辨嘔吐、辨預(yù)後、厥陰病篇小結(jié)

我們上一次課，講的是厥陰病篇的一部分內(nèi)容。厥陰病篇，還剩一點(diǎn)點(diǎn)，我想，我們把剩下的這一點(diǎn)內(nèi)容講完了之後，再把厥陰病篇作一個(gè)系統(tǒng)的小結(jié)。所以我們?cè)谶@裡就不對(duì)上次課所講的內(nèi)容作歸納作總結(jié)了。

上次課的最後，我們談到了厥陰病篇所附的下利的證候和嘔吐的證候，無論是下利的證候也罷，還是嘔吐的證候也罷，都是或寒或熱，或虛或?qū)?，都具有兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，我還應(yīng)當(dāng)說明的是這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經(jīng)，它不應(yīng)當(dāng)是厥陰病，不是厥陰病為什麼附到厥陰病篇呢，這就是後世的人，或者是王叔和在整理《傷寒雜病論》的時(shí)候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把厥利嘔噦一篇的內(nèi)容附到了厥陰病篇。但是我們驚奇的看到他附到厥陰病篇的這些厥利嘔噦的證候，同樣具有或寒或熱，或虛或?qū)?，這種兩極轉(zhuǎn)化的特徵，因此呢它和厥陰病的特點(diǎn)有相吻合的地方。所以附在厥陰病篇，也有它的一定的內(nèi)在的聯(lián)繫。

上次講完下利，嘔吐，現(xiàn)在講噦，請(qǐng)大家打開講義，208頁?？丛?80條，“傷寒大吐大下之，極虛，複極汗者，其人外氣閉鬱，複與之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也”。

“噦”這個(gè)字我們以前遇到過，“噦”在宋代以前得中醫(yī)書籍中，它作為一個(gè)癥狀，指的是呃逆、呃忒，也就是我們今天所說的膈肌痙攣，所以你看《傷寒論》也罷，《脈經(jīng)》也罷，《諸病源候論》也罷，《千金翼方》、《千金要方》也罷，《外臺(tái)秘要》也罷，見得到這個(gè)“噦”，它就是指的膈肌痙攣，呃逆、呃忒，也可以把它叫做吃逆，實(shí)際上就是我們今天所說的膈肌痙攣。宋朝以後，這個(gè)詞義發(fā)生了變化，“噦”字就變成了乾嘔，所以在現(xiàn)代漢語裡有“乾噦”這個(gè)詞，“乾噦”這個(gè)詞就是指的乾嘔，我們《傷寒論》是漢代的著作，所以《傷寒論》中所出現(xiàn)的“噦”是膈肌痙攣，膈肌痙攣有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素情況就比較複雜。它不僅僅是一個(gè)胃氣上逆，我們現(xiàn)在所談到的 380 條是講的一個(gè)胃中虛寒所造成的呃逆，因?yàn)橹倬罢f，“所以然者，胃中寒冷故也”，這個(gè)胃中寒冷就是胃家虛寒，這個(gè)病是怎麼造成的呢，從他寫的這個(gè)病歷來看，傷寒一個(gè)外感病，醫(yī)生用了劇烈的吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了中氣的極度虛衰，所以說“極虛”，這麼虛的病人，醫(yī)生還要給他用強(qiáng)烈的汗法，“複”就是又，用了強(qiáng)烈的汗法。為什麼用強(qiáng)烈的汗法呢，“其人外氣悱鬱”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)人還有些臉紅，身上輕度的發(fā)熱，好像是表氣閉鬱的一種現(xiàn)像，所以又用了強(qiáng)烈的發(fā)汗的方法，發(fā)汗用的什麼方法呢，用的水療法，“複與之水，以發(fā)其汗”，用的水療法，火療我們以前介紹過，有火針，有火薰，有火慰，有火灸，它完全是治療沉汗痼冷的虛寒證的，水療我們以前沒有提到過，所謂水療，一個(gè)是飲水療法，一個(gè)是用水來洗浴的方法，那麼飲水療法，我們?cè)谥v五苓散適應(yīng)證的時(shí)候提到過，但是沒有直接用“水療”這個(gè)詞，我們只是講的飲水療法，它治療胃中津液不足的口渴，要“少少與飲之，令胃氣和則愈”因?yàn)楫?dāng)胃中津傷的情況下，胃的這種受納的功能，脾的這種運(yùn)化的功能都比較底下，胃中津傷，津液不足，機(jī)體的本能的生理反映，就要引水自救，這就是我們多次說過的，內(nèi)有所缺必外有所求，引水自救，特別是胃中津液不足的時(shí)候，就想大量的喝冷水，實(shí)際上大量的喝冷水常常造成水停中焦，所以仲景所提倡的飲水療法，就是“少少與飲之”，慢慢地每次給他喝少量的溫水，因?yàn)樗钢薪蛞翰蛔愕臅r(shí)候，胃的這種受納、運(yùn)化功能都低下啊，這是水療的一種方法，使胃中津液慢慢恢復(fù)了，這種胃津被傷的口渴就得到緩解，還有一條水療，就是用水來澆浴，用水來澆浴達(dá)到什麼效果呢，退熱的效果，或者用水來澆浴讓他出汗，有類似於今天我們通過洗澡的方式來出汗，來退熱。這也屬於水療，那麼現(xiàn)在這個(gè)病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛，雖然有一點(diǎn)表氣的悱鬱，那也應(yīng)當(dāng)本著虛人傷寒建其中的原則先補(bǔ)裡後解表，也常常有時(shí)後當(dāng)裡氣恢復(fù)了，表邪自然解除，因?yàn)檠e氣恢復(fù)了，營衛(wèi)暢達(dá)了，正氣自我祛邪，人體自我康復(fù)的機(jī)能發(fā)揮作用，常常表邪解除了，如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲?，F(xiàn)在一個(gè)裡氣極虛的證候，你就用水澆浴的方法來洗澡，這就更會(huì)傷裡氣，所以仲景說了中焦虛寒，虛氣上逆，就出現(xiàn)了呃逆不止。

這個(gè)證候我們用什麼方子來治療，中焦虛寒，虛氣上逆出現(xiàn)的是呃逆，我們抓病機(jī)，想一想我們學(xué)過的方子，哪個(gè)可以治療胃家虛寒。吳茱萸湯？對(duì)了，吳茱萸湯，我們學(xué)過的三條原文中，陽明病篇的是“食穀欲嘔，屬陽明”那是胃家虛寒，受納無權(quán)。在少陰病篇所學(xué)的“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”那是一個(gè)胃寒氣逆，劇烈嘔吐，結(jié)果造成陰陽氣一時(shí)的不能相順接於手足，出現(xiàn)了手腳發(fā)涼，劇烈嘔吐，升降逆亂，病人痛苦難耐，所以出現(xiàn)了煩躁欲死。這些癥狀非常類似於少陰的陽衰陰盛證，叫少陰病，應(yīng)當(dāng)說它不是少陰病，而是少陰病的類似證，用吳茱萸湯溫胃散寒，降逆止嘔，而在厥陰病篇，它治療“乾嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”那是一個(gè)肝寒犯胃，又有肝胃兩寒，飲邪不化，又有肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂，也用吳茱萸湯暖肝胃，降濁陰，這三條方證都以嘔吐為主，它們的病機(jī)是胃家虛寒，我們講的它的主證，380 條，它的主證是呃逆不止，對(duì)於一個(gè)呃逆的證候，我們也應(yīng)當(dāng)辨證，在太陽病篇曾經(jīng)提到過旋複代赭湯，它所治療的不是呃逆，在《傷寒論》中它所治療的不是呃逆，而是噯氣。這個(gè)證候是胃虛痰濁中阻，痰濁中阻，用旋複代赭湯化痰，鎮(zhèn)逆，補(bǔ)中，來治療噯氣不除，可是我們說，旋複代赭湯這張方子，在現(xiàn)代臨床上又常常用於胃虛痰阻的呃逆不止，還記得吧。那是旋複代赭湯在臨床上擴(kuò)大應(yīng)用範(fàn)圍，可以治療呃逆不止。這個(gè)呃逆，只要是胃虛而痰濁中阻，胃氣和膈氣上逆的，我們就可以用旋複代赭湯來治療。而治呃逆不止的時(shí)候，代赭石要適當(dāng)?shù)闹赜?，我們現(xiàn)在遇到的一個(gè)呃逆，為什麼不用旋複代赭湯呢，因?yàn)樗牟C(jī)不是胃虛痰阻，而是胃家虛寒，無力以降，沒有力量降，所以虛氣上逆，導(dǎo)致的一個(gè)呃逆不止，導(dǎo)致的一個(gè)膈氣上逆。既然抓病機(jī)，它是屬於胃家虛寒，虛氣上逆的話，那我們用吳茱萸湯暖胃降逆，完全是可以的，儘管吳茱萸湯的適應(yīng)證在《傷寒論》的有三條講的都不是呃逆，而講的是嘔吐，抓病機(jī)我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止。好，這一條，380 條，我們就作這麼多的講解。

下面看381 條，“傷寒”是泛指一個(gè)外感病，“噦而腹?jié)M，視其前後，知何部不利，利之即愈”這是一個(gè)實(shí)證造成的呃逆，那麼實(shí)證呢，常常是有形邪氣的阻滯使膈氣不降，膈氣上逆而出現(xiàn)了呃逆，有形邪氣阻滯於腹部，那麼這個(gè)邪氣是屬於水濕類的邪氣呢，還是屬於燥熱類的邪氣，水濕類的邪氣阻滯氣機(jī)可以有腹?jié)M，燥熱類的有形邪氣阻滯氣機(jī)，也可以有腹?jié)M，怎麼鑒別是水濕還是燥熱，那就看看大小便。所以叫“視其前後”，看看他的小便和大便，“ 知何部不利，利之即愈”如果是小便不利的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機(jī)不暢就出現(xiàn)了腹?jié)M，然後膈氣不能降而膈氣上逆，就出現(xiàn)了呃逆，這個(gè)時(shí)候就用利尿的方法。利尿用什麼方子，在通常情況下，沒有明顯的寒，沒有明顯的熱，我們就用五苓散，如果有明顯的寒的，大家想一想用哪個(gè)方子合適？真武湯，它有利尿的作用，它溫陽散寒的作用，如果明顯有熱的，大家都知道了按照這個(gè)思路，那就可以用豬苓湯，所以五苓散、真武湯、豬苓湯又可以治療水邪阻滯，水結(jié)所造成的膈氣上逆的呃逆，如果大便乾結(jié)，大便不通，病人又有腹脹滿，又有呃逆不止，這顯然是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，虛實(shí)的實(shí)。是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，燥實(shí)內(nèi)結(jié)我們選什麼方子為好哪？小承氣湯，因?yàn)樗鼪]有全身的那麼多的毒熱癥狀，就是一個(gè)肚子脹，我們選小承氣湯通便，調(diào)暢腹部氣機(jī)，膈氣可以降了，呃逆就可以停止了。我們?cè)陉柮鞑∑哪┪玻劦搅?#8220;實(shí)則譫語，虛則鄭聲”，談到過吧，可是在陽明病篇，“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”下面，又有一條談到了陽虛，心神失充，心神失養(yǎng)也可以有譫語，所以譫語有實(shí)證有虛證，但是我們?cè)谥v鄭聲的時(shí)候，說“ 鄭聲也，重語也”，正氣虛衰，精神失養(yǎng)所造成，所以鄭聲的臨床表現(xiàn)，是語言反復(fù)重複一句話，而且聲低息微，所以鄭聲只有虛證而沒有實(shí)證。

講到呃逆，膈肌痙攣，在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛證，而在這裡講到的膈肌痙攣也有實(shí)證，就實(shí)證來說，有水的也有火的，有水結(jié)的也有火結(jié)的，這個(gè)燥實(shí)內(nèi)結(jié)實(shí)際上是火結(jié)，所以就呃逆這個(gè)證候來說，也體現(xiàn)了或寒或熱，或虛或?qū)?，這種兩極轉(zhuǎn)化的特徵。

好，關(guān)於厥陰病篇所附的厥、利、嘔、噦的證候就談完了。其實(shí)厥陰病的預(yù)後這一點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)說我們學(xué)校上課的時(shí)候，都是給大家自學(xué)的，在這裡和大家一起來把原文看一看，都是非常好理解的，先看329 條，“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，厥陰病渴欲飲水，厥陰病的提綱那一條裡曾經(jīng)遇到過，說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，那個(gè)“消渴”是大渴，飲水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和後世所說的消渴病概念不是一回事，《傷寒論》中的消渴，只是一個(gè)渴而能飲，消耗了大量的水，而口渴不解的一個(gè)臨床癥狀，現(xiàn)在渴欲飲水而不是消渴，脫水不嚴(yán)重，而且並沒有心中疼熱，饑而不欲食“氣上撞心“，這一些陽熱癥狀。所以這個(gè)渴欲飲水它應(yīng)當(dāng)是在一個(gè)寒盛傷陽證的基礎(chǔ)上，寒邪傷厥陰陽氣這個(gè)證候的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了邪退陽複，寒邪退了，陽氣恢復(fù)了，所以陽氣通達(dá)，陽氣恢復(fù)以後，機(jī)體就需要水液的滋潤，這樣的一個(gè)氣化恢復(fù)正常的現(xiàn)像，他想喝水，同樣的道理，和我們?cè)谔柌∑v的那個(gè)陽明胃中津液不足的時(shí)候，引水自救，在引水自救的情況下。我們所用的飲水療法是“少少與飲之”，是一樣的，所以329 條，對(duì)於一個(gè)厥陰陰寒退卻，陽氣恢復(fù)，他叫水了，陽氣通達(dá)，他叫水了，這個(gè)時(shí)候你給他慢慢的喝少量的溫水，以恢復(fù)體內(nèi)的陰液，這也屬於飲水療法。

360 條和361 條兩條應(yīng)當(dāng)合起來讀，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”，對(duì)於這個(gè)“脈弱”我們?cè)觞N理解，只能借著361 條來理解，“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)複緊為未解”，由此知道，這個(gè)“下利”開始的階段它所伴有的脈像不是脈微弱而是脈緊，脈緊提示了寒邪盛，因此這是個(gè)寒盛傷陽的證候，所以360 條的這個(gè)“下利”，應(yīng)當(dāng)是陽氣恢復(fù)以後，祛除寒濕濁邪外排的一種表現(xiàn)，這在少陰病篇，這在太陰病篇都遇到過這種情況，你看太陰病篇的那個(gè)“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰者身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴下利，日十餘行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也“，所以那個(gè)“下利”呢，它不是太陰脾虛寒的下利，而是脾陽、脾氣恢復(fù)以後，祛除體內(nèi)的濕濁、穢濁邪氣的一種表現(xiàn)，在少陰病篇，有“少陰病，八九日”，隨後出現(xiàn)了這種下利，那也是少陰病的一個(gè)祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自愈的表現(xiàn)，所以我們360 條、361 條的“下利”，都應(yīng)當(dāng)這樣來理解，它不是個(gè)虛寒下利，所以下利有“微熱而渴”，這個(gè)“微熱”顯然它不是陰盛格陽，而是陽氣恢復(fù)，陽氣恢復(fù)，陽氣通達(dá)以後，它就需要補(bǔ)充人體的津液，它就會(huì)有輕度的口渴，那麼這個(gè)“脈弱”，是動(dòng)態(tài)觀察它的脈像，脈由緊而轉(zhuǎn)弱，這不正好提示了邪氣退嗎？這是動(dòng)態(tài)觀察脈像的變化，緊主寒邪盛，由緊轉(zhuǎn)弱提示了寒邪退，這就是《皇帝內(nèi)經(jīng)》所說的“大則病進(jìn)，小則平”，因此360 條說，“今自愈”，就是將要好了。

361 條，“下利”我們剛才說了，這不是真陽衰微，火不暖土的下利，更不是肝寒內(nèi)迫胃腸的下利，而是陽氣恢復(fù)以後，祛除體內(nèi)寒濕濁邪的表現(xiàn)，這個(gè)“脈數(shù)”是陽氣恢復(fù)，脈由緊變數(shù)是陽氣的恢復(fù)，有“微熱”也是陽複，有“汗出”是營衛(wèi)通達(dá)，它既不是陽不攝陰，又不是裡熱逼迫津液外越，而是陽氣通達(dá)，“身蕺然汗出而解”，所以“今自愈”，我們這三條談的都是放到厥陰病篇的陽複寒退的自愈證，所以在自愈的過程中，有陽氣恢復(fù)的徵兆，或者有口渴，或者有微熱，或者有脈數(shù)，在一個(gè)陰寒證候中見到這些徵兆，而這些徵兆是慢慢慢慢出現(xiàn)的，這都是好的兆頭。這就是陰病見陽證的，或者是陰病見陽脈，陰病見陽脈者生，陰病見陽證者生，下面幾條原文講的是預(yù)後不良的證候，“傷寒六七日，脈微”，這是真陽衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，這是陽衰四末失溫，“煩躁”，嚴(yán)格的說，應(yīng)該是燥煩，肢體躁動(dòng)不寧，這是我們多次說過的真陽衰微，弱陽勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，在臨床癥狀上表現(xiàn)了一種肢體躁動(dòng)不寧而不自知的一種表現(xiàn)。它和熱盛，熱擾心神的煩躁不同，那種煩躁是自己心裡煩才躁動(dòng)，就像有時(shí)候，我們老師講課講得不好的時(shí)候，學(xué)生心裡聽著煩，煩他就不安寧，不安寧一會(huì)兒看看書本，一會(huì)看看有什麼吃得東西，我不是說這個(gè)班的同學(xué)，我是說我們中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)常有這種情況，所以因?yàn)樗麩┧艅?dòng)，而我們現(xiàn)在看到的這種真陽衰微的證候，你問他要幹什麼，他心裡已經(jīng)沒有那個(gè)能力來感覺了，他就是肢體躁動(dòng)不寧，再嚴(yán)重的，正不勝邪，出現(xiàn)了撮空理線、循衣摸床，那常常是極其危重的一種表現(xiàn)。

343 條這樣一個(gè)證候，仲景用的什麼方法來治療呢，“灸厥陰”，因?yàn)檫@條是在厥陰病篇，所以灸厥陰經(jīng)的穴位，臨床如果用灸法的話，少陰、厥陰都應(yīng)當(dāng)灸，因?yàn)樯訇幨侨梭w陰陽之根本，真陽衰微的證候，特別是發(fā)展到厥陰病的時(shí)候，還一定伴有心腎真陽的虛衰，所以臨床我們可以灸厥陰，灸少陰，至於灸哪一個(gè)穴位，那要根據(jù)臨床常用的末段的穴位，有的人主張灸章門，其實(shí)章門這個(gè)穴不好灸，正在兩肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我們還是灸末端的穴位效果較好，植物的生長有頂端優(yōu)勢(shì)，我們?nèi)嗽卺樉闹委熒嫌心┒藘?yōu)勢(shì)，實(shí)際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了，為什麼是這個(gè)樣子，主要是末端神經(jīng)末梢豐富，機(jī)體反映敏感，所以經(jīng)絡(luò)所接受的這個(gè)資訊也強(qiáng)烈，因?yàn)闊o論針或灸，我們多採用針刺肘膝以下的穴位，療效相對(duì)來說要好。

344 條，“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，燥不得臥者，死”，一個(gè)外感病有發(fā)熱，那麼這個(gè)發(fā)熱是熱證呢，還是寒證，還是陽氣恢復(fù)啊，三種情況，熱證可以有發(fā)熱，寒證的陰盛格陽可以有發(fā)熱，寒證的陽氣逐漸逐漸恢復(fù)也可以有發(fā)熱，就看它伴隨的什麼癥狀，這個(gè)發(fā)熱伴隨的卻是“下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動(dòng)不寧，這是真陽衰微，陰盛格陽的表現(xiàn)，甚至虛陽外亡的特徵，所以這個(gè)預(yù)後不好，這實(shí)際上就是我們厥陰病篇開頭所講的臟厥，內(nèi)臟真陽虛衰，燥不得臥寐。手足發(fā)冷，皮膚發(fā)涼。

345 條，“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死“，一個(gè)外感病的發(fā)熱，它伴隨著特別嚴(yán)重的下利，又伴隨著厥逆不回，厥逆不止，這顯然是陰盛格陽，這樣的”下利至甚“就會(huì)傷陰，就會(huì)導(dǎo)致陰竭，陰脫，陰竭，這樣的”厥不止“提示了陽絕，所以我們講義上的提要說，是陰竭陽絕的危證，當(dāng)然預(yù)後不良。

下面看346 條，“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也”

一個(gè)外感病發(fā)展到六七天的時(shí)候，病情突然發(fā)生了新的變化，發(fā)熱伴隨著下利，那麼這個(gè)有可能是陽氣的恢復(fù)，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽氣的衰退，那就要看看其他癥狀。“其人汗出不止”，這是個(gè)陽不攝陰，真陽外亡的表現(xiàn)，因此推測(cè)，前面的發(fā)熱是陽氣外亡，陰盛格陽，這個(gè)“下利”是個(gè)寒濕下注，所以“有陰無陽故也”。就是有陰寒邪氣，陰寒邪氣重而沒有陽氣了。一個(gè)純陰無陽的人，那就不是陽世間的人，那就應(yīng)當(dāng)是陰世間的人。陰世間的人不就是死人嗎，所以他的預(yù)後不良。

362 條，“下利，手足厥冷，無脈者，灸之”，在下利的過程中伴有手足厥冷，又伴有沒有脈，那這可能是陰陽兩傷所造成的，特別是下利以後，陰液大傷，一直脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個(gè)證候，存在陰陽兩傷，“不溫”，什麼叫不溫呀，是指的手足不溫，因?yàn)榍懊鎸懙?#8220;手足厥冷”嘛，這個(gè)不溫就是手足不溫，這樣一個(gè)手足厥冷沒有脈的病人，用過灸法以後，如果手腳還不轉(zhuǎn)暖，如果脈還不能夠出現(xiàn)，反而出現(xiàn)了“微喘”，這是腎氣虛於下，肺氣脫於上的表現(xiàn)，預(yù)後不好，下面講了另外一個(gè)問題，“少陰負(fù)趺陽者，為順也”，一個(gè)虛寒下利的證候，要判斷它的預(yù)後的話，要特別注意它的中氣是不是已經(jīng)消亡，少陰脈是指的太溪脈，也就是足跟動(dòng)脈，我們能摸得到的，在太溪穴那個(gè)地方，是足少陰腎經(jīng)所過的部位，它是候少陰正氣的強(qiáng)弱的，趺陽脈就是足背動(dòng)脈，我們?cè)谧惚趁降哪莻€(gè)動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)，相當(dāng)於足陽明胃經(jīng)沖陽穴的部位，它是候脾胃之氣的盛衰的，對(duì)於一個(gè)下利，陰陽兩傷的病人，他還有沒有生機(jī)，我們就看看當(dāng)時(shí)這個(gè)寸、關(guān)、遲三部脈摸不到的時(shí)候，我們要判斷他有沒有生機(jī)，重點(diǎn)是看胃氣，後世特別強(qiáng)調(diào)，有胃氣則生，無胃氣則死，我們?cè)谠\斷的時(shí)候就特別強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，儘管其他臟器的正氣已經(jīng)虛衰了，只要胃氣不衰，後天化源沒有枯竭，這個(gè)人還有一線希望。所以在362 條，寸、關(guān)、遲三部脈摸不到的時(shí)候，他強(qiáng)調(diào)了趺陽脈，對(duì)判斷這個(gè)人的生死預(yù)後的重要性，所謂“少陰負(fù)趺陽者”，就是說，太溪脈不如趺陽脈強(qiáng)，也就是說，趺陽脈有力量，而太溪脈沒有力量，趺陽脈大於太溪脈。那就提示了胃氣沒有衰，胃氣尚存，留得胃氣在，就留得一線生機(jī)。這也體現(xiàn)了張仲景保胃氣的思想。

368 條，“下利後脈絕，手足厥冷，碎時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死”，這裡所說的“碎時(shí)”和我們前面所說的“周時(shí)”的含義是一樣的，碎時(shí)就是周時(shí)，就是對(duì)頭兒24 小時(shí)。這個(gè)碎的本義是指小兒周歲，小孩滿一周了，那叫碎日，我們?cè)谶@裡不是用的“碎日”這個(gè)詞，而是用的碎時(shí)，就是指的對(duì)頭兒12 時(shí)辰，或者對(duì)頭兒24 小時(shí)。下利以後摸不到脈，這既是陽脫，也是陰傷，陽脫陰傷，手足當(dāng)然會(huì)厥冷，他的預(yù)後怎麼樣，你在積極治療的過程中，助陽滋陰，積極治療的過程中，觀察他24 小時(shí)，24小時(shí)以後，脈漸漸的恢復(fù)了，這是真陰已經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)，手足溫，這是陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，陰陽二氣逐漸恢復(fù)，那這個(gè)病人還可以好。“脈不還者死”，觀察24 小時(shí)，仍然是沒有脈，那這個(gè)預(yù)後就很差了。

下面我們看369 條，“傷寒，下利，日十餘行，脈反實(shí)者，死”，這樣一個(gè)虛寒下利，胃氣應(yīng)當(dāng)比較虛衰，結(jié)果脈反而摸上去是沉實(shí)有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是真臟脈見，應(yīng)當(dāng)說在這裡主要是真臟脈出現(xiàn)了一種表現(xiàn)，它沒有那種柔和的現(xiàn)像，仲景說這種情況預(yù)後不良，最後還有厥陰虛寒下利轉(zhuǎn)歸的辨別，這樣一個(gè)小小的問題。

看363 條，“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血”，這是一個(gè)陽複太過的表現(xiàn)，寸脈浮數(shù)是陽熱上擾，陽複太過，“尺中自澀，”這是陰血被傷，所以這種下利，它不是個(gè)虛寒的下利，是陽複太過以後，陽熱下傷陰絡(luò)的下利，要是虛寒下利的話，它不應(yīng)當(dāng)是寸脈浮數(shù)，尺脈自澀，既然是一個(gè)陽複太過以後熱邪下注的下利，因此“必清膿血”，清膿血就是便膿血，進(jìn)一步發(fā)展，它會(huì)導(dǎo)致便膿血的，那麼出現(xiàn)便膿血了，那我們就可以用白頭翁湯來治療。

365 條，“下利，脈沉弦者，下重也”沉主病在裡，弦主氣鬱，這一條放在厥陰病篇，肝氣鬱，病在裡，肝氣鬱，氣機(jī)不暢，肝氣鬱結(jié)之後，可以導(dǎo)致五臟六腑的氣機(jī)失暢，那麼導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢的話，就會(huì)出現(xiàn)下重，所以下重有的是濕邪阻滯，有的就是氣機(jī)不暢，實(shí)際上濕邪阻滯出現(xiàn)下重，本身也是濕邪重濁粘滯，最容易阻滯氣機(jī)所造成的，所以為什麼治療裡急後重的時(shí)候，都要加一個(gè)有行氣作用的木香呢。這樣一個(gè)證候怎麼判斷它的預(yù)後呢，“脈大者，為未止”，這就是“大則病進(jìn)，”，“大則邪至”，“脈微弱數(shù)者”，脈微弱是邪退了，脈數(shù)是陽氣的恢復(fù)，陽氣恢復(fù)了，而邪氣也退了，這個(gè)病就要好，“雖發(fā)熱不死”，雖然它有一點(diǎn)發(fā)熱，這是陽氣恢復(fù)的發(fā)熱呀，而不是陰盛格陽，虛陽外越的發(fā)熱，所以雖然見到這種發(fā)熱的話，因?yàn)樗顷枤饣謴?fù)的發(fā)熱，不會(huì)有亡陽的死證，這樣的話，我們把厥陰病篇的內(nèi)容就都談完了。

厥陰病篇一共56 條，你要看《傷寒論》原書的文字的話，真是錯(cuò)綜複雜，變化多端，後世醫(yī)家對(duì)厥陰病實(shí)質(zhì)的爭(zhēng)議，到現(xiàn)在也沒有終止，所以我在給本科班做教學(xué)的時(shí)候，關(guān)於後世醫(yī)家對(duì)厥陰病篇的研究的這個(gè)爭(zhēng)議呢，我們沒有更多的時(shí)間來做介紹，如果大家以後專門研究《傷寒論》，你可以去看這些後世的研究者的一些說法，我們現(xiàn)在把厥陰病篇的一些大概情況，再做一個(gè)回憶，做一個(gè)總結(jié)。

厥陰病的預(yù)後的好壞，主要和邪氣的來路，和全身的狀況有關(guān)，厥陰應(yīng)當(dāng)有寒證，因?yàn)樗胸赎幝?，就有陰寒證，當(dāng)外來的寒邪侵犯了厥陰之經(jīng)，這個(gè)經(jīng)是指的淺表，而厥陰肝臟又有血虛的時(shí)候，我們把它叫做血虛經(jīng)寒，它的臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)手足厥寒，脈細(xì)欲絕，這就用當(dāng)歸四逆湯就可以了，所以後世醫(yī)家，有人把當(dāng)歸四逆湯證叫做厥陰的經(jīng)證。我首先強(qiáng)調(diào)這個(gè)經(jīng)是廣義的，是指的邪傷比較淺，而不是專指厥陰的經(jīng)脈，寒傷厥陰之臟，肝寒就容易犯胃，那麼厥陰臟寒，或者說肝胃兩寒，它的臨床表現(xiàn)就是，“乾嘔，吐涎沫，頭痛者”，用吳茱萸湯來治療，這是厥陰寒證的第二個(gè)證候，在臨床上也常常有經(jīng)臟兩寒的，既然經(jīng)寒用當(dāng)歸四逆，臟寒用吳茱萸湯，所以經(jīng)臟兩寒的，我們就把這兩個(gè)方子合起來，這就是臨床根據(jù)證候，有是證用是方，靈活用方的具體體現(xiàn)，那就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯。治療經(jīng)臟兩寒，經(jīng)臟同溫，這是厥陰寒證，這個(gè)寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經(jīng)，直接侵犯厥陰之臟而來的，因?yàn)樗皇窃谛哪I真陽虛衰的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，心腎真陽沒有泯滅，所以這個(gè)證候預(yù)後比較好，如果厥陰病是由少陰傳來的，在心腎真陽虛衰的基礎(chǔ)上，又導(dǎo)致了厥陰肝和心包的陽氣的衰竭，那麼五臟六腑的真陽都衰竭了，《傷寒論》中把它叫臟厥，不僅見到手足厥冷，也有皮膚發(fā)涼，還有陽不勝陰，正不勝邪的“其人躁無暫安時(shí)”，《傷寒論》把它叫做臟厥，沒有提出具體的治法，後世醫(yī)家雖然提到了用大劑的通脈四逆湯來治療，那從我們今天的情況來看，對(duì)這樣一個(gè)全身功能衰竭的證候，那是相當(dāng)危重的，治療不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致死亡，所以傳經(jīng)之邪倒是最重的，另外一種情況，外來的寒邪鬱遏厥陰的相火，我們?cè)谏訇幉∑岬?，少陰病的寒化證有兩種情況，一種是以真陽衰微為主的，這個(gè)證候預(yù)後不好，一種是寒盛傷陽為主的，出現(xiàn)那個(gè)脈陰陽俱緊，又有咽痛，又有吐利的，那個(gè)病的預(yù)後好，等陽氣恢復(fù)之後，寒邪退卻了，預(yù)後倒是不錯(cuò)的，而厥陰病，我剛才所說的外寒鬱遏厥陰相火，這屬於寒盛傷陽，相火被鬱，鬱極乃發(fā)，陽氣恢復(fù)。陽氣恢復(fù)，它本身就有驅(qū)除陰寒邪氣外出的這種機(jī)能，當(dāng)陽複陰退的時(shí)候，重新出現(xiàn)了陰陽自和，那這個(gè)厥陰病可以自愈，可是人體的許多機(jī)能活動(dòng)，都是具有慣性的，慣性這個(gè)詞，在《傷寒論》注家裡也沒有用過，我在這裡用，那麼常常陽氣沿著恢復(fù)的這個(gè)路子，就出現(xiàn)了陽複太過的這種傾向，陽複太過，陽有餘就是熱，所以厥陰病陽複太過以後，造成的熱癥，有4 種臨床表現(xiàn)，一種是陽熱上傷陽絡(luò)，出現(xiàn)了汗出，咽中痛而喉痹，一種是陽熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)便血，一種是陽熱泛溢肌膚，出現(xiàn)了身發(fā)癰膿，一種是陽複太過以後，它可以表現(xiàn)了熱不退，熱不止，熱不罷，這是厥陰的熱證，陽氣時(shí)進(jìn)時(shí)退，這就出現(xiàn)了厥熱的進(jìn)退證，厥熱進(jìn)退證我們?cè)谇皟纱蔚恼n中已經(jīng)都提到了，我們?cè)谶@裡不再做小結(jié)了，張仲景以發(fā)熱的天數(shù)的多少，和厥冷下利天數(shù)的多少進(jìn)行對(duì)比，發(fā)熱天數(shù)多，是陽氣進(jìn)，發(fā)冷和下利天數(shù)多，是陽氣退，以此來判斷這個(gè)病的預(yù)後如何，這叫厥熱勝複證，也叫厥熱進(jìn)退證，這個(gè)證候，臨床我們今天沒有見到，到底是怎麼回事，還有待於進(jìn)一步深入研究，如果陽氣局部的恢復(fù)是太過的，而陰寒沒有完全退卻，這就出現(xiàn)了厥陰的寒熱錯(cuò)雜證，對(duì)寒熱錯(cuò)雜證來說，我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證，上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的那個(gè)提綱證，這都是上熱下寒，那麼大家說了，我們那個(gè)蛔厥證不就是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾複止嗎？什麼地方表現(xiàn)了上熱下寒的臨床特徵呀，因?yàn)樗型禄资?，吐蛔本身就提示了這個(gè)病人的體內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了失調(diào)，已經(jīng)發(fā)生了上熱下寒，蛔蟲不安其處，才上逆出現(xiàn)了吐蛔，所以吐蛔這個(gè)特徵，就是上熱下寒的一個(gè)表現(xiàn)，這個(gè)問題我在講蛔厥證的時(shí)候已經(jīng)提到過了，提綱證我說今天我們?cè)谀懙阑紫x癥中曾經(jīng)見到過，所以厥陰病提綱證所說的，“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，這個(gè)證候也是由於上熱下寒之後，蛔蟲才上擾的，這兩個(gè)證候治療都用烏梅湯，在厥陰病篇所附的上熱下寒證，還有一個(gè)乾薑黃芩黃連人參湯證，那是一個(gè)胃熱脾寒，上面有食入口即吐，下面有虛寒的下利，治療用黃芩黃連乾薑人參湯，清上溫下，在厥陰病篇，附入了厥、利、嘔、噦的證候，厥證我們上次課做過小結(jié)，“陰陽氣不相順接便為厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥證的提綱，其中熱厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虛寒厥，其中的痰阻胸陽致厥，水阻胃陽致厥，我們把以前講過的氣鬱作厥，這七個(gè)厥都是我們應(yīng)當(dāng)掌握的，掌握它的臨床表現(xiàn)，掌握導(dǎo)致厥冷的基本病機(jī)，掌握治法和用方，至於嘔、噦、下、利的證候，它們有寒有熱，有虛有實(shí)，治療的時(shí)候，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。這樣的話，厥陰病篇56 條，仔細(xì)想起來，還是有條理的。盡管它錯(cuò)綜複雜，但體現(xiàn)了兩極轉(zhuǎn)化，錯(cuò)綜複雜的特點(diǎn)。本來六經(jīng)病到最後，就應(yīng)當(dāng)陰極而陽生，由陰而轉(zhuǎn)陽，在陰極而陽生，由陰而轉(zhuǎn)陽的過程中，當(dāng)然就會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)綜複雜的情況，所以這正是厥陰病的特點(diǎn)，好，六經(jīng)病證的最後一經(jīng)病是厥陰病，到此就談完了。