【關鍵詞】 病案質(zhì)量管理;病歷書寫;書寫缺陷;措施
【摘 要】 目的 規(guī)范醫(yī)療文書書寫。 方法 以《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理條例》等一系列法律法規(guī)為依據(jù)，闡述了醫(yī)師在醫(yī)療文書書寫中應注意的幾個問題，對目前病歷書寫存在的缺陷進行分析并提出改進措施。 結果 建立并落實了病歷書寫三級控制體系，有效提高病歷書寫質(zhì)量。 結論 依法書寫醫(yī)療文書是醫(yī)師的職責，是提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保護醫(yī)患雙方合法權益的重要保證。
【關鍵詞】 病案質(zhì)量管理;病歷書寫;書寫缺陷;措施
醫(yī)療文書是指醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，依據(jù)有關法律法規(guī)和專業(yè)技術規(guī)范要求制作的反映醫(yī)療服務關系、患者健康狀況和醫(yī)療措施、過程及其結果等方面信息資料的規(guī)范文件［1］ 。醫(yī)療文書不僅是一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術水平、管理水平綜合評價的依據(jù)，隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施及人們維權意識的日益增強，醫(yī)療糾紛不斷增多，而醫(yī)療文書作為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對患者進行醫(yī)療活動全過程的原始情況記錄，是醫(yī)療事故處理中的重要書證，書寫中任何一點疏漏、差錯，甚至語言含混都可能對醫(yī)師、對醫(yī)院造成不利的影響。
1 依法律要求病案書寫過程應當注意的幾個問題
1.1 病歷書寫者應具備法律資格 根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。故首先必須由具備相應資格并親自參加該診療過程的醫(yī)務人員依職務行為做為記錄，只有經(jīng)治醫(yī)生才能完整、準確記錄病人的生命體征、病情的發(fā)展、診治的效果。但作為醫(yī)學院的教學醫(yī)院必然有教學、科研活動，實習、進修、新分配醫(yī)師雖然沒有執(zhí)業(yè)資格，但在實際工作中是書寫病歷的主要力量，這些人員的病歷書寫必須在有執(zhí)業(yè)資格的帶教老師指導和嚴格監(jiān)督下進行，并由經(jīng)治醫(yī)生進行修改、補充、確認后簽名才具備法律效力。
1.2 應注意病歷完成的時限要求 病案資料的記錄必須在規(guī)定在的時限內(nèi)完成，是保證其真實性、可信性的基礎。《病歷書寫規(guī)范》作出了相應規(guī)定:如:首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容必須包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等;入院記錄、出院記錄、手術記錄要求24小時內(nèi)完成;主治醫(yī)師查房記錄48小時內(nèi)完成;搶救記錄即時完成，若因 搶救急危患者未能及時記錄的也應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，病程記錄應保持時間的連續(xù)性等。
1.3 注意病歷的內(nèi)涵質(zhì)量 病案記錄的內(nèi)容、格式、醫(yī)學術語的運用、用藥劑量的單位及各種符號均須符合衛(wèi)生法規(guī)及各種技術規(guī)范的要求，且須做到字跡清晰可辨。病歷資料要求條理清晰、重點突出、結構嚴謹，而不像記流水帳一樣的簡單羅列。
1.4 重視病歷內(nèi)容的真實性 《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定:嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，但修改是法律允許的，如書寫過程中出現(xiàn)錯字須用紅筆在錯字上劃雙劃線，寫上正確的，但不能用刮、粘、涂等方法掩蓋，應注明修改日期并簽全名以示負責。
1.5 尊重病人的知情權，執(zhí)行規(guī)范的告知義務 告知的內(nèi)容主要包括:醫(yī)院的基本情況;醫(yī)療規(guī)章制度中與患者診療工作有關的內(nèi)容;疾病診斷、可能的病因、病情及發(fā)展情況，需要采取何種措施及相應的后果;診療措施、診療方法的準確性，有無副作用;檢查結果對診斷的必要性、作用;手術的目的、方法、成功率、預期效果，術中可能預料的后果，潛在危險，預計的醫(yī)療費用等。同時應該把病人一方反映態(tài)度和要求記錄在病歷上，談話記錄盡可能讓患者簽名或者有第三者在場作證并簽名。
1.6 尊重病人的自愿與選擇，嚴格執(zhí)行各種簽字手續(xù) 不同的治療方案、不同的用藥讓患者自愿選擇;病人的各種操作、手術、輸血、中途退院、拒絕治療等均應立字為證。簽字不得冒名頂替，必須是病人或病人委托的直系親屬。
2 目前病案書寫存在的主要問題
2.1 門診病歷 （1）門診診斷的依據(jù)不充分，體檢、病史的詢問及病情記錄較簡單，缺乏必要的輔助檢查。（2）治療藥物只寫名稱而沒有服用劑量、服用時間及用法。（3）對病情復雜、門診三次不能確診者沒有請會診并詳細記錄。（4）沒有必要的建議，如:建議數(shù)天后來院復查，病情有變化立即來院復診等。 2.2 住院病歷
2.2.1 一般項目填寫不準確、不完善 如:地址不詳細，農(nóng)村只寫鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，未寫村，城市只寫某某街道或小區(qū)，未寫明門牌號或小區(qū)的幾幢幾號房間;年齡只寫數(shù)字，缺少“歲、月、日、小時”等字;急診病人缺準確入院時間等。
2.2.2 出院診斷不規(guī)范或漏診斷 （1）不填寫全名。如:“腦梗”、“心梗”、“上感”、“慢喘支、呼衰”等。（2）不寫病變具體部位或病房側別。如:“消化道出血”、“尺橈骨骨折”、“卵巢囊腫”、“腎結石”等。（3）診斷用代碼。如:“SLE”、“ML”、“MDS”等。（4）患者住院期間查甘油三脂高達4.28nmol/L，膽固醇值也高，未做出相應診斷。
2.2.3 現(xiàn)病史描述不詳細、欠準確 如:“腹痛未寫具體部位、疼痛程度、緩解及加重相關因素;（2）缺外院診療情況及療效，尤其是一些特殊藥物，如強心劑、激素、化療藥物的具體用量及療效。（3）現(xiàn)病史與主訴不相照應，如:主訴:反復胸悶不適伴頭暈2年，而現(xiàn)病史無頭暈的描述。
2.2.4 “既往史”、“家族史”的詢問、記錄不詳細 如:某患者以往有結核病史，但采集病史時未寫上，因后來胸部攝片時才被發(fā)現(xiàn);既往有放射線或有毒物質(zhì)的接觸史而既往史無填寫;患者家族有高血壓及糖尿病史而家族史寫“無“。
2.2.5 醫(yī)生記錄與護士記錄不一致 如:護士在體溫表大便一欄連續(xù)3天都填上“0”，而醫(yī)生病程記錄仍寫上大便正常。出院日期不一致，如醫(yī)生病程記錄寫4月26日而護理記錄寫4月25日出院。
2.2.6 記錄缺項或重點不突出，缺少實質(zhì)性內(nèi)容 入院2天無主治醫(yī)生查房，記錄未能描述病情變化，重點不突出，缺實質(zhì)性內(nèi)容，對病情及診斷依據(jù)缺乏分析，對治療方法及效果缺乏客觀評價。或有三級查房，但無查房主任簽名。不完整的記錄會在診治過程中留下時間的空白和醫(yī)學處置上的遺漏，難以證明醫(yī)生在“空白”的時間內(nèi)對患者進行必要的輔助檢查或醫(yī)學處置，反而能夠證明醫(yī)生有失職之處。
2.2.7 病歷書寫不及時或出現(xiàn)前后不一致 對病情變化，尤其是搶救、會診記錄、死亡討論未能在規(guī)定時間內(nèi)完成。不及時的記載會導致事后填寫之嫌，嚴重的會使病歷資料喪失證據(jù)資格。對死亡時間未能精確記錄，出現(xiàn)時間前后不一致，如:醫(yī)囑死亡時間為9:00，病案首頁為9:05，而病程記錄為9:10。
2.2.8 診療計劃缺乏針對性 如:僅寫進一步檢查、抗炎、補液等治療，而沒有針對某病的具體檢查、用藥及理由。
2.2.9 不重視病人的知情同意權 各種手術、操作或特殊檢查前的簽字欠缺或同意書太格式化，專業(yè)術語多，對談話內(nèi)容記錄不詳細，重點不突出。尤其是對于病情危重，醫(yī)生已詳細告知危險性而患者或家屬拒絕治療的沒有詳細記錄，這樣雖取得患者簽字，但在訴訟中，患方可以不懂為由予以否認。
2.2.10 檢查單粘貼不規(guī)范 檢查單沒有按規(guī)定分類并整齊地粘貼在病歷上，出現(xiàn)丟失或張冠李戴。使發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)院處于舉證不利的被動局面，也反映了醫(yī)療服務質(zhì)量的缺陷。
3 措施與建議
樹立以人為本，以科學為本的病歷書寫觀，培養(yǎng)醫(yī)務工作者的法律意識、證據(jù)意識和自我保護意識，應認識到依法行醫(yī)，認真書寫病案是每位醫(yī)務工作者的工作職責。
以衛(wèi)生管理部門頒布的《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)，制訂出適合本院臨床病歷的評分標準。強化基本功訓練，做好新畢業(yè)醫(yī)生、進修生、實習生崗前規(guī)范化培訓及考核，考核不合格的延長培訓時間，樹立良好病歷書寫習慣，對照《病歷書寫規(guī)范》認真書寫病案。
建立由科室質(zhì)控員、病案室終末質(zhì)控員及病歷質(zhì)量檢查小組組成的病歷質(zhì)量三級控制體系，具體實施如下:（1）科室質(zhì)控員:科室質(zhì)控員按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本科室病歷進行全面的質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，切實抓好環(huán)節(jié)控制，把病歷缺陷消滅在流入病案室前。（2）病案室終末質(zhì)控員:嚴格把關，認真檢查病歷的完整性，是否有缺頁或缺項，尤其是各種知情同意書是否缺失或欠簽名;認真校對內(nèi)涵質(zhì)量;詳細檢查病歷描述的系統(tǒng)性、科學性、規(guī)范性，診斷治療的合理性，醫(yī)學術語使用的正確性，不斷促進病案書寫質(zhì)量。對于出現(xiàn)的問題，根據(jù)數(shù)量不同，分別扣分，甚至單項否決。每月書寫一份病歷質(zhì)量檢查情況提交有關院領導及職能部門，對缺陷情況及時反饋給臨床科室，限時修改，并與經(jīng)濟利益掛鉤，不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高。（3）病歷質(zhì)量檢查小組:由業(yè)務院長、醫(yī)務科、臨床科主任組成。負責對住院病歷進行隨機抽查，并隨著電子病案在全院的普及，利用網(wǎng)上實時控制系統(tǒng)，對病歷書寫過程進行指導和監(jiān)控，既提高病歷書寫質(zhì)量，也可杜絕可能出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷，避免不必要的醫(yī)療糾紛，最終達到提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的［2］ 。
規(guī)范醫(yī)療文書的目的在于能更真實地記錄醫(yī)療全過程和更直接地反映醫(yī)療服務質(zhì)量［3］ 。醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量更是各級醫(yī)生的基本素質(zhì)和臨床技能的體現(xiàn)，通過以上措施的實施，各級醫(yī)務人員對書寫規(guī)范在閱片時要改變學生對細胞形態(tài)學的認識局限于圖譜的平面觀念，必須強調(diào)所辨認細胞的背景:如染色的深淺、細胞所在片中的部位、周邊伴隨細胞的形態(tài)等。讓學生認識到細胞是立體的。雖然我們用光鏡只能從一個角度觀察細胞，但應想到細胞，尤其是細胞核的輪廓、線條、溝回、折疊等。
病歷的重要性有了更深刻的認識，病案質(zhì)量有了明顯提高，既滿足法律、法規(guī)的要求，符合行業(yè)標準，又可在醫(yī)、教、研等方面被充分利用，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
【 參 考 文 獻 】
［1］ 王國平，孫建宇，趙懷峰.規(guī)范醫(yī)療文書是適應法律規(guī)則的基本要求［J］.中國醫(yī)院管理，2003，23（8）:34.
［2］ 胡燕生，李 斌，吳愛華.醫(yī)療質(zhì)量與病案信息管理［J］.中國病案，2005，6（9）:4.
［3］ 陳向陽，裘以冰.建立病歷三級質(zhì)量控制體系的實踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（5）:103.
【作者單位】 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1.病案統(tǒng)計室;2.血液內(nèi)科，廣東汕頭515041
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