麻黃湯證

醫(yī)案——麻黃湯

麻黃湯

一、傷寒表實(shí)

   劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要出差外行，途中不慎感受風(fēng)寒之邪，當(dāng)晚即發(fā)高燒，體溫達(dá)39．8，惡寒甚重，雖覆兩床棉被，仍灑晰惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無一不痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽(yáng)傷寒表實(shí)之證。治宜辛溫發(fā)汗，解表散寒。用麻黃湯：

   麻黃9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1劑   服藥后，溫覆衣被，須臾，遇身汗出而解。

   按語(yǔ)：麻黃場(chǎng)為發(fā)汗之峻劑，用之不當(dāng)，易生它變，不少臨床醫(yī)生畏懼麻、桂，不敢投用。一見發(fā)熱，便認(rèn)為是溫?zé)嶂C，濫用車涼之品，反令表寒閉郁，久久不解，或致久咳不已，或致低燒不退，或致咽喉不利等，不一而足。蓋表實(shí)證之發(fā)熱，乃由衛(wèi)陽(yáng)閉郁，正邪交爭(zhēng)所致，故發(fā)熱必伴有惡寒。這與溫?zé)岵〉陌l(fā)熱不惡寒，并伴有口渴傷津之候，有其本質(zhì)的區(qū)別。風(fēng)寒郁閉衛(wèi)陽(yáng)，故直須辛溫發(fā)汗，寒隨汗出，衛(wèi)氣一通，則發(fā)熱自退，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“體若燔炭，汗出而散”也。

二、咳喘

姜春華醫(yī)案；胡某某，女，46歲?？却哑吣?，近受風(fēng)寒侵襲，胸悶窒塞，呼吸不利。咳喘多痰，喉間作水鳴聲，苔白，脈軟。以麻黃湯加味，處方：

   麻黃6克，桂枝9克，川樸9克，枳實(shí)9克，杏仁9克，甘草6克，2劑。

   藥后咳喘減輕，上方去川樸，加陳皮3克，又服2劑，咳止喘平，呼吸通暢，   (陜西個(gè)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1990；＜1)，3)

   按語(yǔ)：本案為冷風(fēng)哮喘。肺內(nèi)素有疾飲內(nèi)伏，受風(fēng)寒外感引發(fā)。麻黃場(chǎng)外解風(fēng)寒，內(nèi)宣肺氣，又加枳實(shí)、厚樸以肅肺下氣，藥中其鴿，則其效如神。

（是不是應(yīng)為小青龍湯證）

   三、水腫(急性腎炎)

   陳華醫(yī)案：劉某，男，9歲。1984年冬因臉面突然浮腫，進(jìn)某醫(yī)院診為“急性腎炎”，經(jīng)西藥治療半月，證情反復(fù)。近二日諸癥加重，臉面浮腫，喘咳無痰，心煩不寧，小便不利，陣陣惡寒，舌淡胖，苔白膩，脈浮緊。辨為風(fēng)水泛濫之腫，因冬季風(fēng)寒當(dāng)令，外邪束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌膚所致。處方；

   麻黃6克，桂枝6克，杏仁6克，炙甘草3克，茅根1D克，蟬衣5克。

   2帖小便通利，諸癥減輕。續(xù)服3帖，諸癥若失。后用四君子場(chǎng)加生黃芪調(diào)理周身收功，迫訪一年末見發(fā)作。   (國(guó)醫(yī)論壇1986；＜2)：24)

   按語(yǔ)：風(fēng)水泛濫，腫勢(shì)較劇。多由感受風(fēng)邪，肺氣失宣，不能“通調(diào)水道，下輸膀骯”，水邪內(nèi)停，便泛濫于肌膚而致腫，屬“陽(yáng)水”范疇。治之當(dāng)以宣通肺氣，通調(diào)水道為法。麻黃湯通宣肺氣，發(fā)汗利尿，可堪當(dāng)此任。又加蟬衣、茅根，則疏風(fēng)利尿之功更強(qiáng)。

   四、風(fēng)隱疹(蕁麻疹)

   李克紹醫(yī)案：陳某，單身獨(dú)居，1973年春節(jié)前，清晨冒寒到鄰村換取面粉，突然身癢，前后身及兩上肢，遍起斑塊，高出皮膚，顏色不紅，時(shí)抓時(shí)起，時(shí)起時(shí)消，用撲爾敏及注射鈣劑，均無效。四五日后改找中醫(yī)治療，余初用浮萍方，無效。后根據(jù)思考脈遲、肢冷，并有明顯感寒外因，遂改用麻黃場(chǎng)原方。共服2刑，塊消癢止，后未復(fù)發(fā)。

   (《傷寒解惑論978

   按語(yǔ)：因感寒令衛(wèi)閉營(yíng)郁，見隱疹身癢，肢冷，脈沉發(fā)散之，邪去則疹消。（）

五、寒聞失音

趙守真醫(yī)案：汪某以養(yǎng)鴨為業(yè)，殘冬寒風(fēng)凜別，雨雪交加，整日隨鴨群蝶躞奔波，不勝其勞。某晚歸時(shí)，感覺不適，飲冷茶一大鐘，午夜惡寒發(fā)熱，咳嗽聲嘶，既而語(yǔ)言失音。曾煎服姜湯沖杉木炭末數(shù)鐘，聲亦不揚(yáng)。晨間，其父伴來就診，代述失音原委。因知寒襲肺金，閉塞空竅，故咳嗽聲啞。按脈浮緊，舌上無苔，身疼無汗，乃太陽(yáng)表實(shí)證。其聲暗者，非金破不鳴，是金實(shí)不鳴也《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也。”又《靈樞‘邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺。”由于賊風(fēng)外襲，玄府阻閉，飲冷固邪，痰滯清道，治節(jié)失職之所致。治宜開毛竅宣肺氣，不必治其暗。表邪解，肺氣和，聲自揚(yáng)也。疏麻黃場(chǎng)與之；

   麻黃9克，桂枝、杏仁各6克，甘草3克。

   服后，復(fù)溫取汗，換衣兩次。翌日外邪解，聲音略揚(yáng)，咳仍有痰，胸微脹。又于前方去桂枝，減麻黃為4．5克，加貝母、桔梗各6克，白蔻3克，細(xì)辛1．5克，以溫肺化痰。續(xù)進(jìn)2帖，遂不咳，聲音復(fù)常。

   (《治驗(yàn)回憶錄》1962：2—3)

   按語(yǔ)：《靈樞·憂恚無言》說：“人卒然元音者，寒氣客于厭，則厭不能發(fā)，發(fā)不能下，致其開闔不致，故無音。”今患者外感風(fēng)寒，復(fù)飲冷茶，寒飲相博，阻塞肺竅會(huì)厭，故致音啞，所謂“金實(shí)不鳴”也。故以麻黃湯宣通肺氣開散“金實(shí)”，候邪氣外解，則會(huì)厭動(dòng)利，音聲能發(fā)。

   六、呃逆

   王星田醫(yī)案：丁某，男，26歲，1986年4月28日初診。月余前外出淋雨，回家后即發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，腹部脹滿，惡心欲吐，呃逆。他醫(yī)以感冒治療，予APc、桑菊感冒片等，除呃逆如故外，余癥悉減。又治呃一個(gè)月．呃逆反有加劇之勢(shì)?；颊弑砬橥纯?，面白神疲，呃逆頻頻，聲音響亮，胃內(nèi)食物常因呃逆而涌出，脘腹時(shí)痛，厚衣裹體，身困頭昏，舌淡苔薄白，脈浮稍緊。此乃太陽(yáng)表寒未解，郁閉肺衛(wèi)，經(jīng)輸不利使然。治宜發(fā)汗解表，宣肺止呃法。麻黃湯加味：

   麻黃12克，桂枝10克，杏仁15克，炙甘草6克，柿蒂50克。1劑，水煎服。

   藥后周身出汗少許，厚衣盡去，呢逆有減。原方再進(jìn)1劑，呃除，它癥亦減。減麻黃量至6克，堅(jiān)持服完3劑，呃逆痊愈。

   (河南中醫(yī)1992；(6＞；260)

   按語(yǔ)；呃逆月余，屢治不效，乃傳統(tǒng)思維束縛之故。蓋感冒一證，雖曰易治．但當(dāng)?shù)湫桶Y狀消失后，卻因病因末除，一些癥狀便成為主要矛盾，其治仍應(yīng)辨證求因，如若對(duì)癥治療，定難取效。察患者厚衣裹身，呃聲洪亮，脈浮緊有力，仍具表實(shí)之病機(jī)。夫肺胃同主肅降，經(jīng)脈相互聯(lián)屬，又手太陽(yáng)經(jīng)貫膈絡(luò)胃，故風(fēng)寒束表，肺衛(wèi)閉遏，太陽(yáng)經(jīng)輸不利，可致膈動(dòng)呃逆，脘腹疼痛。治以麻黃湯祛其病因治本，重加柿蒂治標(biāo)，標(biāo)本同治，則霍然而愈。

七、息性黃疽

陳華醫(yī)案：張某，男，62歲。時(shí)值隆冬興修水利而汗出當(dāng)風(fēng)，復(fù)雨，適夜惡寒而栗，身痛，時(shí)作干咳，小便點(diǎn)滴，一夜之間全身皮膚黃染如橘，舌苔黃而薄膩，脈浮緊而弦。診為傷寒表實(shí)之急性黃疸。因風(fēng)寒濕邪束表，肺失宣降，水道不通，濕郁化熱，交蒸于肌膚。方用：

   凈麻黃12克，嫩桂枝12克，光杏仁12克，炙甘草6克，綿茵陳l0克。   

   服2帖表解，尿暢，黃疽消失。

   (國(guó)醫(yī)論壇1986；(2＞：24)

   按語(yǔ)：本案汗出當(dāng)風(fēng)，復(fù)淋雨，感受寒濕之邪，濕蘊(yùn)體內(nèi)，“若小便利音，不能發(fā)黃”，今小便不利，濕無去路，郁而化熱，熏蒸肌膚，而致發(fā)黃。麻黃湯既能開皮毛以發(fā)汗解表，又能宣肺氣以通調(diào)水道，汗通尿暢，則濕邪自無藏身之處，又加茵陳以利濕退黃，方證合拍，投之即效。

   八、癃閉

   吳光烈醫(yī)案：吳某，男，36歲，1984年2月15日就診。患者以捕捉魚蝦為生，經(jīng)常涉水淋雨，三日前突然畏冷發(fā)熱，無汗，咳嗽聲重，痰白而稀，伴小便點(diǎn)滴不暢，小腹脹急疼痛不可按，痛苦難以言狀．而延余診治。脈浮，舌苔薄白。此乃風(fēng)寒犯肺，肺氣郁閉而致尿閉不暢。方用麻黃湯加味：

   麻黃15克，桂枝、杏仁各9克   牛膝30克    蔥白3莖，水煎溫服。

   1劑盡而小便通暢。

   (福建中醫(yī)藥1987；＜1)：27)

   按語(yǔ)；“肺為水之上源”，“通調(diào)水道，下輸膀胱”。今風(fēng)寒閉肺，上竅閉塞，致下竅不通，小便點(diǎn)滴不行。治以麻黃湯宣通肺氣，啟上閘而開支流，此先賢所謂“提壺揭蓋”之法也。

   九、遺尿

   韓天育醫(yī)案；某女．32歲。1991年春因感受風(fēng)寒而發(fā)熱惡寒頭痛，服用感冒膠囊等末愈。此后經(jīng)常怕冷，微熱，頭痛身痛，體溫常在37℃以上，住某院治療，發(fā)熱有所好轉(zhuǎn)，但小便開始不利，數(shù)日后不禁，迭經(jīng)醫(yī)治，病無起色?？淘\：形體肥胖，兩眼險(xiǎn)虛浮，下肢浮腫，尿意頻急，小便后仍有尿意，時(shí)有自遺，咳嗽高聲、大笑時(shí)尿液自出。有尿時(shí)需急入廁，動(dòng)作稍遲則尿濕衣褲，痛苦不迭。發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)疼痛，體溫在37—38℃之間波動(dòng)，平時(shí)很少出汗，炎夏時(shí)亦是如此，查尿常規(guī)陰性。舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔白膩，脈浮微緊。查以前所服處方，皆溫腎固澀、補(bǔ)肺健脾之法，鑒于此，另辟路徑，以太陽(yáng)表實(shí)證治之，投麻黃湯：

   麻黃I0克，桂枝6克，杏仁I0克，甘草15克，3劑。

   服藥后遍體津津汗出，發(fā)熱解，小便正常，至今未有復(fù)發(fā)。

   (吉林中醫(yī)藥1992，(4)‘19)

   按語(yǔ)：小便不禁或頻數(shù)，責(zé)之于腎虛者眾，每以溫補(bǔ)收澀為治。本案為外感風(fēng)寒之邪，雖遷延日久，但并末傳變，太陽(yáng)表實(shí)證俱在．治仍宜解表發(fā)汗之法。肺主皮毛，又通調(diào)水道，風(fēng)寒外束，肺氣不宣，則汗閉而小便失常。用麻黃場(chǎng)宣通肺氣，以開鬼門，則汗出小便暢也。本案與上案小便不通，皆肺通調(diào)水道失常之證，因于外寒閉阻者，皆宜麻黃湯治之。

   十、痛經(jīng)(膜樣痛經(jīng))

   彭藝叢醫(yī)案：李某，女，30歲，1990年2月15日初診。痛經(jīng)10余年，逐年加重，行經(jīng)前1—3天，小腹呈陣發(fā)性劇痛或脹痛，難以忍受，直至經(jīng)行2—3天排出膜樣物后疼痛方減。伴有乳房及脅肋脹痛，西醫(yī)診斷為膜樣癰經(jīng)?？滔陆?jīng)期將至，腹痛劇烈，患者以頭撞壁，心情不佳，少腹脹，脈弦遲，舌黯苔白，尺膚欠溫。檢視前醫(yī)之方，多是歸、芍、桃、紅之類以活血化痰者；又有逍遙散之類舒肝解郁者。問知患者素小腹冷脹，肢冷畏寒，白帶多而清稀，經(jīng)色黯有塊，經(jīng)期感寒則腹痛增劇，少腹溫慰則略減。此寒結(jié)太陽(yáng)之府膀胱是也，宜麻黃湯加味治之：

   麻黃l0克，桂枝l2克，杏仁l0克，炙甘草6克，水蛭4克(焙干研末沖服)，3劑，水煎冷服。

   服藥1劑，痛減經(jīng)行。3劑服訖，經(jīng)暢無痛。囑常服附子理中丸，并于每次經(jīng)行前服3劑麻黃揚(yáng)，調(diào)理半年病愈，至今未見復(fù)發(fā)。

   ．    (國(guó)醫(yī)論壇1993；(5＞：15)

   按語(yǔ)：本案痛經(jīng)，為寒與血凝，結(jié)聚于太陽(yáng)膀耽之府。前醫(yī)化痰、行氣之不效者，未散寒之故也。用麻黃湯以散太陽(yáng)府寒，寒去則經(jīng)通，經(jīng)通則痛止。于此誠(chéng)信仲景之方，不我欺也。

   十一、難產(chǎn)

   舒氏醫(yī)案：偶醫(yī)一產(chǎn)婦，發(fā)動(dòng)六日，子已出胞，頭已向下，而競(jìng)不產(chǎn)。醫(yī)用催生諸方，又用催生之靈符，又求靈神爐丹，俱無效。延余視之，其身壯熱，無汗，頭項(xiàng)腰背強(qiáng)痛，此寒傷太陽(yáng)之營(yíng)也，法主麻黃湯，作一大劑投之，使溫覆，少頃，得汗，熱退身安，乃索食，食訖，豁然而生。此治其病，而產(chǎn)自順，上工之法也。

   (《里漢醫(yī)學(xué)31956：175)

   按語(yǔ)：麻黃湯內(nèi)服有催生之妙，可能與本方散寒利營(yíng)之功有關(guān)，用于表寒不解，營(yíng)衛(wèi)閉塞不暢難產(chǎn)。待錄此案以供臨床參考。

   十二、暴發(fā)赤眼(急性結(jié)膜炎)

   許世瑞醫(yī)案：張某某，女，47歲，1983年4月1日來診。于2日前突患“急性結(jié)膜炎”而來診治，到見雙目紅赤而黯，微癢不灼痛，臉浮而蒼，微發(fā)寒熱，口和不渴，頭昏脹，二便自調(diào)。觀其舌正苔滑，切其脈緩而滑。此風(fēng)寒客于太陽(yáng)目系之候，當(dāng)發(fā)之，治以麻黃湯加味:

   生麻黃12克，桂枝35克，炙甘草6克，杏仁12克，細(xì)辛12   川葦10克，水煎服。

2劑后，目赤退去大半，余癥亦減，4劑后病疹。

   (河北中醫(yī)1989r＜1＞：14＝

按語(yǔ)：暴發(fā)赤眼，熱證為多，而本案口不渴，二便調(diào)，舌苔滑，脈緩滑，微有寒熱，乃風(fēng)寒客于太陽(yáng)經(jīng)脈之候。《靈樞·經(jīng)脈別論》云：“小腸手太陽(yáng)之脈，……其支者，從缺盆循頸頰，至目銳毗。“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眺。”風(fēng)寒上客，循經(jīng)結(jié)聚于目，發(fā)為本病。用麻黃湯以散風(fēng)寒之邪，經(jīng)脈邪去，眼疾自愈

麻黃湯證其一

范（左）　傷寒，六七日，形寒發(fā)熱，無汗，而喘，頭項(xiàng)腰脊強(qiáng)痛，兩脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。麻黃（一錢）　桂枝（一錢）　炙草（八分）　杏仁（三錢）

【按】比吾師早年之方也，規(guī)其藥量之輕，可以證矣。師近日所疏麻桂之量，常在三五錢之間，因是一劑即可愈疾。師常詔余儕曰：“予之用大量，實(shí)由漸逐加而來，非敢以人命為兒戲也。夫輕劑愈疾也緩，重量愈病也迅。醫(yī)者以愈病為職者也，然則予之用重量，又豈得已也哉？”

何公度作《悼惲鐵樵先生》文中之一節(jié)云：“……越年，二公子三公子相繼病傷寒殤。先生痛定思痛，乃苦攻《傷寒論》。……如是者有年，而四公子又病傷寒。發(fā)熱，無汗，而喘。遍請(qǐng)諸醫(yī)家，其所疏方，仍不外乎歷次所用之豆豉，山梔，豆卷，桑葉，菊花，薄荷，連翹，杏仁，象貝等味。服藥后，熱勢(shì)依然，喘益加劇。先生乃終夜不寢，繞室躊躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《傷寒論》‘太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗，而喘者，麻黃湯主之。’之病而何？乃援筆書：麻黃七分，桂枝七分，杏仁三錢，炙草五分。持方與夫人曰：‘吾三兒皆死于是，今四兒病，醫(yī)家又謝不敏。與其坐而待斃，曷若含藥而亡！’夫人默然。嗣以計(jì)無他出，乃即配藥煎服。先生則仍至商務(wù)印書館服務(wù)。及歸，見病兒喘較平，肌膚有潤(rùn)意，乃更續(xù)予藥，竟得汗出喘平而愈。

四公子既慶更生，先生乃益信傷寒方。……”（錄《現(xiàn)代中醫(yī)月刊》第二卷第九期）以上所引文字，不過寥寥數(shù)行。然而以吾觀之，其中含蓄之精義實(shí)多。時(shí)醫(yī)遇風(fēng)熱輕證，能以桑菊梔翹愈之，一遇傷寒重恙，遂不能用麻黃主方。罹其殃者，夫豈惟惲氏三兒而已哉？此其一義也。惲先生苦攻《傷寒論》有年，及用輕劑麻黃湯，尚且繞室躊躇，足見醫(yī)學(xué)之難。此其二義也。然此諸義非吾所欲討究，吾之所求者，借以表白麻黃湯全證耳。

麻黃湯之全部脈證，厥為喘，其甚者鼻扇，兩脈浮緊，按之鼓指，頭痛，惡寒，無汗，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，嘔逆，身疼腰痛，骨節(jié)酸疼等等?？计浜?jiǎn)要病理，厥為寒氣外犯皮毛，內(nèi)侵肺藏。肺藏因寒而閉，呼吸不利，故上逆而作喘。肺藏既失職，鼻管起代償動(dòng)作，故鼻扇。皮毛因寒而收，排泄失司，故凜冽而惡寒。血液循環(huán)起救濟(jì)，故發(fā)熱。血運(yùn)呈緊張，故脈緊。胃受影響，故嘔。神經(jīng)不舒，故痛。若欲求其詳，雖長(zhǎng)篇累牘難以盡之。但憑脈證以施治，已足以效如桴鼓，此仲圣之教，所以為萬世法也！

麻黃湯證其二

黃漢棟　　夜行風(fēng)雪中，冒寒，因而惡寒，時(shí)欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。

生麻黃（三錢）　川桂枝（三錢）　光杏仁（三錢）　生甘草（錢半）

拙巢注：漢棟服后，汗出，繼以桔梗五錢，生草三錢，泡湯飲之，愈。

【按】麻黃湯全部脈證固如前案拙按所云，但并不謂必如此諸狀悉具，乃可用本湯，若缺其一，即不可施也。反之，若病者體內(nèi)之變化，確屬麻黃湯證之病理，則雖見證稍異，亦可以用之而效。緣病者體氣不同，各如其面，加以受邪有輕重之別，時(shí)令有寒熱之殊，故雖同一湯證，彼此亦有差池。若前按所引，有喘而無嘔，本案所載，則有嘔而無喘是也。大論曰：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。”竊謂此“必”字猶言“多”也，并非一定之謂。蓋其人胃氣本弱，或有濕痰，故牽引而作嘔。若夫喘，則實(shí)為麻黃湯之主證，較嘔著要多多，此吾人所當(dāng)了然于胸中者也。

麻黃湯證其三

予友沈鏡芙之房客某君，十二月起，即患傷寒。因貧無力延醫(yī)，延至一月之久。沈先生傷其遇，乃代延余義務(wù)診治。察其脈，浮緊，頭痛，惡寒，發(fā)熱不甚，據(jù)云初得病時(shí)即如是。因予：

麻黃（二錢）　桂枝（二錢）　杏仁（三錢）　甘草（一錢）

又因其病久胃氣弱也，囑自加生姜三片，紅棗兩枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻后，其疾若失。按每年冬季氣候嚴(yán)寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰說江南無正傷寒哉？

【按】《內(nèi)經(jīng)》一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)……之說，殊不足以為訓(xùn)。若本案所示，其人作麻黃湯癥，不服藥者一月之久，而麻黃湯證依然存在。及投以麻黃湯，一劑而愈，其效又依然如響。是蓋其人正氣本旺，故能與邪久持也。余在廣益醫(yī)院施診，曾遇一小兒驚厥之恙。目膛神呆，大便不行，危在旦夕。迭用承氣下之，白虎清之，數(shù)日方定。旋競(jìng)轉(zhuǎn)為少陽(yáng)寒熱往來之證，予以小柴胡湯加味。如是數(shù)日，又略安，意其愈矣。某日偶巡視鄰近某善堂，驚見此兒又在就醫(yī)調(diào)理。予更細(xì)察其病情，則寒熱日數(shù)度發(fā)，又是麻桂各半湯之證矣。屈指計(jì)之，距其起病之日，已近一月。觀其病變曲折，仿佛“離經(jīng)叛道”，是又豈一日二日之說，所得而限之哉？

麻黃湯證其四

俞（右　　住高昌廟維德里一號(hào)）　傷寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒，時(shí)欲嘔，脈緊，宜麻黃湯。

麻黃（五錢）　桂枝（五錢）　杏仁（三錢）　生草（三錢）

【按】病者服此方后，絕不汗出。閱者或疑余作誑言，安有服麻桂各五錢，而無反響者乎？非也，有其故在。緣病者未進(jìn)藥之先，自以為大便不通，誤用瀉鹽下之。及其中氣內(nèi)陷，其脈即由浮緊轉(zhuǎn)為微細(xì)，故雖服麻黃湯，而汗勿出。二診，師加附子以振心陽(yáng)，救逆而差，此不汗出之因于誤治者也。余更目覩師治史惠甫君之弟，發(fā)熱，惡寒，無汗，用麻桂各三錢，一劑，亦絕不汗出。二劑加量，方得微似汗解。其故安在？蓋史君弟執(zhí)業(yè)于鴻昌造船廠，廠址臨江，江風(fēng)颯颯，史弟平日督理工場(chǎng)之間，固曾飽嘗風(fēng)露者，此不汗出之因于地土者也。又余在廣益醫(yī)院治一人，衣冠楚楚，發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛，與麻桂各三錢，余藥稱是。次日二診，謂服藥后，了無交化。囑再服原方。三診又然。予疑院中藥量不足，囑改從藥鋪購(gòu)服。四診，依然未汗出，予百思不得其故。及細(xì)詢其業(yè)，曰：“吾包車夫也。”至是，予方恍然。蓋若是之人，平日慣伍風(fēng)寒，本不易受風(fēng)寒之侵襲。若果受其侵襲，則其邪必較常人為重，此不汗出之因于職業(yè)者也。然凡此諸例，其不汗出，猶可理解。余又曾治一妊婦腫病，面日手足悉腫。一時(shí)意想所至：徑予麻黃湯加味。次日覆診，腫退其半。問曾汗出否？曰，否。問小便較多否？又曰，否。然余未之信也，予原方加減。三日，腫將退凈，仍問其汗與小便各如何？則又絕口否認(rèn)。倘其言果屬真切，則若不曰：水化為氣，無形外泄，而承認(rèn)生理學(xué)上之所謂“潛汗”，直無理足以釋之。嘻，病情萬變，固有不可以常理格之者，惟親歷者能信是言。

曹穎甫曰：發(fā)熱惡寒無汗，而兩脈浮緊者，投以麻黃湯，無不應(yīng)手奏效。辛未六月，有鄉(xiāng)人子因事居舍弟裔伯家，卒然覯病，發(fā)熱惡寒，擁被而臥。寒戰(zhàn)不已。長(zhǎng)女昭華為疏麻黃湯。服后，汗出神昏，裔伯大恐。不踰時(shí)，沉沉睡去，日幕始醒，病若失。大約天時(shí)炎熱，藥劑太重，以致神昏，非有他也。今年陰歷十一月初一日，予在陜西渭南縣，交通銀行行長(zhǎng)曹某之弟志松病，發(fā)熱無汗脈浮緊，予用麻黃三錢，桂枝四錢，生草三錢，杏仁五錢，服后，微汗出，脈微，嗜臥，熱退，身涼，不待再診，病已愈矣。又記昔在丁甘仁先生家，課其孫濟(jì)華昆季，門人裴德炎因病求診于濟(jì)萬，方治為荊防等味，四日，病無增減，亦不出汗。乃招予往診，予僅用麻黃二錢，桂枝一錢半，杏仁三錢，生草一錢。明日，德炎不至，亦不求再診，予甚疑之。越日，德炎欣然而來曰，愈矣。予按傷寒始病脈之所以浮緊者，以邪正交爭(zhēng)于皮毛肌腠間，相持而不下也。一汗之后，則皮毛肌腠已開，而邪正之交爭(zhēng)者解矣。世人相傳麻黃多用亡陽(yáng)，而懸為厲禁，然則病太陽(yáng)傷寒者，將何自而愈乎？

麻黃湯證（四）

鄉(xiāng)人邱忠臣．寓毗陵薦福寺．病傷寒．予為診視．其發(fā)熱．頭疼．煩渴．脈雖浮數(shù)無力．自尺以下不至．予曰雖麻黃證．而尺遲弱．仲景云．尺中遲者．營(yíng)氣不足．血?dú)馕⑸伲纯砂l(fā)汗．予于建中湯．加當(dāng)歸黃 ．令飲之．翌日病者不耐．其家曉夜督發(fā)汗藥（氣血不足時(shí)，先用小建中湯補(bǔ)足氣血）．其言至不遜．予以鄉(xiāng)人隱忍之．但以建中調(diào)理而已．及六七日．尺脈方應(yīng)．遂投以麻黃湯．啜第二服．狂言煩躁且悶．須臾稍定．已中汗矣．五日愈．論曰．仲景雖云不避晨夜．即宜便治．醫(yī)者亦須顧其表里虛實(shí)．待其時(shí)日．若不循次第．雖臨時(shí)得安．虧損五臟．以促壽限．何足尚哉．昔范云為陳霸先屬．霸先有九錫之命．期在旦夕矣．云偶感寒疾．恐不及豫盛事．請(qǐng)徐文伯診視之．懇曰．便可得愈乎．文伯曰．便瘥甚易．但恐二年后不復(fù)起爾．云曰．朝聞道夕死可矣．況二年乎．文伯以火燒地．布桃柏葉．設(shè)席置其臥上．頃刻汗解．以溫粉撲之．翌日愈．甚喜．文伯曰．不足喜也．后二年果卒矣．夫取汗先期．尚促壽限．況罔顧表里．不待時(shí)日．便欲速愈乎．每見病家不耐三四日．晝夜促汗．醫(yī)者顧利．恐別更醫(yī)．隨情順意．鮮不致斃．故書此以為龜鑒．

麻黃湯案

治療外感疾病，在于辯證的確，審明外來之邪氣，或清宣，或輕解，或辛溫，使之邪仍從外出，再顧及病人之體質(zhì)，治之有定律，方不可失偏。（原岐黃中醫(yī)論壇）

案1.區(qū)兒，五歲?？人噪m然只有兩天，但聲急而頻，入夜為最。時(shí)值冬月。感寒而起。無汗，惡寒，無明顯發(fā)熱。咽癢不適。查：雙側(cè)扁桃體腫甚，差不多堵住其咽喉部。肺聽診陰性。脈浮數(shù)而弦。治當(dāng)散寒發(fā)表，麻黃湯加味：麻黃0.8克,桂枝4克,杏仁泥6克,炙草2克,姜二片,法夏6克,茯苓6克,平地木6克,牛蒡子6克,蟬衣3克.一劑得小汗而咳嗽全無.扁桃體也消減大半.

案2.張女,三歲.夜咳甚,喉間痰鳴.服竹瀝口服液,甘草合劑無效.白日如常,并不咳嗽.時(shí)值冬寒.麻黃湯加味:麻黃0.5克,桂枝3克,杏仁泥6克,炙草2克,姜二片,萊菔子4克,法夏4克.一劑得汗即愈.

前些天,本人因飲酒吹風(fēng)等原因,于本月23日下午開始發(fā)熱,頭痛甚,猶以太陽(yáng)穴處更重,背覺惡寒,其感覺并非天氣冷那種寒冷,而是覺得背部一陣陣寒感,與天冷之寒有別,難以描述,略見有咳嗽,暫無痰,把一下脈,就是浮緊之脈象,觀舌淡紅舌薄白,冬月感寒,此時(shí)一下子就想到了太陽(yáng)病之麻黃湯證,《傷寒論》35條有:太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，麻黃湯主之。及3條有:太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。這就是明明白白的麻黃湯證,自己的感覺就和書上所說癥狀是一樣的,于是趕緊去購(gòu)得麻黃湯:麻黃12克,桂枝10克,炙甘草6克,杏仁10克。想到冬月發(fā)汗不易,先煎藥服完一碗,然后就用熱水洗澡,洗完后未見有汗出,發(fā)熱頭痛未減,再服一碗,始覺得全身如有蟻行狀,然后就在床上溫覆之,大約過1個(gè)小時(shí)許,始覺得發(fā)熱減,頭痛輕些,脈不再浮而緊了,轉(zhuǎn)為緩脈,但仍頭痛,未見有汗出,繼續(xù)溫覆,但不知不覺居然睡著了,迷糊中,似感覺自己有用手摸摸身上,覺得有濕潤(rùn)的汗一樣.第二天醒來,始覺得腰身皆痛,發(fā)熱頭痛皆無,脈已經(jīng)正常了,上班后就如常人了.

關(guān)于麻黃用量的體會(huì)

前幾天我的愛人感冒了，鼻流清涕，渾身有緊束感、針刺感，當(dāng)時(shí)已是晚上，正好家里有煎好的葛根湯原方，就在睡前服了一袋，又喝了一小碗小米稀飯。服藥后一小時(shí)，從頭面部直到全身開始出汗，并沒有大汗淋漓，也無任何不適。第二天早晨起來，人感覺輕松了，可是增加了一個(gè)癥狀——咳嗽，是氣往上沖、不能控制的那種，無痰，就沒再服葛根湯。當(dāng)天下午開始發(fā)熱、惡寒，量體溫不算太高，37.7，無汗，脈搏浮數(shù)，82次/分，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑。改服桂麻各半湯加厚樸，處方如下：

    生麻黃5杏仁10桂枝10生甘草5灼白芍10生姜3片紅棗10個(gè)厚樸10

    由于藥味太少，就自己帶回來煎，晚上一付藥煮一次，趁熱喝一小碗。第二天一覺醒來，咳嗽就好了，發(fā)熱惡寒的癥狀也沒了。

治感冒麻黃的劑量不一定要很大

因?yàn)榧依锏母鸶鶞俏易约簜溆玫模綍r(shí)出現(xiàn)了項(xiàng)背強(qiáng)硬，頭昏，白天老是泛困，頭腦不清醒時(shí)吃的，里面生麻黃用的是10克。給我愛人服用后反倒增加了新的癥狀，而小劑量的桂麻各半湯卻收到了意想不到的效果。是否說明麻黃不同的劑量段的應(yīng)用指征是不同的？

另外，我在感冒時(shí)也曾服用過煎好的葛根湯，比較了幾次，好象還是生麻黃用5-6克的效果最好，生麻黃用10克的反倒不好，一是感冒癥狀消除的時(shí)間慢，另外還會(huì)出現(xiàn)咽痛的癥狀。

關(guān)于麻黃的劑量，我還是傾向于從小劑量開始，如果效果不明顯，可以考慮逐漸加大劑量。

記得在讀研究生時(shí)，同宿舍的一個(gè)舍友和我同時(shí)感冒了，她看我吃麻黃附子細(xì)辛湯加桔梗甘草效果很好，自己也在小柴胡湯原方中加了三克制麻黃，結(jié)果服藥一小時(shí)后心跳加速，整夜都失眠了，汗出的倒不是很多。所以，我的體會(huì)是，用麻黃辨體質(zhì)很重要！

補(bǔ)充一點(diǎn)，我的那個(gè)舍友是典型的柴胡體質(zhì)，她一般吃柴胡類方的效果比較好。那時(shí)我們倆經(jīng)常在宿舍用小電爐煮中藥，平時(shí)感冒，睡眠不好等經(jīng)常自己開中藥去試，那時(shí)也親自嘗了不少經(jīng)方。

我還認(rèn)為麻黃在一些疑難雜證非常時(shí)期應(yīng)大量應(yīng)用。如我父親頸椎病左上肢疼痛，經(jīng)多方治療無效，后我用麻黃附子細(xì)辛加熟地（余國(guó)俊經(jīng)驗(yàn)）三付疼痛消失，后我用黃芪桂枝五物湯收功。麻黃我用了30克 附子50克 細(xì)辛15克 熟地20克水煎一小時(shí)，服后一小時(shí)汗出，汗是冰的 ，汗出而父親感到身上舒服，繼而再服了兩劑。我用了大劑量麻黃取的了效果，但我還是主張用經(jīng)方不能超量，除非是疑難雜證非常時(shí)期大量應(yīng)用。

麻黃湯我給人和自己都吃過，冬天和天氣相對(duì)比較熱的春夏之交也用過。

一般是：惡寒比較明顯。脈浮緊而數(shù)。身體酸痛。無汗。緊脈：是無頭無尾陽(yáng)入陰中。這是位，此脈主寒。

劑量：麻黃24。桂枝：16。生姜24，大棗：12枚。杏仁10克。一般喝一碗就可明顯緩解。

前幾天自己發(fā)熱惡寒，忘記煮的太濃了。就喝了半小碗。結(jié)果一個(gè)半小時(shí)左右就不惡寒。也沒出汗[可能是還出去外面路邊吃飯有關(guān)]。雖然發(fā)熱和惡寒沒有了。但人覺的很困。睡了一覺第二天就沒事了。我覺得就算有扁桃體腫大等內(nèi)熱兼證也沒關(guān)系。”如“太陽(yáng)之寒邪去，內(nèi)熱就可有出路?；蚣右晃渡⒔Y(jié)清熱藥就可以。覺的開方以味數(shù)不要太多最好，雖然有時(shí)候兼癥很多。但不能各各都加藥來兼顧。如下棋抓住主要“弱點(diǎn)”集中火力猛揍！其他都會(huì)做鳥獸散去。

親歷麻黃湯證:

昨天上午略覺畏寒,到下午惡寒益甚,到下午四點(diǎn)半,已有寒戰(zhàn),體溫38.5,頭痛、身疼,麻黃湯證已成。于是提前一小時(shí)下班回家。路過藥店順便抓了一劑麻黃湯?；氐郊視r(shí),諸證加重,體痛至骨節(jié)處,頭痛欲裂,腰背酸疼如折,寒冷如處冰室,并添嘔逆感。勉強(qiáng)吃了半碗飯后藥湯已煎成,溫服了一碗,急忙鉆進(jìn)被窩發(fā)汗。一小時(shí)候后畏寒體痛大減,然未出汗。續(xù)服一碗。三十分鐘后,覺體內(nèi)有股熱氣由內(nèi)而出,既而汗出,身體爽快許多,體溫已降至37度。今晨醒來，體溫正常，已無諸痛，唯覺頭暈、口苦、耳聾，此乃少陽(yáng)樞機(jī)不利，當(dāng)以小柴胡湯和解之。

麻黃湯證的故事

上次咱們講了桂枝湯和麻黃湯，其中桂枝湯是一個(gè)比較溫和的方子，而麻黃湯由于藥力比較駿猛，好多醫(yī)生雖然知道該用麻黃湯，但是也是常常不敢用。在上個(gè)世紀(jì)初的時(shí)候，有一個(gè)很有名的醫(yī)生，叫鄆鐵樵，剛開始的時(shí)候從事的是文藝創(chuàng)作，正當(dāng)他事業(yè)有成的時(shí)候，1916年，14歲的兒子死于傷寒，第2年，第2個(gè)孩子和第3個(gè)孩子又因?yàn)閭舱?。這個(gè)時(shí)候他本人也粗懂中醫(yī)，知道自己的孩子患的是傷寒病，但是由于他不是醫(yī)生，沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，不敢給自己的孩子用藥。因此當(dāng)醫(yī)生來看病的時(shí)候，就給醫(yī)生建議商討，但是醫(yī)生從來就不聽他的意見。因?yàn)楫?dāng)時(shí)受溫病派的影響，全國(guó)沒有幾個(gè)醫(yī)生敢用麻黃湯，所以鄆鐵樵只有眼睜睜的看著自己的孩子走進(jìn)死亡，非常的痛苦。

于是自己就深入的研究傷寒論，一年以后，第4個(gè)孩子又患上了傷寒病，發(fā)熱，氣喘、無汗。很顯然是太陽(yáng)傷寒證，請(qǐng)來的醫(yī)生，同樣不敢用這個(gè)麻黃湯。他就在那里躊躇，看著自己的孩子服了醫(yī)生的藥發(fā)熱和氣喘越來越厲害，徹夜不眠。到了第2天，果斷的開了一副麻黃湯，給自己的太太說：三個(gè)孩子都死于傷寒了，今天這個(gè)孩子又得了同樣的毛病，醫(yī)生又無能為力，與其坐以待斃，不如試試咱們自己開的藥，夫人沒有說話，他立即給孩子配了一副藥，吃了一副，皮膚就開始濕潤(rùn)，但是沒有出汗，癥狀減輕，于是又吃了第2副，結(jié)果馬上氣喘就平了，熱也退了，這個(gè)孩子就這么救過來了。從那以后，有好多的親戚朋友都來找他看病，慢慢的成了一個(gè)有名的醫(yī)生。

麻黃湯就是現(xiàn)在也很少有醫(yī)生敢用。但是在東北那邊，因?yàn)樘鞖鉁囟缺容^低，傷寒的人比例也比較大，所以在東北用的稍微多一些。

另外一個(gè)例子是1926年的時(shí)候，有一個(gè)很有名的火神派中醫(yī)叫祝味菊，去上海辦一個(gè)醫(yī)科大學(xué)。那個(gè)時(shí)候上海有個(gè)很有名的醫(yī)生叫徐小圃，他把自己的孩子送給祝味菊去學(xué)醫(yī)。他自己是個(gè)溫病派的醫(yī)生。有一天，他這個(gè)孩子就病了，來給祝味菊請(qǐng)假，祝味菊一看是麻黃湯證，就給他開了一副麻黃湯。但是回到家，徐小圃覺得這個(gè)方子太猛，沒有用，但是騙祝醫(yī)生說已經(jīng)吃過了。

祝醫(yī)生覺得這個(gè)情況非?？梢?，因?yàn)檫@個(gè)孩子病情一天天加重了，百思不得其解，明明是這個(gè)癥狀，為什么不見效呢？

一天，他就去看這個(gè)學(xué)生，正好當(dāng)時(shí)徐小圃不在家，他就在屋里打轉(zhuǎn)，忽然看見桌子上有一張藥方，拿起來一看，馬上什么都明白了，徐小圃在欺騙他。到了晚上，他問許小圃，說那個(gè)方子是不是給孩子吃的。許小圃沒有辦法，就說是。祝味菊就說，這個(gè)方子不妥當(dāng)啊。許小圃當(dāng)時(shí)還很強(qiáng)硬，假裝謝謝他，說已經(jīng)喝了，但是沒有什么不妥的現(xiàn)象。他自己也是醫(yī)生，心中不服啊。

但是祝味菊當(dāng)時(shí)已經(jīng)預(yù)料到晚上肯定會(huì)出現(xiàn)問題，于是第2天就又過去了。一看，好多名醫(yī)都在那里，一個(gè)個(gè)面有愁容，許小圃非常的沮喪，這個(gè)時(shí)候沒有辦法了。祝味菊一問，說孩子抽搐的相當(dāng)厲害。其實(shí)這種情況和前一陣子深圳那個(gè)女大學(xué)生是一類的情況。

這個(gè)時(shí)候，護(hù)士從里面出來了，說剛才給孩子吃了幾次紫雪丹（大寒之物，和抗生素差不多），但是都沒有吃下去，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生都認(rèn)為是沒有救了。許小圃當(dāng)時(shí)眼淚就下來了。祝味菊這個(gè)時(shí)候沒有走，許小圃就問，這個(gè)孩子還有救嗎？祝味菊說如果不怕我的藥，也不是一點(diǎn)希望沒有，，許小圃當(dāng)時(shí)很激動(dòng)，說就是用毒藥也不攔著了。然后祝味菊就先配了回陽(yáng)的藥物，也就是四逆湯一類的藥，配好之后，許小圃還是不敢用，又去找那些醫(yī)生商量，都勸說許小圃不要用。祝味菊當(dāng)時(shí)就生氣了，說，孩子是你的孩子，這個(gè)家里是你的家，你家的主人是誰??？孩子都病到這種程度了，怎么還能耽擱呢，這個(gè)孩子是我的徒弟，你自己方寸已亂，我不能眼睜睜地看著自己的徒弟死亡啊，如果孩子吃了我的藥死了，那么我再也不行醫(yī)了。

于是親自給孩子吃藥，這樣孩子沒有吐，慢慢就吃下去了。到了半夜的時(shí)候，護(hù)士出來把他們叫進(jìn)去了，一看孩子已經(jīng)醒過來了。孩子一見父親，馬上就哭了。說自己太苦了，剛才有好多無賴，拉著我要把我扔到井里去，我和他們打斗，打不過他們。這個(gè)時(shí)候來了一個(gè)大胖子，把這些無賴打跑了，把我從井里拽出來了?，F(xiàn)在又變成渾身發(fā)疼了。就象被人打的一樣，這就又是一個(gè)麻黃湯證。

祝味菊一聽就笑了，說那些無賴就是這些邪氣，大胖子就是回陽(yáng)藥里的黑附子啊。

剛開始的時(shí)候是麻黃湯證，由于用反了藥，風(fēng)寒往里走，發(fā)展的嚴(yán)重了，所以孩子就抽搐昏迷?，F(xiàn)在一用回陽(yáng)的藥物，體內(nèi)的正氣強(qiáng)了，又把風(fēng)寒這個(gè)病邪給逼出來了，所以又變成一個(gè)麻黃湯證。然后祝味菊就開了麻黃湯，然后這個(gè)孩子很快就康復(fù)了。從那以后，許小圃也成了祝味菊的徒弟了，后來他的醫(yī)術(shù)也非常的好。

從上面這個(gè)例子咱們就能看出，小小的感冒用錯(cuò)了藥，就能把人給殺死?？丛S小圃這個(gè)孩子的病癥，和咱們現(xiàn)在醫(yī)院里那些因?yàn)楦忻拜斠憾劳龅牟∪怂霈F(xiàn)的癥狀基本上是一模一樣的。實(shí)際上，因?yàn)檫@樣的原因死亡的人數(shù)肯定不止新聞中報(bào)道的那些，一種錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)理論常常能合法的殺死好多無辜的老百姓。

麻黃湯的使用在《傷寒論》中就提出了諸多“不可”，后世注家多認(rèn)為“不可”是使用禁忌，而祝味菊卻云“夫暴性之藥，配置得宜，亦可化暴為良……脈虛血少，兼滋則麻黃可發(fā)”。流傳年深月久，麻黃湯禁忌越多，如“熱證不能用麻黃湯”，“盛夏不得用麻黃湯”，“江南不宜用麻黃湯”，“虛人不可用麻黃湯”等。議方時(shí)設(shè)置太多障礙，難怪臨證時(shí)百無一用。以下數(shù)案講的正是麻黃湯在“禁地”如何使用。

　　《經(jīng)方雜談》中有章次公治療曹穎甫夫人“堅(jiān)決”使用麻黃湯的記載：“……蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾，亦不能溫?？诮巧?，而目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。當(dāng)以天時(shí)炎暑，但予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。服后，溫覆一時(shí)，不動(dòng)聲色。再作一劑，麻桂均改為三錢，仍不效。更予一劑，如是續(xù)作續(xù)投，計(jì)天明至中午，連進(jìn)四劑，了無所出。計(jì)無所出，乃請(qǐng)章次公來商。次公按脈察證，曰：先生膽量，何其小也?曰：如之何?曰：當(dāng)予麻桂各五錢，甘杏如前。服后，果熱作，汗大出……”曹穎甫已在半日內(nèi)給其夫人服下4劑麻黃湯，沒有動(dòng)靜。但章次公“按脈察證”，繼續(xù)處方以麻黃湯，麻桂加量，果然“不滿半小時(shí)”即知。

　　有麻黃湯證，就一定要用麻黃湯方。條件成熟馬上用，條件不成熟時(shí)創(chuàng)造條件也要用。宋代傷寒大家許叔微在《普濟(jì)本事方》卷第八中的病案，就是創(chuàng)造條件，等候時(shí)機(jī)成熟再用的范例。許叔微認(rèn)為“須顧其表里虛實(shí)，待其時(shí)日”。“昔有鄉(xiāng)人丘生者病傷寒，予為診視，發(fā)熱頭疼煩渴，脈雖浮數(shù)無力，尺以下遲而弱……雖屬麻黃證，而尺遲弱……未可發(fā)汗。予與建中湯加當(dāng)歸黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調(diào)營(yíng)而已。至五日尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯，啜第二服，發(fā)狂，須臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黃證”，但“尺遲弱”，如果馬上發(fā)汗，得到的結(jié)果是“暫時(shí)得安,虧損五臟,以促壽限”。用藥須識(shí)“次第”，治療不僅要看眼下的效果，更要關(guān)注患者整體、長(zhǎng)久的健康。作為傷寒大家，許叔微用了5天時(shí)間“建中調(diào)營(yíng)”，雖“其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜”，也不亂“次第”，直到“尺部方應(yīng)”，才“投麻黃湯”。

　　守方活法顯奇效

　　岳美中有“治慢性病要有方有守”之論，從上述醫(yī)案可以看到治急性病也須“有方有守”。只要識(shí)得“麻黃湯證”在，即使有諸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其間”。只要識(shí)得“麻黃湯證”在，暫時(shí)不能用，可待條件成熟，一切措施都是為最后使用麻黃湯打基礎(chǔ)，這也叫“守方”不移。上面兩例提到的是麻黃湯原方的使用，實(shí)際臨床中用到更多的是麻黃湯方的加減，此為“守方”基礎(chǔ)上的臨陣“活法”，近代中醫(yī)大家曹穎甫和張錫純于此提供了諸多成功范例。

　　《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載“予友沈鏡芙之房客某君，十二月起，即患傷寒。因貧無力延醫(yī)，延至一月之久……察其脈，浮緊，頭痛，惡寒，發(fā)熱不甚，據(jù)云初得病時(shí)即如是。因予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。又因其病久胃氣弱也，囑自加生姜三片，紅棗兩枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻后，其疾若失。按：每年冬季氣候嚴(yán)寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰說江南無正傷寒哉?”加“生姜三片，紅棗兩枚”是曹先生的臨證“活法”，與許叔微的“建中調(diào)營(yíng)”有異曲同工之妙。

　　《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里為麻黃湯契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其熱不復(fù)還表而內(nèi)陷益深，其熱必將日增，此即太陽(yáng)轉(zhuǎn)陽(yáng)明之病也……用麻黃湯時(shí)，必加知母數(shù)錢以解其內(nèi)陷之熱……其寒潤(rùn)之性入肺中化合而為汗……”;“其人陽(yáng)分虛者，又當(dāng)于麻黃湯中加補(bǔ)氣之藥以助之出汗……診其脈六部皆無……于麻黃湯原方中加生黃芪一兩，服藥后六脈皆出，周身得微汗，病遂愈。”;“陰分素虧，脈近六至，且甚弦細(xì)……恐不可用麻黃強(qiáng)發(fā)其汗……加生懷山藥、北沙參各六錢。囑其煎湯服后，若至兩點(diǎn)鐘不出汗，宜服西藥阿斯匹林二分許以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣。”甚至還加用了西藥。又“小便色黃……加知母八錢，滑石六錢”等，一言以蔽之，“宜因時(shí)、因地、因人細(xì)為斟酌”。

《名醫(yī)類案》載：“陶節(jié)庵治一人傷寒四五日，吐血不止，醫(yī)以犀角地黃湯等治而反劇。陶切其脈，浮緊而數(shù)，用麻黃湯一服汗出而愈。”

一般情況血證是不會(huì)想到用麻黃湯的，也沒有哪部書將麻黃湯列為吐血方之列的，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》五版也僅將吐血分為胃熱壅盛、肝火犯胃、氣虛血溢三種證型，所用方無非瀉心湯、十灰散、龍膽瀉肝湯、歸脾丸之類。

從師長(zhǎng)那得知雖然用麻黃湯不是治療吐血的常法，但有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)用麻黃湯，一定是看到了麻黃湯證后才用的，絕不可能無根無據(jù)，就拿這個(gè)陶節(jié)庵來說，可以推斷他給那人開麻黃湯，不但應(yīng)有脈“浮緊而數(shù)”，而且肯定還會(huì)有其他的比如惡寒、發(fā)熱、無汗、身痛等麻黃湯證。

《傷寒論》第46條載“太陽(yáng)病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。”第55條載“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。”可見血證在張仲景看來也是可以用麻黃湯的，關(guān)鍵在于整體看患者是否有麻黃湯證。

經(jīng)方的運(yùn)用依據(jù)，不是某一單純的癥狀，而是患者所表現(xiàn)的一系列癥候群，也就是所謂的證。我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不能僅僅停留在癥狀的層次，要盡可能地提升到證的層次。

《傷寒論》“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，提示我們運(yùn)用經(jīng)方必須做到“方證相應(yīng)”。方證是中醫(yī)臨床用方的指征和證據(jù)，這些指征包括傳統(tǒng)意義上的脈象、癥狀、體征，可以預(yù)測(cè)。隨著科技和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這些指征得以進(jìn)一步擴(kuò)展，還可以出現(xiàn)包括諸如細(xì)胞水平、基因水平、甚至是分子水平的證。

當(dāng)然目前中醫(yī)所講的證還基本上都是傳統(tǒng)意義的證，是通過四診合參而來的。比如發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩、舌黯淡是桂枝湯證；發(fā)熱、惡寒、身痛、腰痛、骨節(jié)痛、無汗而喘、脈浮緊是麻黃湯證；往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦這是小柴胡湯證。

同一病可以見到不同的證。比如外感頭痛，三陽(yáng)病皆可頭痛，如兼見汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的可用桂枝湯；如兼見身痛、惡寒、無汗而喘、脈浮緊的可用麻黃湯；如兼見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩、脈弦的可用小柴胡湯。

對(duì)方證的熟練把握，做到方證相應(yīng)，這恐怕就是中醫(yī)處方用藥的極高境界了。方證不是單一的癥狀,而是一組癥候群的有機(jī)結(jié)合?；颊叱霈F(xiàn)這一癥候群的原因應(yīng)考慮到其體質(zhì)、地域、時(shí)節(jié)等因素，融合了中醫(yī)因人、因地、因時(shí)而異的整體觀念，而又體現(xiàn)了明顯辨證論治的原則。

熟悉方證，就是要在臨床中逐步建立起方證清晰的、形象的概念，積累經(jīng)驗(yàn)，見多識(shí)廣，按照“方證相應(yīng)”的原則四診合參，辨證、處方、用藥。

陶節(jié)庵用麻黃湯治吐血，讓我想起了師長(zhǎng)的一句話“在處方用藥的時(shí)侯，只要抓住關(guān)鍵的用藥指征，一切癥狀都會(huì)隨之緩解，并沒有必要針對(duì)每一個(gè)癥狀用藥，這已是中醫(yī)處方用藥的極高境界。” (古求知 南京中醫(yī)藥大學(xué))

麻黃與桂枝的比較

兩湯證的癥候的出現(xiàn)其實(shí)都是人體正氣抵抗外來邪氣的反應(yīng)，這點(diǎn)我和御心的觀點(diǎn)一致，麻黃湯證是人體正氣亢盛，奮起抵抗，將人身的陽(yáng)氣津液運(yùn)行到體表全力抵抗外感風(fēng)寒之邪，正邪力量相當(dāng)，因此臨床上見到惡寒厲害，發(fā)熱程度也高，一般來說，惡寒有多厲害，發(fā)熱有多厲害，因?yàn)榘l(fā)熱是正氣對(duì)抗邪氣的反應(yīng)，由于人體體液充斥體表厲害，不能外出，故見無汗，頭痛厲害，骨節(jié)疼痛，人體氣機(jī)不能外達(dá)，只能向上，所以可見喘，麻黃湯證就是這樣，方中麻黃辛溫，桂枝性溫，杏仁也性溫，炙甘草同樣性溫，四味藥均為溫性，為什么這樣選藥呢？我覺得御心在這里講得非常好，御心這樣認(rèn)為，外感風(fēng)寒之邪其本質(zhì)為寒性，寒溫不同處，要不寒要不就是溫，麻黃湯證正好是寒和溫相對(duì)應(yīng)的階段，加入溫藥助正氣，使溫大于寒，寒解表就開，從而能從根本上祛除外感風(fēng)寒之邪，同時(shí)麻、桂性辛，具有發(fā)散作用，善開肌表，表開汗出，邪乃去，桂枝、杏仁能降逆氣，使上逆之氣平息從而達(dá)到品，桂枝、炙甘草興奮腸胃，使津液有源。

而桂枝湯證的出現(xiàn)就跟麻黃湯不一樣了，從桂枝湯方中藥物的組成來看，桂枝、生姜、大棗、炙甘草都具有興奮腸胃，增加體液的作用，為什么桂枝湯證需要這么多的健胃增液的藥物呢？這個(gè)時(shí)候我們就要把營(yíng)衛(wèi)的概念弄清楚一下，營(yíng)行于脈內(nèi)，具有營(yíng)養(yǎng)作用，對(duì)全身各個(gè)臟腑組織起濡養(yǎng)、滋潤(rùn)作用，俗稱“營(yíng)陰”，其實(shí)就是血液，衛(wèi)行于脈外，具有護(hù)衛(wèi)機(jī)體的作用，又稱為“衛(wèi)陽(yáng)”，也就是氣，氣血營(yíng)衛(wèi)其實(shí)就是一個(gè)意思，氣血是物質(zhì)基礎(chǔ)，而營(yíng)衛(wèi)是指氣血的功用，營(yíng)和衛(wèi)兩者相互為用，“營(yíng)在內(nèi)，衛(wèi)之固也，衛(wèi)在外，營(yíng)之使也”，形象地說明了兩者之間的關(guān)系。我們?cè)賮碜屑?xì)看看桂枝湯證，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩，汗出說明肌表不固，衛(wèi)氣失職，營(yíng)陰外泄，肌表失去衛(wèi)氣的護(hù)衛(wèi)，故感惡風(fēng)，脈緩比起麻黃湯證的脈緊，可是無力多了，說明津液不足，一切的癥候都提示機(jī)體的營(yíng)衛(wèi)氣血不足，而營(yíng)衛(wèi)的根源就在于胃，胃為營(yíng)衛(wèi)氣血之海，因此健胃增液就是桂枝湯證的最好的治療方法。由此我們可以看出桂枝湯證應(yīng)該比麻黃湯證厲害，為什么這么說呢？因?yàn)槁辄S湯證正氣不虛，正氣可以抗邪，而桂枝湯證正氣已經(jīng)有所衰弱，邪氣已經(jīng)進(jìn)一步進(jìn)入肌腠，這時(shí)候就只有健胃增液，扶正祛邪了。