除了日常的作息、飲食、鍛煉，許多人已經(jīng)想到了買(mǎi)一份健康保險(xiǎn)來(lái)給自己增添保障，其中在生病時(shí)給予保障的醫(yī)療險(xiǎn)更是首選。然而，根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)，今年1-4月，全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入182.71億元，僅占所有保費(fèi)收入的4.4%。在上海，1-5月的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入也只占總保費(fèi)的6.2%，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的7.9%。

　　新醫(yī)改方案已于4月初出臺(tái)，更是讓一些人覺(jué)得，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不那么重要了。真的是這樣嗎？本文從社保的“低保障”角度分析，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于完善醫(yī)療保障體系是十分必要的。

　　上海社保模式目前，上海市基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的操作模式如下：資金來(lái)源為職工個(gè)人工資收入的2%劃入個(gè)人賬戶(hù)；用人單位繳納工資的12%，其中30%左右劃入職工個(gè)人賬戶(hù)。

　　支付方法為：普通門(mén)急診，先由個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行支付，待個(gè)人賬戶(hù)支付完后，進(jìn)入門(mén)急診個(gè)人自負(fù)段在職人員1500元，退休人員700元，超過(guò)自負(fù)段的才是共同按比例分擔(dān)。

　　大病門(mén)診這里指的大病只包括重癥尿毒癥透析治療、惡性腫瘤化學(xué)治療及放射治療，由個(gè)人支付一定比例，其余部分由統(tǒng)籌賬戶(hù)支付；住院包括急診觀察室：統(tǒng)籌賬戶(hù)的起付線為1500元，超過(guò)1500元的部分，統(tǒng)籌賬戶(hù)擔(dān)負(fù)85%，個(gè)人擔(dān)負(fù)15%。

　　總的來(lái)說(shuō)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有統(tǒng)一模式個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)結(jié)合，兩方籌資單位和個(gè)人，三段給付賬戶(hù)段、自負(fù)段、共負(fù)段，四類(lèi)診療門(mén)診、住院、大病、家庭病床，五檔劃分按時(shí)間及年齡劃分人群的特點(diǎn)。

　　社保醫(yī)療案例小新，今年25歲，剛剛工作滿(mǎn)一年，攢了點(diǎn)錢(qián)。他和幾位年輕的同事相約去浙西大峽谷旅游，一路上大家都玩得非常盡興，誰(shuí)料，在山間嬉戲時(shí)，小新不慎滑倒，造成小腿脛骨骨折，在當(dāng)?shù)睾?jiǎn)單處理后，由救護(hù)車(chē)送回上海中山醫(yī)院救治，前后花去1.5萬(wàn)元。詳細(xì)費(fèi)用清單如下：救護(hù)車(chē)：1500元；手術(shù)費(fèi)：6000元；住院費(fèi)：2000元；藥品費(fèi)：1500元；材料費(fèi)：4000元。

　　那么，醫(yī)保該如何報(bào)銷(xiāo)呢？先扣除1500元的救護(hù)車(chē)費(fèi)用，剩余1.35萬(wàn)元；住院報(bào)銷(xiāo)起付線為1500元，扣除后剩余1.2萬(wàn)元；再扣除醫(yī)保范圍外費(fèi)用2000元，剩余1萬(wàn)元；最后報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用為：10000×85%=8500元。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為15000-8500=6500元。

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)從今年4月1日起，申城進(jìn)入2009醫(yī)保年度。根據(jù)上海醫(yī)保網(wǎng)發(fā)布的信息，2009醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”，仍按照2008醫(yī)保年度修改后的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”是：在職職工門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元；2000年12月31日前退休的退休人員門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元；2001年1月1日以后退休的退休人員門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元。

　　同時(shí)，參保人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)除個(gè)人繳費(fèi)部分按本人實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入外，用人單位繳費(fèi)計(jì)入部分也按照2008醫(yī)保年度的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在職職工個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分去年的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是：34歲以下的為140元；35歲至44歲的為280元；45歲以上的為420元；退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)按下列標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)入：退休至74歲以下的為1120元；75歲以上的為1260元見(jiàn)附表。新醫(yī)改難補(bǔ)社保缺口

　　由以上醫(yī)保中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可以看出，社保的缺口大致有以下幾塊：起付線以下自負(fù)部分；共負(fù)段中15%的自負(fù)部分；進(jìn)口藥、進(jìn)口材料等自費(fèi)項(xiàng)目；提高醫(yī)療及服務(wù)品質(zhì)所增加的費(fèi)用；患重大疾病所需花費(fèi)。

　　新醫(yī)改方案雖然擴(kuò)大了基本醫(yī)療的覆蓋面，降低了民眾看病的自負(fù)比例，提高了基本醫(yī)療的保障水平。然而，專(zhuān)家表示，國(guó)家新醫(yī)改方案提出的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，上海差不多都已達(dá)到。況且，報(bào)銷(xiāo)比例雖然提高，還是有封頂額度。

　　新醫(yī)改方案充分肯定了商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療保障體系中的重要作用，提出要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。

　　其他健康險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。除了醫(yī)療險(xiǎn)，健康險(xiǎn)還包括疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。

　　2007年4月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，規(guī)定：某產(chǎn)品若以“重大疾病保險(xiǎn)”命名，其保障范圍必須包括25種最常見(jiàn)重疾中發(fā)生率最高的6種疾病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、終末期腎病或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期。保險(xiǎn)公司可以選擇使用6種必保疾病之外的其他19種最常見(jiàn)重疾種類(lèi)，也可以增加25種疾病之外的其他疾病種類(lèi)。

　　需要注意的是，6項(xiàng)必保的疾病在使用規(guī)范中做出了相應(yīng)的明確限定。例如，惡性腫瘤不包括部分早期惡性腫瘤；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)須開(kāi)胸手術(shù)等。

　　另19種常見(jiàn)疾病如下：多個(gè)肢體缺失———完全性斷離；急性或亞急性重癥肝炎；良性腦腫瘤———須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療；慢性肝功能衰竭失代償期———不包括酗酒或藥物濫用所致；腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥———永久性功能障礙；深度昏迷———不包括酗酒或藥物濫用所致；雙耳失聰———永久不可逆；雙目失明———永久不可逆；癱瘓———永久完全；心臟瓣膜手術(shù)———須開(kāi)胸手術(shù)；嚴(yán)重阿爾茨海默病———自主生活能力完全喪失；嚴(yán)重腦損傷———永久性功能障礙；嚴(yán)重帕金森病———自主生活能力完全喪失；嚴(yán)重III度燒傷———至少達(dá)體表面積的20%；嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓———有心力衰竭表現(xiàn)；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病———自主生活能力完全喪失；語(yǔ)言能力喪失———完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月；重型再生障礙性貧血；主動(dòng)脈手術(shù)———須開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)。

　　失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入中斷或減少提供保障的健康保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)。