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【摘要】 小柴胡湯為和法代表方，具有和解少陽(yáng)、疏肝利膽、宣暢三焦、健脾和胃、通津液、降相火等功效，切合肝癌肝郁脾虛、肝火內(nèi)盛的病機(jī)，可用于肝癌的預(yù)防與治療，對(duì)肝癌常見癥狀如黃疸、血證、腹水、發(fā)熱及栓塞后綜合征等亦有較好的療效，與其他諸法合用更可拓展其在肝癌中的應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】 小柴胡湯 治療應(yīng)用 肝腫瘤 中藥療法 小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，由柴胡、人參、黃芩、大棗、半夏、生姜、炙甘草組成。一般認(rèn)為其具有和解少陽(yáng)、和解肝膽脾胃、宣暢三焦之功。小柴胡湯的主證主要有以下幾個(gè)方面，即“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”和少陽(yáng)提綱證“口苦、咽干、目眩”?！秱摗?6條下列出七項(xiàng)或然證及加減法，第101條指出“傷寒，中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這為小柴胡湯的擴(kuò)大應(yīng)用提供了重要依據(jù)。后世對(duì)小柴胡湯的化裁極為靈活，臨床應(yīng)用范圍較廣泛。本文試結(jié)合臨床實(shí)際探討小柴胡湯在肝癌中的應(yīng)用。 1 少陽(yáng)與肝癌 論及小柴胡湯不能不論及“少陽(yáng)”。少陽(yáng)病以相火為本，少陽(yáng)為標(biāo)，標(biāo)本俱屬陽(yáng)，故少陽(yáng)從本以相火為病為主；就經(jīng)絡(luò)臟腑而言，手少陽(yáng)為三焦，足少陽(yáng)為膽，故少陽(yáng)病與膽、三焦及肝有密切關(guān)系。相火與命門、三焦緊密聯(lián)系。相火源于命門，寄于肝腎，三焦為原氣之別使。生理狀態(tài)下，“少火生氣”，相火蒸化腎水化生為元?dú)猓瑸槿梭w生命的原動(dòng)力。“相火以位”，相火當(dāng)位，則為動(dòng)力之源。病理狀態(tài)下相火離位，“壯火食氣”， 而成燔灼之勢(shì)，正如清代王旭高《西溪書屋夜話錄》所描述：“肝火燔灼，游行三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉，如目紅顴赤，痙厥狂燥，淋秘瘡瘍，善飲煩渴，嘔吐不寢，上下血溢皆是。”周岱翰教授認(rèn)為此語(yǔ)是對(duì)肝癌過程中肝火內(nèi)盛病機(jī)的精確描述［1］。少陽(yáng)之經(jīng)，自頭走足，“下行則相火蟄藏而溫腰膝，上逆則相火燔騰而焚胸膈。少陽(yáng)以下行為順，病則經(jīng)氣壅遏，逆循頭面，相火燔騰，故見證口苦咽干目眩（《傷寒懸解》）”。小柴胡湯功能疏利三焦，令上焦得通，津液得下，胃氣因和，樞機(jī)動(dòng)轉(zhuǎn)，則相火歸路通矣。相火歸位，燔灼自息。 肝癌主證常表現(xiàn)為上腹及脅下腫塊、右脅疼痛、黃疸或腹水等，癥狀及體征類似于中醫(yī)“黃疸”、“膨脹”、“積聚”、“癥瘕”、“暴癥”等疾病。肝癌病變過程中每見肝氣郁結(jié)、肝盛犯脾而致脾氣虧虛，肝郁化火傷陰則肝陰受損，肝腎精血同源，肝陰血虧耗則連及腎水匱乏，肝主升、主動(dòng)、主散，故肝病多見肝火及肝風(fēng)等陽(yáng)亢征象。肝癌病及上、中、下三焦，與脾胃、膽腑關(guān)系最為密切，兼癥常見癌性發(fā)熱、黃疸、腹水、出血等［2］。小柴胡湯功能疏肝利膽、疏肝健脾和胃、降上逆之相火，契合肝癌病機(jī)，因此以小柴胡湯靈活化裁在肝癌病程中有廣泛的應(yīng)用前景。 2 小柴胡湯防治肝癌 2.1 對(duì)肝癌的預(yù)防作用 小柴胡湯對(duì)肝癌有預(yù)防作用，這已為中日兩國(guó)的臨床研究所驗(yàn)證。如日本Oka等［3］觀察小柴胡湯對(duì)肝硬化患者肝癌累積發(fā)生率及累積生存率的干預(yù)作用，將260例肝硬化患者隨機(jī)分為小柴胡湯治療組和安慰劑對(duì)照組，經(jīng)過5年的長(zhǎng)期隨訪，治療組肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率低于對(duì)照組（P＞0.05），如果剔除HBsAg陽(yáng)性病例，差異有顯著性意義（P＜0.05）。同時(shí)，5年生存率治療組高于對(duì)照組（P=0.05），如果剔除HBsAg陽(yáng)性病例，差異有顯著性意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)研究表明［4］，小柴胡湯通過清除氧自由基可作用于肝細(xì)胞癌發(fā)生的起始階段。 2.2 對(duì)肝癌的治療作用 肝癌常見相火為患，口苦口干、發(fā)熱脅痛、胃納減退、脅下痞塊、大便干結(jié)、黃疸等為肝癌常見的癥狀。其病機(jī)為相火逆上、木橫乘土、瘀血結(jié)聚于脅下；相火升炎，津血易耗，是以少陽(yáng)之病，獨(dú)傳陽(yáng)明者多。故肝癌病初多見少陽(yáng)陽(yáng)明合病。相火逆上，不能下藏，則上愈熱而下愈寒；相火不能蟄藏于腎水，則腎水漸寒，火不生土，脾腎俱虛，水濕內(nèi)停，水腫膨脹之疾作矣。故肝癌晚期多見三陰病。治療宜斂降逆上之相火，兼調(diào)脾胃，用于肝癌頗宜。初期常見口苦口干、發(fā)熱脅痛、脅下腫塊、小便澀赤、大便秘結(jié)，多系少陽(yáng)病或少陽(yáng)陽(yáng)明合病，宜以小柴胡湯或小柴胡加芒硝湯，或大柴胡湯主之；脅下腫塊則仿“脅下痞，去大棗加牡蠣”，加牡蠣、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)，有瘀血之象酌加1～2味化瘀消癥藥如土鱉蟲、桃仁、莪術(shù)、紅花等。現(xiàn)代藥理研究表明：小柴胡湯不僅有明顯的改善肝功能和抗纖維化的作用［５］，且具有增強(qiáng)免疫［6］、誘生細(xì)胞因子［7］、誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡［8］等作用?，F(xiàn)代臨床報(bào)道以小柴胡湯加減治療肝癌皆有良效。如常敏毅［9］以小柴胡湯加味（柴胡35g，黃芩20g，法半夏20g，黨參30g，生甘草5g，藏紅花1g,有腹水者另加龍葵30g）治療原發(fā)性肝癌，癥狀改善主要表現(xiàn)在疼痛、發(fā)熱、不思飲食和腹水等方面，其中對(duì)疼痛、發(fā)熱總有效率達(dá)86.7%，腹水總有效率67.2%，嘔吐為53.4%，不思飲食為33.0%。趙紅鷹［10］對(duì)原發(fā)性肝癌的治療采用放療、化療、介入治療等，并配合小柴胡湯加減；治療其中癌灶客觀療效評(píng)定結(jié)果與僅使用放療、化療、介入治療比較，有效率前者為36.67%，后者為23.33%，差異有顯著性意義（P＜0.05）；對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果表明，前者為46.67%，后者為6.6%，差異均有顯著性意義（P＜0.05）；而生存期大于12月以上者，前者17例，后者僅6例。
2.3 用于肝癌常見癥狀的治療
2.3.1 用治肝癌黃疸 黃疸是肝癌常見癥狀?！秱摗返?31條：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈浮弦大而短氣，腹?jié)M，脅下及心痛……嗜臥，一身而目翻黃，小便難……與小柴胡湯。”《金匱要略·黃疸病篇》：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”黃疸初起，因濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝膽不利而成者，以往來寒熱、厭食嘔惡、面目身黃為特點(diǎn)；治當(dāng)和解退黃為法，方用小柴胡湯，臨證?？杉右痍愝?、梔子清熱利濕退黃。 2.3.2 用治肝癌出血 出血是晚期肝癌患者最常見的急重癥之一。輕者可僅見衄血（鼻衄、齒衄、肌衄等），重者則為嘔血、便血。另可見肝癌結(jié)節(jié)破裂所致的內(nèi)出血。相火燔灼是誘發(fā)肝癌出血的重要原因，誠(chéng)如王旭高所言：“肝火燔灼，游行三焦，……嘔吐不寢，上下血溢皆是”，小柴胡湯能降逆上之相火，使之歸位，燔灼息而血自止。唐容川《血證論》指出：“和法則是血證治療的第一良法。表則和其肺氣，里則和其肝氣，而尤照顧脾胃之氣。”小柴胡湯和解樞機(jī)，通表達(dá)里，通津液，和胃氣，實(shí)乃和法之代表劑。如嘔血于上者，由相火逆上、胃氣不和所致，使用小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，嘔噦自止，血自安靜，而不上潮矣。小柴胡湯能疏肝理氣，健胃和中，升清陽(yáng)，降濁火，通津液，化痰飲，從而使肝氣條達(dá)，脾升胃降，氣機(jī)升降疏暢而不郁，水津四布暢達(dá)而不停，為治療及預(yù)防血證怒復(fù)、食復(fù)、時(shí)復(fù)及嘔吐、泄瀉等兼癥的首選之劑［11］。 2.3.3 用治肝癌腹水 腹水也是肝癌常見癥狀，一旦出現(xiàn)腹水提示病情嚴(yán)重。肝癌所致的腹水，表現(xiàn)為腹部脹大，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露，肝癌腹水具有頑固、量大、反復(fù)的特點(diǎn)，屬中醫(yī)“臌脹”病范疇［2］。肝、脾、腎功能失調(diào)以致氣滯、血瘀、水停腹中是形成臌脹病的主要病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》稱三焦“決瀆之官，水道出焉”，小柴胡湯有疏利三焦、疏肝解郁之功，從而達(dá)到氣機(jī)暢達(dá)、水道通利之效。《傷寒論》條文中論及小柴胡湯功效時(shí)亦有“上焦得通，津液得下”之語(yǔ)，可見本方實(shí)有肅降肺氣、通調(diào)水道之功。臨證若以肝氣郁滯，氣郁水停為主者，宜小柴胡湯合五苓散；兼血瘀水停者合當(dāng)芍藥散或加丹參、桃仁、紅花、澤蘭等活血利水藥；若見口苦口干，胃納欠佳，大便溏泄，舌體胖大且邊有齒印，苔白者，為兼太陰虛寒，可以柴胡桂枝干姜湯加味。 2.3.4 用治肝癌發(fā)熱及肝癌栓塞后綜合征 肝癌發(fā)熱多為癌性發(fā)熱，常表現(xiàn)為原因不明的持續(xù)性低熱或中等度發(fā)熱，少數(shù)可為高熱，具有內(nèi)傷發(fā)熱的特點(diǎn)：發(fā)熱緩慢，病程較長(zhǎng)，發(fā)熱而不惡寒，或感到怯冷但得衣被則減，其熱時(shí)作時(shí)止，或發(fā)有定時(shí)，多感手足心熱［2］。栓塞后綜合征臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、大便難、惡心嘔吐等癥狀。第230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身輒然汗出而解。”第397條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯不僅有良好的退熱效果，且可改善惡心嘔吐等消化道癥狀，可廣泛應(yīng)用于肝癌發(fā)熱及栓塞后綜合征的治療。臨證常以小柴胡湯加味，如石膏、連翹、薄荷等，惟須注意加重柴胡用量方能取得較好的退熱效果，可用至25～30g，筆者應(yīng)用于臨床療效滿意，尤其對(duì)于介入后的病人，一般術(shù)后2～3d發(fā)熱即可消退。葉安娜等［12］對(duì)確診為原發(fā)性肝癌而無法手術(shù)的住院患者，在肝癌介入治療后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、肝區(qū)疼痛、消化道出血等副反應(yīng)時(shí)，運(yùn)用小柴胡湯治療，并與西藥組進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果小柴胡湯治療組療效明顯優(yōu)于純西藥對(duì)癥處理組。 小柴胡湯為和法代表方，與其他如汗、下、溫、清、利水、化瘀、軟堅(jiān)等方合用可大大拓展其在肝癌中的應(yīng)用。在肝癌病程中準(zhǔn)確把握小柴胡湯及其類方的使用指征，隨證治之，靈活調(diào)整方藥，是取得臨床療效的關(guān)鍵。 【參考文獻(xiàn)】 |
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