JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10（上）

桂林本7-22至7-31條【含：桂枝湯推擴(kuò)用法、干姜附子湯、桂枝新加湯】

〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕

1. 桂枝湯的走法

重新講回桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)（或營(yíng)衛(wèi)）的過程。

桂枝湯是最早講的湯劑，桂枝湯的基本結(jié)構(gòu)，桂枝湯方子的走法，很像從人體的太陰區(qū)塊開到太陽區(qū)塊去，就是足太陰脾經(jīng)跟足太陽膀胱經(jīng)，桂枝湯的藥性，當(dāng)被人體吸收時(shí)，是最先從脾胃被吸收，脾吸收后的東西，先被送到心臟，桂枝湯里的桂枝，可以從心臟里沿著動(dòng)脈的血管走出來，（桂枝本身是一種袪風(fēng)的植物，中國的本草證明，如果把肉桂的樹枝做成釘子，釘?shù)絼e的樹木，別的樹木就會(huì)死掉，木之氣就是勾芒之氣，也是風(fēng)之氣，所以桂枝能夠把風(fēng)氣解掉），如果桂枝不用藥去引導(dǎo)它，它就會(huì)在血管里面，這樣的話，桂枝湯證是衛(wèi)分受風(fēng)，血管里走的是營(yíng)氣，血管、脈管里是營(yíng)氣，血管、脈管外才是衛(wèi)氣，要把桂枝袪風(fēng)的效果帶到衛(wèi)分來，就必須加上生姜，（因?yàn)樯且粋€(gè)在地底下長(zhǎng)，每一個(gè)分叉都很接近直角，是會(huì)分叉能量的植物，所以中國古時(shí)就說，孕婦如果吃太多生姜，生出來的小孩手指頭會(huì)多一個(gè)，因?yàn)槟芰繒?huì)分叉掉），這樣的方法，讓桂枝的藥性被生姜分叉，才能走到衛(wèi)分去袪風(fēng)。

桂枝把血液往外打，芍藥就把血液往里面收，芍藥能放松平滑肌，平滑肌一放松，這地方的靜脈就會(huì)放松，平滑肌是構(gòu)成內(nèi)臟的肌肉，就會(huì)把靜脈血拉回來，芍藥把血收在身體中間的部份來養(yǎng)血。

生姜這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物，跟生姜相反的藥就是大棗，也就是在桂枝湯的調(diào)節(jié)，可以看出來生姜．大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物，好象味道愈濃厚，會(huì)比較走進(jìn)里面，走進(jìn)下面，味道比較辛辣、粗糙，會(huì)比較走到外面，所以有些藥物是往外往陽的方面走，有的藥物往里面往陰的方向走，生姜吃起來真的要比桂枝辣，能夠把桂枝的藥性更往外推一點(diǎn)，這是一點(diǎn)，可是桂枝湯有一個(gè)跟生姜相反的藥物，就是大棗，生姜是一種袪趕水氣的藥，可是大棗是保住水氣的藥，中國本草學(xué)家就會(huì)說：「大棗是榨不出汁的?！梗髼椀奶卣魇撬哪绢^需要很多鋒銳之氣，大棗在結(jié)果之前，喜歡人家拿鐵斧頭去砍，它就會(huì)長(zhǎng)得很好，棗樹也是有刺的，代表它的鋒銳之氣，可是它得到了鋒銳之氣，它的木頭長(zhǎng)得非常紋理細(xì)致，就好象鋒銳之氣在棗樹都會(huì)化為陰柔的感覺，像這樣的果子，如果吃進(jìn)肚子里，就會(huì)把身體內(nèi)比較粗糙的氣，變?yōu)楸容^陰柔，就會(huì)愈往營(yíng)分，往陰的方向走，不往陽的方向走，所以大棗可以導(dǎo)引、補(bǔ)入身體的營(yíng)分里，神農(nóng)本草經(jīng)說：「大棗主十二經(jīng)。」，走在「經(jīng)絡(luò)」里的是營(yíng)氣，是比較細(xì)致的氣，而比較粗糙的氣，會(huì)走經(jīng)絡(luò)外，形成衛(wèi)氣，所以「大棗入營(yíng)，生姜出衛(wèi)」，這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環(huán)之外的一個(gè)營(yíng)衛(wèi)的循環(huán)，由大棗跟生姜完成。像「大棗入營(yíng)，生姜出衛(wèi)」的藥性，在張仲景的著作會(huì)看得非常清楚。

可是如果是看一般時(shí)方的本草書，就說比較后期的本草書，也有很多時(shí)方的理論在里面，因?yàn)闀r(shí)方理論的本草，是看它的歸經(jīng)，現(xiàn)在的《本草備要》，一開始都說這藥走什么經(jīng)，可是生姜的藥性跟大棗的藥性其實(shí)不太能用歸經(jīng)來看，所以如果讀什么本草備要，或者一些時(shí)方的醫(yī)家批注張仲景的書，往往會(huì)看到生姜大棗的走法會(huì)讓人覺得很混亂，比如一般如果看《醫(yī)宗金鑒》的《傷寒論》的批注，會(huì)覺得袪風(fēng)的就是桂枝，桂枝就可以治到衛(wèi)氣這邊來，其實(shí)光靠桂枝是不太能夠走到衛(wèi)氣，不能完成這個(gè)動(dòng)作，必需要有生姜。

關(guān)于經(jīng)方內(nèi)藥物的邏輯，有時(shí)會(huì)被后來很多的理論傷害。

2.【7.22】的說明

【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛(wèi)行脈外。衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也。復(fù)發(fā)其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點(diǎn)是【7.22】的批注文，所以也可以從這角度來看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發(fā)熱，之前太陽篇關(guān)于出汗的方，比如說桂枝加附子湯，桂枝加附子湯是患者的衛(wèi)氣已經(jīng)太虛了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流這患者就覺得愈累，而且汗好象不會(huì)停，這是表陽虛的桂枝加附子湯證，要用桂枝湯走營(yíng)衛(wèi)，然后用附子補(bǔ)陽氣。

3.衛(wèi)氣的四個(gè)管道

現(xiàn)在的【7.22】不是桂枝加附子湯證，要會(huì)分辨，這條是說有種患者「病人常自汗出者」，就是這種患者常常莫名其妙會(huì)流一身汗，這患者的狀態(tài)是「此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛(wèi)行脈外。衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也?！惯@個(gè)地方是說血管里面、經(jīng)絡(luò)里面走的氣是比較細(xì)致的榮氣，血管外面、經(jīng)絡(luò)外面，從肌肉到皮膚外是在外面保衛(wèi)我們的衛(wèi)氣，張仲景的太陽篇是很關(guān)系到榮衛(wèi)二氣的，衛(wèi)氣在人的身體有四個(gè)源頭，其中一個(gè)是六經(jīng)傳變說：「衛(wèi)氣是比較屬于足太陽膀胱經(jīng)的運(yùn)氣區(qū)塊。」，足太陽膀胱經(jīng)如何有衛(wèi)氣？它比較受腎臟命門之火，把身體的水氣燒熱了，然后從背部上來，然后由頭頂下來，氣燒上來時(shí)，形成人體的大氣層，保衛(wèi)身體不被外來的侵襲，這是其中一個(gè)源頭。

另外，因?yàn)樾l(wèi)氣分布到人體的表面，保護(hù)身體，人體的表面剛好是皮膚，是屬肺，所以衛(wèi)氣跟肺氣一定是在一起的，所以衛(wèi)氣有另一個(gè)源頭是肺，胸中大氣。

還有人的身體，水氣從后面直接上來，這是一條路，但其實(shí)不只這條路，還有所謂分叉在身體側(cè)面上來的三焦之氣，三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統(tǒng)上來，三焦之氣也會(huì)匯聚到胸中，變中胸中大氣的一部分，所以三焦之氣也是支持衛(wèi)氣的。

另外桂枝湯所走的源頭，是從脾出來，從太陰到太陽這一條，脾吸收了營(yíng)養(yǎng)、能量，會(huì)從心臟輸布到血管里面，再從血管里面，分布到血管外面，也就是從榮氣分化到成衛(wèi)氣的管道，桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛(wèi)氣的管道，當(dāng)然桂枝湯證的受風(fēng)邪，（傷到衛(wèi)氣的方法很多，可能是傷到后腦勺進(jìn)來直接打到膀胱經(jīng)上，也可能天氣太冷皮膚受寒），基本上這些都是傷到衛(wèi)氣。

雖然衛(wèi)氣有這四個(gè)源頭，桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道，因?yàn)楣鹬C是走這個(gè)管道，所以對(duì)這個(gè)證狀會(huì)有意義，這個(gè)證狀張仲景解釋，他說：人的衛(wèi)氣如果很虛，人體就會(huì)很容易出汗，如果是桂枝加附子湯證，患者就是陽虛得很厲害，這患者汗出就不會(huì)停，可是這一條講的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先決條件是這人沒什么其它的毛病，沒什么陰陽兩虛，其它的問題都先沒有。

這個(gè)辨證點(diǎn)有點(diǎn)難度，因?yàn)榛颊哒f好會(huì)流汗，到底是桂枝加附子湯證，還是桂枝湯？其實(shí)「很會(huì)出汗」這句話很曖昧，要問患者：「出汗容不容易停？」，如果汗出了不容易停，比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗，還有要問患者：「出汗后人會(huì)不會(huì)累？」，因?yàn)楣鹬痈阶訙C的虛汗，是愈流人會(huì)愈累，而這條榮衛(wèi)不和的出汗，是當(dāng)人的衛(wèi)氣變虛了，能量不夠，身體開始覺得可以放水份出去，（能量很夠，身體就會(huì)想留住水份），就會(huì)一直出汗，可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也?！梗褪墙?jīng)脈里的榮氣其實(shí)是很OK的，可是外面的衛(wèi)氣跟不上榮氣的水平，好象榮氣走到衛(wèi)氣的這條路，有點(diǎn)塞住，所以衛(wèi)氣在外面愈來愈虛損，虛損到某一程度，就變成在冒汗了，可是到底來說，這人的榮氣并不虛，衛(wèi)氣虛到某一程度后，榮氣還是會(huì)拔出來支持衛(wèi)氣，只是慢了一兩個(gè)鐘頭而已，所以汗還是會(huì)停，但是每次在衛(wèi)氣需要榮氣時(shí)，榮氣不能在第一時(shí)間供應(yīng)得上，這樣的狀況下，患者就會(huì)莫名其妙的留一身汗，然后也沒什么特別的感覺，這樣的狀況還蠻容易遇到的，像這樣的醫(yī)案，在一開始發(fā)醫(yī)案時(shí)，就有發(fā)了，回家看桂枝湯的醫(yī)案，就有處理。

對(duì)這樣的狀況，張仲景就說：「復(fù)發(fā)其汗則愈?！?，再用桂枝湯發(fā)一次汗，因?yàn)楣鹬钦{(diào)和榮衛(wèi)的方，能夠榮氣分布到衛(wèi)氣的管道疏通一次，因?yàn)榛颊弑緛砭筒皇怯惺裁创蟛。坏┦柰?，人就舒服了?/span>

調(diào)和榮衛(wèi)也可以調(diào)和陰陽，就像之前桂枝湯的醫(yī)案，就有好幾個(gè)醫(yī)案是有位患者左半邊會(huì)出汗，右半邊不會(huì)出汗，就是身體的陰陽不通，也是用桂枝湯來解決。

治陰陽不通只是桂枝湯的一個(gè)面相，治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸。

4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風(fēng)邪、調(diào)和榮衛(wèi)、袪低燒、治出汗

【7.23】病人臟無它病。時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者。此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無它病。」，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是屬于這個(gè)狀況，要分得出來，比如說，一位男患者，一直出大汗，心情很煩燥，口很渴，脈還很洪大，這個(gè)出大汗，是陽明熱，是白虎加人參湯證，已經(jīng)不屬于桂枝湯的范圍?；蛘哂腥耸且?yàn)樘^于陰虛，所以患者晚上睡著了，會(huì)出一身大汗，這是陰虛的汗，要治療陰虛。所以先決條件下，要知道患者有否其它的毛病，這是第一個(gè)條件。

然后「時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者?！梗颊叱３?huì)發(fā)燒，會(huì)出一身汗，好象這個(gè)狀況都不會(huì)延續(xù)下去，也沒什么好轉(zhuǎn)，動(dòng)不動(dòng)就這樣，「此衛(wèi)氣不和也。」，這是因?yàn)樾l(wèi)氣沒法的到足夠的能量，張仲景在用這個(gè)湯時(shí)，就帶給大家一個(gè)用藥的訣竅，「先其時(shí)發(fā)汗則愈?！?，如果這個(gè)身體的發(fā)熱發(fā)汗?fàn)顟B(tài)，是沒有可以預(yù)測(cè)的時(shí)間，這就算了，可是有些患者就是下午兩點(diǎn)時(shí)，特別會(huì)發(fā)生，張仲景就說：「下午兩點(diǎn)時(shí)會(huì)出一身汗，代表12點(diǎn)到1點(diǎn)之間，榮氣供應(yīng)的管道就已經(jīng)供應(yīng)不上了，所以就早一兩個(gè)鐘頭吃桂枝湯，把這條路打通，讓它供應(yīng)得上，榮氣跟衛(wèi)氣就可以調(diào)和的很好了?！?，所以如果可以找到出汗或發(fā)熱的時(shí)機(jī)，用這藥就記得要出汗或發(fā)熱之前，使用它，這樣榮氣跟衛(wèi)氣就可以做好朋友。在衛(wèi)氣最需要榮氣時(shí)，供應(yīng)榮氣。

這個(gè)地方有自汗出的證狀，【7.23】也有發(fā)熱的證狀，所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒，因?yàn)橛行┤说纳眢w平常體溫就常超過37.5度左右，并沒有什么大病，這個(gè)其實(shí)就是衛(wèi)氣不能跟上榮氣的調(diào)和度的一個(gè)狀況，不像是真正的感冒的生病，但還是要注意，前提是病人并沒有其它病證，因?yàn)楸热缯f氣太虛的補(bǔ)中益氣湯證，患者會(huì)氣虛發(fā)熱，又比如血太虛的當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，病患會(huì)血虛發(fā)熱，并不是每一種的發(fā)熱都是桂枝湯來處理，補(bǔ)中益氣湯會(huì)有補(bǔ)中益氣湯抓主證的方法，就是比較寸口的大小，當(dāng)歸補(bǔ)血湯證就把左手的關(guān)脈，看肝的血虛不虛，這些是抓主證的方法，把所有其它的病都排除，就覺得這人好象沒有病，就是脈象看起來都沒有其它的病，而莫名其妙的有發(fā)熱，有出汗的狀況，可以用桂枝湯。

我一個(gè)朋友是沒事很容易出一身汗的人，也沒有很虛損，我就請(qǐng)他吃5、6g的桂枝湯，喝熱開水，發(fā)一身汗，就只發(fā)一次就好很多了，但是就算是沒有好轉(zhuǎn)，反正桂枝湯也吃不死人，發(fā)一次還沒好，就知道是桂枝加附子湯證，蠻好調(diào)整。這兩條用藥上沒有太大的難度。

桂枝湯不止是袪散風(fēng)邪，也有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功用，還可以治療出汗，或沒有其它病證的低燒。

5. 【7.24】的說明，及衄（流鼻血）跟【7.15】的分別

【7.24】傷寒。脈浮緊。不發(fā)汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「?jìng)Ｃ}浮緊?！故潜容^偏麻黃湯證，脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證，前面（【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發(fā)熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已。微除。其人發(fā)煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。）講的麻黃湯證跟這里好象有點(diǎn)矛盾，【7.15】說如果得麻黃湯證，自己可以流出鼻血來，麻黃湯證就會(huì)解掉，可是這里是講說：「脈浮緊的狀況，應(yīng)該用麻黃湯給它發(fā)汗，卻沒有如此做，而流出鼻血來，這樣就要再吃麻黃湯?！?/span>

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉，這是最好，【7.15】也有說，如果它是麻黃湯證，吃了藥也有可能是不發(fā)汗而流鼻血的，這兩者的流鼻血意思是一樣的，就是寒氣直接被從血分逼出來，這樣也就可以了，因?yàn)槁辄S湯證的寒氣是會(huì)比較凝聚在營(yíng)分、血分，所以可以從血分出來。

但還有一個(gè)情況是這里（【7.24】）講的，就是雖然流出鼻血了，可是【7.15】有補(bǔ)一句話「陽氣重故也」，就是身體里面的抗病機(jī)能還算強(qiáng)，能量還夠，就能順利的把寒邪逼出來?？墒怯袝r(shí)的麻黃湯證，是鼻血己流出來了，可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來，所以要再給他吃一次麻黃湯，幫助他邪氣能夠排除干凈，【7.24】日常生活可能比較用不到，因?yàn)楹苌偃烁忻暗絿姳茄?，但是這條可以反過來看，比如說大冢敬節(jié)有一個(gè)醫(yī)案，他曾醫(yī)過一個(gè)15歲的少年，這個(gè)男孩子動(dòng)輒就流鼻血，一直沒醫(yī)好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有的時(shí)身體會(huì)莫名流鼻血的體質(zhì)，是因?yàn)樯眢w里面有寒邪，沒有能量把寒邪趕走，可是身體一直想把寒邪逼走，可是逼不干凈，就會(huì)形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個(gè)現(xiàn)象，用一次麻黃湯，甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習(xí)慣就會(huì)消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風(fēng)，講到腦溢血為什么要用麻黃劑來治療，如果不能用麻黃劑把身體里重的寒邪拔掉，身體的代償反應(yīng)就是會(huì)一直出血，這樣腦子就會(huì)壓壞，因?yàn)槟X溢血如果只爆一次的話，沒有繼續(xù)出血，把寒邪趕走，這些血液，腦子會(huì)自已吸收掉，可是如果一直出血，會(huì)壓到延腦，人就死掉了，所以這種出血跟寒邪的關(guān)系，要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那沒關(guān)系，因?yàn)樽砸阳猓绻浅B(tài)性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會(huì)有個(gè)特征，就是流鼻血之前，額頭這個(gè)地方會(huì)有點(diǎn)頭痛，鼻血流出來了后，這頭痛會(huì)緩解，大冢敬節(jié)醫(yī)案的少年就會(huì)頭痛，鼻血流出來后，會(huì)比較舒服一點(diǎn)。一般太陽傷寒傷風(fēng)的頭痛，不會(huì)集中在額頭這里，比較可能是在頭旁邊、上面，或是后腦勺，可是麻黃湯的這個(gè)衄解，頭痛常常會(huì)在這里，因?yàn)樗扔谑翘柊螂捉?jīng)走到這邊，傳到內(nèi)迎香，讓鼻血流出來，邪氣的聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關(guān)，它的頭痛會(huì)讓人跟陽明病很難分，因?yàn)殛柮鞑〉念^痛也是痛在這里，這時(shí)候的辨證點(diǎn)，可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。

6. 【7.25】：六、七日不大便，發(fā)燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能給承氣湯。

【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續(xù)上一堂課，張仲景一直強(qiáng)調(diào)一些事情，張仲景一直在告訴他的讀者，下法不要太急著用，也就是在那個(gè)時(shí)代，很可能張仲景以外的其它醫(yī)生，都不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫(yī)壞。所以張仲景書里就一直講：「不要急著用瀉藥！」

這一條又延續(xù)到這種調(diào)性，他說：「?jìng)２淮蟊懔?。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。」，陽明病的陽明經(jīng)證是白虎湯證，發(fā)燒、出大汗、會(huì)渴、頭痛，白虎湯證沒有便秘，但陽明經(jīng)證傳的陽明腑證是大腸里面大便干燥，在里面就有便秘的現(xiàn)象，就會(huì)變成發(fā)燒、出大汗，沒有大便，通常感冒、發(fā)燒，又六、七日不大便，有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般的便秘患者，不見得是陽明腑實(shí)證，只是便秘，這個(gè)便秘可能是氣血太虛，所以腸胃道的運(yùn)化很慢，所以就會(huì)便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，并不能證明這人一定是陽明病的腑實(shí)證，并不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它，有熱、發(fā)燒這也是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)、觀察點(diǎn)，因?yàn)殛柮鞑∈前l(fā)高燒，人的身體有熱，可是太陽病一樣有發(fā)燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發(fā)燒到38、39度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實(shí)也不能證明什么，當(dāng)然這里也給一個(gè)可能性，發(fā)燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當(dāng)然會(huì)比較靠近額頭這里，可是在這一條里，頭痛有否靠近額頭，根本沒有意義，因?yàn)榻酉聛砭椭v衄解之后頭就會(huì)痛這里，所以在這一條，頭痛沒有太大的意義，在這樣的情況下，如果你是一個(gè)漢朝人，無論是一般的市面上的開業(yè)醫(yī)生，或者是張仲景，看到一個(gè)患者，發(fā)燒六、七日，也不大便了，會(huì)不會(huì)覺得「可以用承氣湯下下看」，會(huì)覺得大便會(huì)燒干，趕快通掉比較好──多多少少會(huì)有這樣的思考。

于是張仲景為用下瀉藥，再下一個(gè)條件「小便清者。知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯?！?，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子一定是非常燥熱的，當(dāng)腸子燥熱又有邪氣陷在里面，小便一定會(huì)變成茶褐色，意即當(dāng)里熱很重時(shí)，小便會(huì)特別的顏色濃，（有時(shí)上廁所小便的顏色變濃，是表示身體有里熱），至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯，如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩個(gè)可能：一個(gè)是太陽表證，（會(huì)讓身體的能量都到身體表面來對(duì)抗，就沒什么能量做消化的工作，所以消化機(jī)能就會(huì)變得很弱，腸胃就會(huì)停擺，這是患病的過程，會(huì)發(fā)生的事情），另外一個(gè)可能是傷風(fēng)、傷寒，風(fēng)氣、寒氣進(jìn)到腸子道，也是會(huì)引發(fā)不通暢，就是邪氣會(huì)進(jìn)來，所以有人說是受風(fēng)秘。

不管如何說都可以，主要是知道，既使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、發(fā)燒，如果小便是干干凈的，它非?？赡苓€是在太陽表證。

7.患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很干燥，所以用桂枝湯，不用麻黃湯。

這個(gè)地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的東西，就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時(shí)，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的東西又熱又臭，可是這狂拉肚子其實(shí)是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發(fā)掉才會(huì)好。

這里也是一樣，這人的大便未下來，也是因?yàn)橛斜硇埃阅c胃道不能運(yùn)行，一樣要把表邪拉出去砍，所以「當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯?！?，宋本是「當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯?！咕褪穷^痛的人一定會(huì)流鼻血，（本來，我是想說，讀桂林本比較合情理，因?yàn)轭^痛者必衄這件事，可能是一個(gè)比較罕見的現(xiàn)象，雖然到現(xiàn)在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經(jīng)過修訂，有此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把「若頭痛者。必衄?！鼓玫?，可能張仲景一開始遇到一個(gè)流鼻血的，后來又發(fā)現(xiàn)有些患者不會(huì)流鼻血，所以這件事沒什么必然性，所以就拿掉──我是胡掰的），從這里，看到幾點(diǎn)，如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話，就會(huì)反過來形成一個(gè)疑問，就是：「感冒時(shí)流鼻血，要用麻黃湯，因?yàn)槁辄S湯直接作用到營(yíng)分比較多，這樣比較對(duì)得到營(yíng)分中的寒邪，為什么在這個(gè)情況下，又用要桂枝湯？」

首先，要回頭看宋本「若頭痛者。必衄?！沟囊饬x：如果這患者是陽明腑實(shí)證，小便是茶褐色的，當(dāng)然他的頭痛是會(huì)痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實(shí)證，而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經(jīng)要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明病的頭痛，它會(huì)多了一個(gè)痛到后來會(huì)有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經(jīng)，不是陽明經(jīng)」，也就是陽明經(jīng)的頭痛是不會(huì)動(dòng)到鼻血的，可是太陽經(jīng)要祛除寒邪時(shí)，是會(huì)動(dòng)到鼻血。等于是「若頭痛者。必衄?！惯@件事是在標(biāo)示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣在辨證。

但是這個(gè)拿掉也好，因?yàn)椴⒉皇沁@樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句話有時(shí)候也是蠻邪的，等不到鼻血怎么辦？當(dāng)然不是陽明腑實(shí)，可是如果你時(shí)常會(huì)頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個(gè)地方，為什么退一步用桂枝湯？當(dāng)然，要祛逐太陽經(jīng)的風(fēng)邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風(fēng)傷衛(wèi)的狀況，寒傷營(yíng)是比較用麻黃湯，可是在這里不得不用桂枝湯的理由，是因?yàn)檫@人已經(jīng)便秘了六、七日，如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實(shí)證，代表這患者的腸道比較沒有津液，比較干，當(dāng)患者的腸道比較干，桂枝湯的入營(yíng)出衛(wèi)的藥味是平衡的，桂枝湯用了后，會(huì)使這患者不會(huì)被抽干。麻黃湯是一個(gè)非常專注在營(yíng)分，然后把營(yíng)氣逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會(huì)對(duì)營(yíng)氣傷得比較多，營(yíng)氣傷得比較多，這人的血跟津液就會(huì)比較少，已經(jīng)在便秘的人，就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事，這個(gè)前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指針，麻黃湯是取汗于營(yíng)，桂枝湯是取汗于衛(wèi)，像同學(xué)就問我：「我的小孩有流鼻血的現(xiàn)象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：「看大便順不順？如果是兩三日才大便一次的，用麻黃湯可能會(huì)害他大便更不順，就要做一些調(diào)節(jié)?！?，這也是用麻黃湯要退一步，調(diào)節(jié)成桂枝湯的狀況。

8.【7.26】：傷寒用麻黃湯發(fā)汗過了一次，如果半日后又發(fā)作，第二次發(fā)汗，要用桂枝湯，忌用麻黃湯，以防脫陽。

【7.26】傷寒。發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩。脈浮緊者?？筛l(fā)汗。宜桂枝湯。

張仲景書里如果寫發(fā)汗，通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥，因?yàn)楣鹬容^是解肌，不是說發(fā)汗，但這不是那么嚴(yán)格，有時(shí)，麻黃湯證用麻黃湯發(fā)一次汗，覺得身體舒服很多了，但是感冒這種邪氣有的時(shí)候不是一次袪趕可以完全好的，發(fā)汗發(fā)太少也不干凈，發(fā)汗發(fā)太多可能汗孔太開，邪氣又回來一點(diǎn)，這一點(diǎn)殘留的邪氣，在幾個(gè)鐘頭后又開始重新繁殖漫延，同種邪氣又開始坐大，所有的證狀又回來，當(dāng)正氣覺得邪氣在糾纏不清，患者會(huì)有煩的感覺，另外會(huì)變回有表邪的脈，變得浮緊，這里的脈浮緊，宋本寫「脈浮數(shù)」（數(shù)，脈跳得很快），脈浮緊和脈浮數(shù)，都是有意義的，因?yàn)椴⌒霸诼訒r(shí)，脈會(huì)跳得比較快，病如有傳的話，這患者會(huì)比較煩，脈會(huì)比較快，（所以脈變得數(shù)，是病在擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，身體會(huì)有的反應(yīng)），而浮脈緊是標(biāo)示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態(tài)，它雖然回復(fù)到原來的證狀，可是張仲景給了一個(gè)叮嚀，就是如果要同樣麻黃湯證，要再發(fā)汗時(shí)，請(qǐng)不要再用麻黃湯了，因?yàn)橛寐辄S湯是因?yàn)楹箍锥挤馑懒?，用麻黃湯打開出汗的管道，如果半天之前已經(jīng)用麻黃湯開過汗孔一遍了，可以第二次證狀還是相同，汗孔還是閉的，但是這時(shí)汗孔已經(jīng)被打松了，即使這患者是無汗，第二次發(fā)汗用桂枝湯就可以，不要用麻黃湯，如果再用麻黃湯，這患者的汗孔沒有束得那么緊，就會(huì)脫陽，這條叮嚀：如果用過一次麻黃一族的發(fā)汗劑，第二次再發(fā)汗時(shí)，就不要再用麻黃劑，用桂枝湯，上次還沒講這條時(shí)，助教感冒打電話給我，問我要再用第二次麻黃湯嗎？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！趕快問助教尺脈有否虛？先吃小建中補(bǔ)好，補(bǔ)好再用桂枝湯發(fā)就好了，后來助教就用桂枝湯發(fā)好了，其實(shí)第二發(fā)不要用麻黃，麻黃會(huì)讓人變虛，所以顧護(hù)人的正氣是很重要的。

見到邪氣，并不是把邪氣趕走就好了，要緊是這人本身的生命能、元?dú)馐欠衲軌虮Ｗo(hù)在很好的狀態(tài)，所以在這條寫什么，都不用記得太清楚，至少記得：如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病，第一發(fā)可以用麻黃，第二發(fā)就不要再用麻黃了，麻黃湯要用的時(shí)候要小心。

9.【7.27】陰陽自和

【7.27】凡病若發(fā)汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學(xué)問?！肝鹬巍咕褪遣灰右愿缮?，【7.27】說在治療一個(gè)病人時(shí)，可能用過發(fā)汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血，比如說這患者可能剛好是產(chǎn)后，或是剛流過鼻血，或是亡津液，就是當(dāng)用了下法了或其它的方法，大汗都會(huì)傷津液，病患在治療時(shí)受到這些損害，現(xiàn)在把病治得差不多了，可是病人這些治療過程的瘡傷，要不要處理？

「陰陽自和者。必自愈」，也就是說，患者身上的病邪已經(jīng)離開了，比如說可能用麻黃湯發(fā)了大汗，但雖然這患者被發(fā)得很虛，津液也沒有了，至少他邪氣已經(jīng)趕走，就要去看他是不是身體真的已經(jīng)可以不用處理，稍微把一下脈，看患者是不是已經(jīng)陰陽自和，（陰陽自和有很多講法，如果用脈象來說，就要把一把，如果同學(xué)平常有在把脈，把脈就不會(huì)這么困難，如果脈象已經(jīng)回復(fù)到以前的狀況，就OK，如果上焦脈（寸脈）和下焦脈（尺脈）是跳得完全不一樣的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀，大小、強(qiáng)弱都差很多，寸關(guān)尺都差很多，左手跟右手差別太大，代表身體的陽跟陰是不和的），這樣可能要有一些挽救的措施，如果把到的脈，三部，浮中沉，左右手都有一個(gè)同樣的調(diào)子，身體的每一個(gè)部份都有一個(gè)共同的感覺，這個(gè)臟跟那個(gè)臟都有一個(gè)共同的調(diào)子，代表身體有一個(gè)正常的能量發(fā)動(dòng)了，如果是這樣，就算身體有什么損傷，也不用理它，讓患者喝點(diǎn)稀飯，多休息，讓身體的運(yùn)作幫患者復(fù)原。

陰陽自和還有一個(gè)講法，摸患者的皮膚，是有一點(diǎn)濕潤(rùn)的感覺，不是出汗，不是干干地，因?yàn)槿巳绻庩柌徽{(diào)和，皮膚是會(huì)干干的，皮膚有些濕潤(rùn)的感覺，嘴巴沒有很渴，因?yàn)樯≈螅喽嗌偕贂?huì)有點(diǎn)渴，但是沒有渴到很煩燥的感覺，可以問病患，如果吞口水，還有口水嗎？患者說：「還好」，有口水就有氣可以上得來，所以嘴巴還有口水，皮膚還能濕潤(rùn)，這也是陰陽自和的象征，張仲景為什么要這樣講？因?yàn)椤?/span>7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。