同治的一張方子。在臨床用的機會也很多，像急性腸炎，急性痢疾的初起階段，還有點表證，還有怕冷、發(fā)燒，下面有熱利，有裡急，常用葛根芩連湯。葛根芩連湯證是裡熱的下利，伴有表證的發(fā)熱。後世醫(yī)家把它叫做協(xié)熱利。協(xié)是協(xié)同的協(xié)。所謂協(xié)熱利，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。

以後會講到桂枝人參湯的適應證，桂枝人參湯是理中湯加桂枝，因為理中湯的別名叫人參湯，所以理中湯加桂枝，在《傷寒論》中叫桂枝人參湯。桂枝人參湯的適應證，是裡熱虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱，仲景直接把它叫做協(xié)熱利，下利兼有表證的發(fā)熱就叫做協(xié)熱利。就協(xié)熱利來說，葛根芩連湯的適應證，是裡熱下利兼有表證的發(fā)熱。桂枝人參湯證，是裡虛寒下利兼有表證的發(fā)熱，後世醫(yī)家把這兩種協(xié)熱利，經常放在一起進行鑒別比較，等學了桂枝人參湯以後，我們還返回來和葛根芩連湯證相鑒別。