學(xué)驗(yàn)俱豐的內(nèi)科急難癥大家周仲瑛

過(guò)偉峰周寧整理

編者按周仲瑛教授出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，并經(jīng)上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，中醫(yī)藥學(xué)理論功底十分深厚。數(shù)十年來(lái)，在中醫(yī)藥醫(yī)療、教學(xué)、科研戰(zhàn)線(xiàn)上辛勤耕耘，成就卓著，是享譽(yù)國(guó)內(nèi)外的著名中醫(yī)學(xué)家。他在中醫(yī)內(nèi)科，尤其是在疑難急癥和心肺疾病方面進(jìn)行了長(zhǎng)期的潛心研究，具有深厚的造詣。他在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上堅(jiān)持從事心、肺、肝、腎等多系統(tǒng)病種的科研工作，近１０余年來(lái)，曾主持２２項(xiàng)國(guó)家級(jí)、部級(jí)、省級(jí)中醫(yī)藥課題的研究，獲得豐碩成果，受到多次獎(jiǎng)勵(lì)。他創(chuàng)研新藥１６種，用于所治內(nèi)科急難癥，明顯提高了臨床療效，取得顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展做出了卓越的貢獻(xiàn)。本文比較全面地介紹了周氏學(xué)術(shù)思想的精華，既繼承了前人的理論成就，又反映出經(jīng)過(guò)自己的鉆研思考，從而發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)傳統(tǒng)理論所取得的獨(dú)到的新成果?！皩W(xué)術(shù)精華”中介紹的“審證求機(jī)論”等六“論”，每“論”均獨(dú)立成篇，對(duì)所討論的問(wèn)題，密切結(jié)合臨床實(shí)際，分析鞭辟入里，論證邏輯嚴(yán)密，言簡(jiǎn)意賅?！芭R證特色”具體介紹了周氏對(duì)多種疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，理論與臨床密切結(jié)合，條分縷析，處處反映出他臨證時(shí)匠心獨(dú)運(yùn)，療效獨(dú)特。所選名案四則及醫(yī)論醫(yī)話(huà)八篇均言之有據(jù)、言之成理。經(jīng)驗(yàn)方共五首，均為周氏數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，臨床屢試不爽?？傊?，細(xì)讀本文，我們不僅能學(xué)到很多具體的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，更會(huì)受到周氏治學(xué)態(tài)度和方法的深刻啟迪。

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

———鄧小平

周仲瑛，男，１９２８年生，漢族，江蘇如東縣人。家世業(yè)醫(yī)，幼承庭訓(xùn)，隨父周筱齋教授學(xué)習(xí)中醫(yī)，曾就讀于上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院（中醫(yī)師進(jìn)修班），１９４７年畢業(yè)后，懸壺桑梓。１９５５年入南京中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校（南京中醫(yī)學(xué)院前身）進(jìn)修，次年畢業(yè)，留附屬醫(yī)院工作，歷任住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、講師、副教授、副主任醫(yī)師、內(nèi)科教研室主任、副院長(zhǎng)等職。１９８３年～１９９１年任南京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學(xué)）院長(zhǎng)、兼任中醫(yī)系主任?，F(xiàn)任教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、省級(jí)中醫(yī)內(nèi)科急難癥重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，曾任七屆全國(guó)人大代表。

周仲瑛教授為全國(guó)著名中醫(yī)藥專(zhuān)家，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)學(xué)科評(píng)議組（中醫(yī)）成員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥工作專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員，國(guó)家教委科技委醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)科組組員，中國(guó)中醫(yī)藥第四卷１４６學(xué)會(huì)常務(wù)理事，衛(wèi)生部藥品審評(píng)委員會(huì)委員，國(guó)家中藥品種保護(hù)委員會(huì)委員，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審委員會(huì)委員，《中醫(yī)雜志》編委及特約編審，江蘇省教委學(xué)位委員會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)暨急癥研究會(huì)主任，江蘇省藥品審評(píng)委員會(huì)副主任，江蘇省高校職稱(chēng)評(píng)審委員會(huì)委員，江蘇省科委科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)委員會(huì)副主任委員，《江蘇中醫(yī)》編委會(huì)常委等，是國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者。１９９０年榮獲全國(guó)高等學(xué)校先進(jìn)科技工作者稱(chēng)號(hào)，１９９１年獲全國(guó)優(yōu)秀研究生教師稱(chēng)號(hào)，１９９３年省教委評(píng)為優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。天津中醫(yī)學(xué)院、新加坡中醫(yī)學(xué)院、美國(guó)波士頓大學(xué)聘為客座教授，多次被國(guó)外選入《世界名人錄》。

周氏長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，尤其在疑難急癥和心肺疾病方面有深厚的研究和造詣。在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，堅(jiān)持科研工作，以應(yīng)用研究為主，后從事心、肺、肝、腎等多系統(tǒng)病種的臨床研究。近１０余年來(lái)主持國(guó)家級(jí)、部級(jí)、省級(jí)課題２２項(xiàng)，其中國(guó)家級(jí)課題４項(xiàng)、部級(jí)課題４項(xiàng)。目前已完成１４項(xiàng)，獲省級(jí)以上獎(jiǎng)８項(xiàng)，如“中醫(yī)藥治療流行性出血熱的臨床和實(shí)驗(yàn)研究”１９８８年獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局（部級(jí)）科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，“中醫(yī)藥治療病毒性高熱的臨床和實(shí)驗(yàn)研究”１９９４年獲國(guó)家教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。共創(chuàng)研新藥１６種，用于所治急難癥，明顯提高了療效，部分成果已轉(zhuǎn)向新藥研制，轉(zhuǎn)讓給藥廠(chǎng)４種，取得顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

在科研工作中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，臨床實(shí)踐為依據(jù)，在大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中找出病證的病理特點(diǎn)、診治規(guī)律，進(jìn)行辨證立法，制方選藥，作為課題研究設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)。認(rèn)為辨證和辨病相結(jié)合不僅是提高療效的關(guān)鍵，還是中醫(yī)科研必須重視的思路和方法。在學(xué)術(shù)上不偏執(zhí)一家之說(shuō)，善于綜合應(yīng)用各家之長(zhǎng)，從應(yīng)用中求發(fā)展，通過(guò)實(shí)踐提出新的論點(diǎn)和治法。如認(rèn)為流行性出血熱主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變經(jīng)過(guò)，并見(jiàn)三焦、六經(jīng)形證，因此他既綜合溫病、傷寒等各家學(xué)說(shuō)，針對(duì)出血熱各個(gè)病期的病理特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的治法和方藥，并通過(guò)實(shí)踐提出其“病理中心在氣營(yíng)”的新論點(diǎn)。創(chuàng)研具有清氣涼營(yíng)作用的新藥，使療效得到顯著的提高；對(duì)某些感染性高熱重癥有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變者，主張到氣就可氣營(yíng)兩清，阻斷病情發(fā)展，邪熱入里者應(yīng)早予通利，從而明顯提高了病毒性高熱重癥的療效；對(duì)厥脫證（休克）的研究提出“氣滯血瘀、正虛欲脫”為其基本病理特點(diǎn)，從而首創(chuàng)氣血同治，行氣活血與扶正固脫合法，其創(chuàng)制的辨證系列注射劑，已列為國(guó)家新藥開(kāi)發(fā)項(xiàng)目；對(duì)急性腎功能衰竭的研究提出“三毒”（熱毒、血毒、水毒）學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“瘀熱水結(jié)、陰津耗傷”是其病機(jī)、病證特點(diǎn)，確立瀉下通瘀、滋陰生津治法，研制成瀉下通瘀合劑，療效明顯高于西藥對(duì)照組。在科研中重視應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行較為系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)研究，闡明其理論實(shí)質(zhì)及藥物的作用機(jī)理，從而對(duì)中醫(yī)理論有所創(chuàng)新和發(fā)展，也有助于提高中醫(yī)藥學(xué)術(shù)水平和臨床應(yīng)急能力。

周氏從事臨床醫(yī)療工作４８年，理論、經(jīng)驗(yàn)兩臻豐富。臨證對(duì)許多重危患者及疑難病證的治療，常能取得顯著的療效，故聲名遠(yuǎn)播，飲譽(yù)海內(nèi)外。對(duì)許多傳統(tǒng)中醫(yī)理論的應(yīng)用，也有進(jìn)一步的創(chuàng)新和發(fā)展。能熟練應(yīng)用中醫(yī)理論指導(dǎo)實(shí)踐，發(fā)揮辨證論治體系的優(yōu)勢(shì)，提出“審證求機(jī)論”、“病理因素———第二病因說(shuō)”。認(rèn)為辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶、通往論治的橋梁，病機(jī)詞匯則是表達(dá)所得印象的理論核心，既有高度的概括性，又是進(jìn)一步演繹分析的基礎(chǔ)。若證候交叉復(fù)合，病機(jī)錯(cuò)雜多端者，則采用不同詞匯組合表達(dá)，并體現(xiàn)其內(nèi)在因果聯(lián)系。辨證既求規(guī)范，使理、法、方、藥相互對(duì)應(yīng)，又能知常達(dá)變，從理論上擴(kuò)大思路，多途徑尋求治法。重視復(fù)合立法、復(fù)合組方，但繁而不雜，如苦辛通降治胃痞、酸甘復(fù)法養(yǎng)胃陰等。既講究虛實(shí)補(bǔ)瀉、標(biāo)本緩急，又重視其相互聯(lián)系。如治療腫瘤，既重視對(duì)瘤體本身的治療，即殺滅或抑第四卷１４７制腫瘤細(xì)胞，又加強(qiáng)對(duì)整體正氣的扶助；既注意腫瘤在發(fā)病機(jī)理上的共性，又尋求不同部位腫瘤的特殊性而采用特異性治療措施；既遵循辨證論治原則，總結(jié)中醫(yī)防治腫瘤的基本規(guī)律，制定診治常規(guī)，又重視辨病治療，制定有效專(zhuān)方專(zhuān)藥，提高療效。用方善于變通，精于識(shí)辨類(lèi)方的異同，選藥從同類(lèi)藥的共性中尋求個(gè)性，講究配伍關(guān)系。治病特別重視氣血，強(qiáng)調(diào)痰瘀。如對(duì)高血壓病、厥脫（休克）的研究，強(qiáng)調(diào)從氣血立論，從調(diào)血和血立法；對(duì)出血熱、乙型肝炎的治療常從瘀熱著眼，并首創(chuàng)“瘀熱型血證”這一特殊證型，進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究；對(duì)高脂血證、動(dòng)脈粥樣硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則以痰瘀痹阻作為論治依據(jù)。對(duì)慢性脾胃疾病，則認(rèn)為病理上每易虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜，常以溫清通補(bǔ)復(fù)合應(yīng)用。

周氏很重視學(xué)科建設(shè)，對(duì)學(xué)科體系的發(fā)展和創(chuàng)新，發(fā)揮了先導(dǎo)作用，創(chuàng)建了內(nèi)科學(xué)總論、辨證施治綱要，確立以臟腑為辨證的核心、內(nèi)科疾病系統(tǒng)分類(lèi)的基礎(chǔ)，為臨床專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展開(kāi)辟了途徑。特別是為拓寬學(xué)科領(lǐng)域和內(nèi)涵，開(kāi)辟疑難病證的研究，創(chuàng)建新興的中醫(yī)內(nèi)科急癥學(xué)做了大量的開(kāi)拓奠基工作。先后編寫(xiě)內(nèi)科教材、教參等著作２２種，其中主編、副主編１３本，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的全國(guó)統(tǒng)編、函授教材，《中醫(yī)學(xué)概論》（修訂本）等均有較大的影響，公開(kāi)發(fā)表學(xué)術(shù)論文９０余篇。曾５次出國(guó)講學(xué)，足跡遍及日本、英國(guó)、意大利等國(guó)家，深受學(xué)員好評(píng)，為中醫(yī)走向世界，加強(qiáng)傳統(tǒng)文化的國(guó)際交流作出了貢獻(xiàn)。

學(xué)術(shù)精華

一、審證求機(jī)論治病求本是臨床醫(yī)學(xué)的最高境界，求本不是針對(duì)表象，緩解痛苦，而是針對(duì)病因、病機(jī)，予以根除。求因論治是中、西醫(yī)診治疾病的常識(shí)，而在中醫(yī)學(xué)這一獨(dú)特理論體系中，則有更深的含義，確切地說(shuō)，是審證求“機(jī)”，辨證論治。抓住了病機(jī)，就抓住了病變實(shí)質(zhì)，治療也有了更強(qiáng)的針對(duì)性，“求機(jī)”的過(guò)程，就是辨證的過(guò)程，如何求機(jī)，周氏認(rèn)為必須從臨床實(shí)際出發(fā)，通過(guò)對(duì)臨床現(xiàn)象的分析，總結(jié)、推理，判斷病理本質(zhì)。具體而言，有以下幾個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

（一）求發(fā)病原因所謂發(fā)病原因，就是破壞人體生理動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致疾病發(fā)生的各種原因和條件，它包括六淫、疫癘、七情、飲食、勞倦等。中醫(yī)病因?qū)W的最大特點(diǎn)是辨證求因，即不僅用直接觀(guān)察的方法來(lái)認(rèn)識(shí)病因，更重要的是以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過(guò)分析疾病的癥狀、體征來(lái)推求病因，為治療用藥提供依據(jù)。因而中醫(yī)學(xué)的病因，實(shí)際上寓有病機(jī)的含義。

如六淫致病學(xué)，傳統(tǒng)理論一般將六淫病邪歸屬于外因，認(rèn)為是自然界的六種非時(shí)之氣。周氏則強(qiáng)調(diào)，對(duì)六淫的認(rèn)識(shí)不能單純看作是外界不正之氣，而應(yīng)從病機(jī)上著眼，理解為各種外因和內(nèi)因作用于人體后產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)，即“內(nèi)生六淫”。從而把病因和病機(jī)、個(gè)體差異、地域時(shí)限等統(tǒng)一起來(lái)，這對(duì)認(rèn)識(shí)六淫發(fā)病的特點(diǎn)有非常重要的意義。

第四卷１４８例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年齡、氣候、季節(jié)、地域、個(gè)體之差，而表現(xiàn)為性質(zhì)迥然不同的六淫邪氣。如同是流行性出血熱，江蘇地區(qū)多為陽(yáng)熱亢盛的溫?zé)嵝宰C候，而江西地區(qū)則常見(jiàn)濕熱性證候，東北地區(qū)氣候寒冷凜冽，則多呈傷寒型表現(xiàn)。尤其值得注意的是，由于個(gè)體差異，機(jī)體對(duì)六淫病邪的反應(yīng)性各不相同，從而表現(xiàn)為不同的病理屬性。凡屬青壯年，陽(yáng)氣旺盛，六淫易從熱化，一般均見(jiàn)陽(yáng)熱亢盛表現(xiàn)；而年老體衰，特別是素體陽(yáng)虛之體，多表現(xiàn)為少陰病候，乃寒疫直中，不從熱化使然。

由于內(nèi)生六淫是在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的病理屬性，因而可以應(yīng)用取類(lèi)比象的方法，確定病理屬性的六淫類(lèi)別，以指導(dǎo)某些內(nèi)傷雜病的治療。例如對(duì)中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)，歷經(jīng)了由外風(fēng)到內(nèi)風(fēng)的過(guò)程，但否定了外風(fēng)所致的中風(fēng)，并不等于治外風(fēng)藥不可用以治療中風(fēng)。臨床上治療中風(fēng)有偏癱、震顫等肢體經(jīng)絡(luò)見(jiàn)癥者，常用防風(fēng)、秦艽、全蝎、僵蠶、地龍等治外風(fēng)藥，每獲良效。又如治內(nèi)傷頭痛，常配合運(yùn)用藁本、蔓荊子等治外風(fēng)藥，也有意想不到的效果，這表明外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)俱屬疾病的病理反應(yīng)，其病機(jī)實(shí)質(zhì)是一致的。

（二）求病理因素在疾病發(fā)展過(guò)程中由于臟腑功能失調(diào)，而變生的病邪，進(jìn)一步作用于人體，成為影響疾病發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，謂之病理因素，現(xiàn)代稱(chēng)之為“第二病因”，以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”。病理因素大致包括痰、濁、水飲、濕、瘀、火、毒等，其產(chǎn)生及致病均有一定的規(guī)律可循，臨床當(dāng)靈活審察病理因素的來(lái)龍去脈，即從何而生，有何發(fā)展趨勢(shì)，有何危害，如何防治，這對(duì)認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，抓住主要矛盾，阻斷和控制病情的發(fā)展有重要價(jià)值。

從某種意義上而言，審證求機(jī)的核心即是求其病理因素。因?yàn)樵S多疾病發(fā)生以后，在眾多的證候群中，往往已找不到“第一病因”的依據(jù)，疾病的病機(jī)實(shí)質(zhì)由病理因素所決定。如風(fēng)溫肺熱，初起如表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮緊，審證求因，是感受風(fēng)寒病邪。但由于病邪易于化熱的特點(diǎn)，以及體質(zhì)因素，如素體陽(yáng)氣偏亢，用藥不當(dāng)，過(guò)于辛熱發(fā)散等原因，使風(fēng)寒之邪迅即熱化，導(dǎo)致肺熱內(nèi)盛，肺氣不利，津凝成痰，痰熱阻肺，而表現(xiàn)為以咳嗽、胸痛，咯吐黃濃痰為主癥，此時(shí)已突出了“痰熱”的特性，第一病因“風(fēng)寒”雖說(shuō)是轉(zhuǎn)化成為“痰熱”的條件，但實(shí)際上可以理解為風(fēng)溫肺熱病以“痰熱”為其主要病理因素。另一方面，臨床上如特定病因的證據(jù)不足，也可依據(jù)病位、病理因素的發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行推理定性。水、飲、濕、痰、濁同屬陰類(lèi)，互相派生。水邪流動(dòng)，易于泛溢肌膚而為水腫；飲留于內(nèi)，多在臟腑組織之間，如懸飲、支飲；濕邪粘滯，常病在脘腹下肢；痰則隨氣上下，無(wú)處不到；濁邪氤氳，常犯腦腑清竅。瘀血?jiǎng)t易閉阻經(jīng)隧脈絡(luò)，影響肢體功能。風(fēng)則走竄，動(dòng)搖不定。毒之為病，不論外感還是內(nèi)生之毒，每有起病急，病情重，痼結(jié)難愈，后果嚴(yán)重的特點(diǎn)。

臨床上病理因素很少孤立存在，而多錯(cuò)雜為病。如胃脘痛常見(jiàn)濕（痰）熱互結(jié)；毒邪多與它邪兼夾，如火毒、瘀毒、水毒、濕毒等，如慢性乙型肝炎常因濕熱瘀毒交結(jié)為患，而流行性出血熱少尿期則常見(jiàn)熱毒、瘀毒、水毒三毒錯(cuò)雜并見(jiàn)。因此，必須注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，應(yīng)分析是因痰致瘀，還是因瘀停痰，探求其形成原因，權(quán)衡其孰輕孰重，以明確治痰治瘀的緩急、主次，或是通過(guò)間接地調(diào)整臟腑功能，如運(yùn)脾化濕，絕其生痰之源，通過(guò)治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。

第四卷１４９（三）求臟腑病機(jī)臨床在確定病理因素后，當(dāng)進(jìn)而分析病理變化，從氣血病機(jī)和臟腑病機(jī)聯(lián)系考慮。氣血病機(jī)之虛證較為單純，無(wú)非氣虛、血虛或氣血兩虛；實(shí)證多為氣滯氣逆，導(dǎo)致血郁血瘀，升降出入亂其常道，影響臟腑功能活動(dòng)。同為氣滯，治法有疏泄、柔養(yǎng)、辛通的不同；同為氣逆，治法有潛鎮(zhèn)、泄降、酸收、甘緩諸法，須分清原委，選擇應(yīng)用。

臟腑病機(jī)是辨證的核心，必須熟練掌握，準(zhǔn)確運(yùn)用。尤其應(yīng)該弄清常用臟腑病機(jī)的基本概念和類(lèi)證鑒別。如腎病病機(jī)中的腎氣不固與腎不納氣，腎陽(yáng)不振與腎虛水泛，腎陰虧虛與腎精不足、水虧火旺或相火偏旺等概念的鑒別，弄清它們之間的關(guān)系及轉(zhuǎn)化規(guī)律，治療也就有了更強(qiáng)的針對(duì)性。

認(rèn)識(shí)臟腑病機(jī)一般應(yīng)從臟腑的生理功能和特性入手，結(jié)合臟腑相關(guān)理論。如肺主呼吸，肅肺勿忘宣肺；心主血脈，養(yǎng)心還當(dāng)行血；脾主運(yùn)化，補(bǔ)脾宜加運(yùn)化；肝喜柔，體陰而用陽(yáng)，清肝勿忘柔養(yǎng)；腎司封藏而主水，有補(bǔ)還要有泄。具體而言，治肺宜宣肅結(jié)合，如治療呼吸系統(tǒng)感染，一般好用清肺肅降化痰藥，但若結(jié)合宣暢肺氣以開(kāi)壅塞，用麻黃、杏仁等宣肺藥配石膏、黃芩、桑白皮、葶藶子等肅肺清熱之品，其效常優(yōu)于徒事清化。又如治療脾胃氣虛之消化系統(tǒng)疾病，在使用黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫益氣藥同時(shí)，配伍陳皮、砂仁等運(yùn)化之品，則補(bǔ)而不壅。

心主血，賴(lài)心氣以推動(dòng)，以通為貴，故心病多因氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致氣滯、血瘀、停痰、留飲、生火諸變，既可諸虛互見(jiàn)，也可諸實(shí)并呈，且每見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜。治應(yīng)通補(bǔ)兼施，補(bǔ)中寓瀉；或以通為補(bǔ)，以冀心寧神安，如益氣活血化瘀、滋陰降火、溫陽(yáng)化飲、行氣化痰等。由于心為五臟六腑之大主，故尤應(yīng)從內(nèi)臟整體相關(guān)全面考慮。偏實(shí)者重在心肝、心肺，如心肝郁火，心肺痰瘀閉阻；偏虛者重在心脾、心腎，如心脾氣血兩虛，心腎陽(yáng)虛等，均為常見(jiàn)。

肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，治療宜疏泄、柔養(yǎng)并舉。如治肝郁氣滯之脅痛，每以醋柴胡、制香附等疏利藥與白芍、杞子等柔肝藥合用。一般而言，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利者以脅肋脹滿(mǎn)、疼痛、情懷抑郁為主，治宜疏利；肝氣橫逆，上冒頭竅或旁走四肢者，宜結(jié)合柔養(yǎng)或斂肝。傳統(tǒng)的“肝無(wú)補(bǔ)法”乃指溫補(bǔ)而言，這是因?yàn)楦螢閯偱K，甘溫補(bǔ)氣易于助火。而對(duì)真正的寒凝肝脈，或肝臟陽(yáng)氣虛衰者，則又宜溫肝散寒，或溫養(yǎng)肝腎，或溫肝暖胃。臨證若見(jiàn)慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石患者，表現(xiàn)為肝區(qū)冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿軟，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)者，應(yīng)大膽應(yīng)用溫肝之品，如肉桂、細(xì)辛、吳茱萸、仙靈脾、蓯蓉等，每獲良效。

傳統(tǒng)所言“腎無(wú)瀉法”，是針對(duì)腎為先天之本，腎藏精，為水火之宅，寓元陰元陽(yáng)而言。但腎又主水，腎病既可表現(xiàn)為本虛，也可能由于水液代謝失常而致水潴、濕停、熱郁、瘀阻，并常因虛致實(shí)，而為本虛標(biāo)實(shí)，甚至在疾病的某一階段表現(xiàn)為腎實(shí)證。因此，治腎既強(qiáng)調(diào)補(bǔ)，還要重視瀉，并須根據(jù)邪實(shí)的特征，辨證分別應(yīng)用清濕熱、利水邪、瀉相火、祛瘀血等瀉腎法，或和補(bǔ)腎法配合使用。同時(shí)還當(dāng)注意水濕、濕濁、濕熱、瘀血之間的相互影響及轉(zhuǎn)化為患。

（四）知常達(dá)變審證求機(jī)，是中醫(yī)辨證的基本要求，而在審證求機(jī)中做到知常達(dá)變，則是臨床辨證的更高境界。要獲得良好的療效，就必須知常達(dá)變，通過(guò)深化理論，準(zhǔn)確理解應(yīng)用，才能開(kāi)拓思路，啟發(fā)思維。公式化的、封閉的思維模式是難以體現(xiàn)辨證論治的靈活性的，也是難以取得良好療效第四卷１５０的。中醫(yī)證候規(guī)范化，是中醫(yī)自身發(fā)展及中醫(yī)走向現(xiàn)代化的客觀(guān)需要，但應(yīng)充分考慮到中醫(yī)理論實(shí)踐性強(qiáng)，中醫(yī)辨證靈活性大的特點(diǎn)，在臨床實(shí)際中不斷總結(jié)、充實(shí)和完善，切忌生搬硬套。

如《傷寒論》中柴胡證條有“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的論述，提出我們?cè)谂R證中有時(shí)必須抓住個(gè)別有代表性的主癥，如癥狀、體征、舌苔、脈象等來(lái)確定疾病的性質(zhì)，這便是知常，也是診病所必須要有的法，這個(gè)法就是中醫(yī)的基本理論和治病的法規(guī)。

在臨床具體運(yùn)用時(shí)，除遵法以外，有時(shí)更需要的是“圓機(jī)活法”，常中求變，這樣才能真正掌握中醫(yī)辨證學(xué)的實(shí)質(zhì)和靈魂。因此，臨床上求變比知常更為重要，它要求我們善于從疾病的多變中考慮問(wèn)題。首先，證候、病機(jī)有一定的自身發(fā)生發(fā)展規(guī)律，這是常中有變，如慢性肝炎的濕熱瘀毒證，可在發(fā)展過(guò)程中轉(zhuǎn)化為肝脾兩虛，進(jìn)而肝腎虧虛；又如休克的熱厥氣脫證，可以轉(zhuǎn)化為氣陰耗脫，進(jìn)而陽(yáng)氣暴脫。其次，是變中有常，如對(duì)出血病人，用祛瘀止血法治療是變中之常，而用祛瘀破血止血法，則是變中之變。了解了這些變證變治，有助于多途徑尋求治法。

二、辨證五性論辨證就是辨析、識(shí)別證候，是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的診病方法，是在全面而有重點(diǎn)的搜集四診素材的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論，進(jìn)行分析、推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷，而得出的證候診斷。辨證的內(nèi)容，周氏認(rèn)為應(yīng)包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、臟腑病機(jī)、八綱屬性、標(biāo)本緩急、證（?。﹦?shì)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等。他對(duì)辨證與辨病的關(guān)系以及如何掌握證的特異性方面具有獨(dú)到的見(jiàn)解。

（一）辨證與辨病辨證和辨病是兩種不同的認(rèn)識(shí)疾病的方法和過(guò)程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利于認(rèn)識(shí)病的特異性，掌握病變發(fā)生發(fā)展的特殊規(guī)律。辨證揭示疾病階段性的主要矛盾，把握疾病的重點(diǎn)的關(guān)鍵，加強(qiáng)治療的針對(duì)性。如中醫(yī)辨證同屬陰虛火旺證，治療原則為滋陰降火，但在不同的病，各有其特殊性，選方用藥也有差異。如見(jiàn)于肺癆，用秦艽鱉甲散；見(jiàn)于失眠，用黃連阿膠湯；見(jiàn)于遺精，用知柏地黃丸；見(jiàn)于心悸，用天王補(bǔ)心丹；見(jiàn)于汗證，用當(dāng)歸六黃湯；見(jiàn)于郁證，用滋水清肝飲。

此外，辨病還有助于治療沒(méi)有癥狀的疾病，能對(duì)所謂的“潛證”，從病的基本辨治原則采取對(duì)應(yīng)措施，避免了辨證的局限性。

同時(shí)對(duì)辨病不能單純理解成辨西醫(yī)的病。中醫(yī)的病名內(nèi)容很多，有些至今仍有特殊意義。

如中風(fēng)病，表明它有肝陽(yáng)亢盛，陽(yáng)極生風(fēng)，入中臟腑，外客肢體經(jīng)絡(luò)的病理變化，為使用熄風(fēng)潛陽(yáng)、祛風(fēng)和絡(luò)法提供了依據(jù)。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名的認(rèn)識(shí)，則必須以臨床表現(xiàn)和病機(jī)為依據(jù)，切忌“對(duì)號(hào)入座”。如西醫(yī)的“糖尿病”若患者無(wú)“三多一少”的臨床表現(xiàn)，則不等于中醫(yī)的“消渴”。

而中醫(yī)的消渴，也絕不僅含糖尿病。又如本屬風(fēng)寒咳嗽，因西醫(yī)診斷為肺炎而用麻杏石甘湯加黃芩、魚(yú)腥草等苦寒清熱藥，無(wú)疑為方證不符。

（二）證的五性由于任何一個(gè)病證雖有其基本規(guī)律，但可因體質(zhì)、年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、地域、病的先后階第四卷１５１段等表現(xiàn)一定的差異。同時(shí)病與病之間可以錯(cuò)雜并見(jiàn)，新病與宿疾亦可重疊，從而形成了證的復(fù)雜性和特異性。因此，在辨證的具體應(yīng)用時(shí)，周氏特別強(qiáng)調(diào)靈活掌握。具體而言，即是抓住證的“五性”。

１證的特異性：證的特異性是指證候的獨(dú)特主癥和特異性體征，即“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”之謂，這對(duì)臨床辨證有重要的意義。如見(jiàn)五更泄瀉或下利清谷，結(jié)合有關(guān)兼證可辨為腎陽(yáng)不振。證與證都是互有區(qū)別的，每一個(gè)證的概念有其特殊的內(nèi)涵。但從組成證的各種癥狀和體征看，并非均帶有特異性，其中不少表現(xiàn)既可出現(xiàn)在本證，也可出現(xiàn)在它證。如外感“少陽(yáng)證”，須具備“口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)……脈弦細(xì)”等癥狀，其中“往來(lái)寒熱”為證的特異性，其特異性?xún)r(jià)值明顯高于其他，臨床即使有口苦、咽干、目眩、脈弦等多數(shù)癥狀亦不能輕易斷為少陽(yáng)證。在抓證候特異性的同時(shí)，還要排除相反的有矛盾的癥狀和體征，除去對(duì)辨證無(wú)決定意義的兼癥。就特異性癥狀、體征而言，其特異程度也有高低之分，數(shù)量有多寡之別。

臨床實(shí)際所得之“證”也就存在特異性程度的差別。如“痰熱蘊(yùn)肺證”，痰黃稠為特異性表現(xiàn)，如系患者主訴兼醫(yī)者望診所得，只此一端，即基本可構(gòu)成本證，其它“咳嗽、氣粗、苔黃膩、脈滑數(shù)”等癥若單一出現(xiàn)則不能輕斷屬該證。周氏曾治一例肝癌患者，肝臟腫大，腹水明顯、肝功異常，諸癥紛呈，但僅抓住舌質(zhì)光紅無(wú)苔、口干少津這一特異現(xiàn)象，重用養(yǎng)陰的生地、天冬、麥冬、鱉甲等甘寒、咸寒藥，伍以清熱解毒、涼血化瘀之品，水消脹緩。據(jù)證化裁，前后服藥兩年，肝功正常，至今仍然健在。而對(duì)于特異性程度較低的證，則不能輕許，治療也不可孟浪。

２可變性：在疾病發(fā)展過(guò)程中，證并不是一成不變的，而是可以變化的，隨著時(shí)間的推移，這一證可以轉(zhuǎn)化或傳變?yōu)榱硪蛔C。證具有時(shí)相性，但相比而言，較西醫(yī)診斷的時(shí)相概念要強(qiáng)得多，在急性病中，甚者旦夕可變。如流行性出血熱在發(fā)病初期一、二天內(nèi)即可由衛(wèi)氣同病轉(zhuǎn)化為氣營(yíng)兩燔甚至營(yíng)血分證。即令慢性病，隨著患者的體質(zhì)內(nèi)環(huán)境、治療等外在條件的不同，也常錯(cuò)綜演化。周氏認(rèn)為，掌握證勢(shì)、病勢(shì)，對(duì)證的可變性是可以預(yù)見(jiàn)的。所謂“證勢(shì)”，即指一種證向另一種證或若干種證轉(zhuǎn)化的一般趨勢(shì)。如肝氣郁結(jié)可化火、生痰，故氣郁證每多轉(zhuǎn)化為氣火證、痰氣郁結(jié)證等；痰濕蘊(yùn)肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺兩傷，甚則病延及腎，陽(yáng)氣漸衰，津液失于輸布，痰濕轉(zhuǎn)從寒化，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”的痰飲。在外感熱病中，衛(wèi)分證可向氣分證傳變，氣分證又可向營(yíng)分證、血分證傳變等等。因此，必須把握跨界性證，如衛(wèi)氣同病、陰損及陽(yáng)等。

由于“證勢(shì)”在很多情況下尚不足以把握疾病轉(zhuǎn)化，必須兼顧“病勢(shì)”。所謂“病勢(shì)”，是“證勢(shì)”的特殊規(guī)律，即指某些疾病，證的轉(zhuǎn)化有自己的特殊趨勢(shì)。如痹證，日久可致氣血不足，肝腎虧虛；或津凝為痰、絡(luò)脈痹阻，以致痰瘀交阻于骨節(jié)之間，導(dǎo)致骨節(jié)畸形腫痛，屈伸不利。又如肺陰不足證，在肺癆病往往出現(xiàn)在初期，而在風(fēng)溫病則多見(jiàn)于恢復(fù)期。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病知識(shí)而論，同樣是溫病，如是乙腦，每從“氣分證”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁嵯菪臓I(yíng)”證，“血分證”較少見(jiàn)；若系“流行性出血熱”，則“氣分證”每易轉(zhuǎn)變至血分，而“熱陷心營(yíng)證”并不常見(jiàn)，故治療流行性出血熱，抓住氣營(yíng)兩燔的特點(diǎn)，治用清氣涼營(yíng)解毒法，?？色@得顯著療效。

３交叉性：即互相有聯(lián)系的兩種以上證候交叉并見(jiàn)。內(nèi)科疑難雜病證情復(fù)雜，一般均表現(xiàn)有證的交叉，如內(nèi)傷脾胃病之中虛濕阻與肝木乘克多互為因素。證的交叉形式多樣，從八綱辨證而言，如氣血兩虧、寒熱互結(jié)、表里同病、陰損及陽(yáng)；在臟腑病位方面，如肺腎陰虛、肺脾氣虛、心腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛等；在病理因素方面，如氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀交阻等。其辨析要點(diǎn)第四卷１５２有兩個(gè)方面，即從癥狀上認(rèn)清主次，從病機(jī)上把握因果關(guān)系，以確定證與證之間的輕重緩急，明確治療的先后主次。如氣血兩虧，若源于氣虛不能生血，癥狀上又突出身倦乏力、少氣懶言，汗出較多，則以氣虛為主，治療也重在益氣，令氣旺生血。對(duì)某些夾雜性證候，還可以臟腑的資生關(guān)系來(lái)掌握辨治的重點(diǎn)，如肺腎陰虛重在治腎，肺脾氣虛重在治脾。某些癥狀在整個(gè)證候群中雖非主要方面，卻能反映關(guān)鍵性病機(jī)，決定疾病的發(fā)生、發(fā)展，則尤當(dāng)抓病機(jī)主次。如治一范氏女性，心前區(qū)不適、胸悶心悸寐差，伴胃痛便溏，前醫(yī)投養(yǎng)心安神藥罔效，乃以兼夾癥胃腸道癥狀為線(xiàn)索分析病機(jī)。追查病史，發(fā)現(xiàn)心悸發(fā)前曾患急性腹瀉，便溏經(jīng)久不愈。辨證為中陽(yáng)虛餒，化源匱乏，心營(yíng)不暢所致，遂以附子理中湯為主，復(fù)加丹參飲加遠(yuǎn)志、菖蒲通脈寧心為輔，俾中陽(yáng)得振，血脈通利。藥服１周，果然心悸得平，便溏轉(zhuǎn)實(shí)，脘痛若失。

４夾雜性：是指兩種或兩種以上不同的證夾雜并見(jiàn)，各證之間并無(wú)內(nèi)在聯(lián)系。證的夾雜性既可因同時(shí)患有數(shù)病，也可見(jiàn)于同一疾病，如合病（起病即二經(jīng)、三經(jīng)合病）、并?。ㄒ唤?jīng)未愈，又見(jiàn)另一經(jīng)證候）等。其辨治要點(diǎn)是遵“間者并行，甚者獨(dú)行”的原則，把握標(biāo)本主次，或標(biāo)本兼顧，或突出重點(diǎn)。曾治許氏高年患者，有高血壓、冠心病、慢性胃炎、老年震顫多種病史，證見(jiàn)頭暈心悸，心胸悶痛，胃脘痛脹，嘈雜泛酸，手麻震顫，舌紫等，周氏即認(rèn)為三個(gè)獨(dú)立的病各有其主證和獨(dú)立的病機(jī)，即腎虛肝旺、心營(yíng)不暢、肝氣犯胃。因三者并無(wú)明顯的先后緩急之別，乃集滋腎平肝、熄風(fēng)化痰、養(yǎng)心和營(yíng)、疏肝和胃諸法于一體，獲得良效。又如眩暈的陰虛陽(yáng)亢證，治用滋陰潛陽(yáng)并行，但若陽(yáng)亢化火，動(dòng)風(fēng)生痰，發(fā)為中風(fēng)時(shí)，又當(dāng)“急則治其標(biāo)”，從實(shí)處理，予熄風(fēng)潛陽(yáng)，清火化痰。

５非典型性：是指某一證應(yīng)該出現(xiàn)的特異性表現(xiàn)在程度上和數(shù)量上不足，與常見(jiàn)的、典型的癥狀和體征不全相符。對(duì)于非典型性的辨識(shí)，應(yīng)注意證的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，把握初期性證、過(guò)渡性證、隱伏性證與輕型性證，避免辨證的局限。

初期性證：指疾病初起階段特有的癥狀尚未顯現(xiàn)，缺少差異性。如風(fēng)溫、懸飲、肺癰初期均可有風(fēng)熱犯肺證的過(guò)程，這一階段病的特異性表現(xiàn)不顯，若不結(jié)合辨病，不從病的發(fā)展趨勢(shì)深入分析，統(tǒng)予疏風(fēng)清熱宣肺，必然針對(duì)性不強(qiáng)，難以阻止其發(fā)展。

過(guò)渡性證：又稱(chēng)臨界性證，是由一證向另一證轉(zhuǎn)化發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的證候。如中風(fēng)，癥見(jiàn)半身不遂，口角歪斜，雖無(wú)明顯昏迷，但神識(shí)時(shí)清時(shí)昧者，為界于中經(jīng)絡(luò)和中臟腑間的證候，可稱(chēng)為“半經(jīng)半臟證”。它既可由昧轉(zhuǎn)清而表現(xiàn)為典型的中經(jīng)絡(luò)證，也可進(jìn)一步發(fā)展至內(nèi)閉神昏而見(jiàn)中臟腑證。又如胃脘痛，喜熱敷，苔白膩，同時(shí)又有口干苦，舌質(zhì)偏紅，乃屬寒熱并見(jiàn)的過(guò)渡性證，既可進(jìn)一步化熱，也可轉(zhuǎn)從寒化。曾治一頑固哮喘，表現(xiàn)為典型的小青龍湯證，藥入緩解，而背寒、易汗、氣短，轉(zhuǎn)為肺氣虛寒證，經(jīng)從本治療穩(wěn)定。逾年復(fù)發(fā)，審其煩躁、唇瘡，舌質(zhì)較紅，乃在小青龍湯基礎(chǔ)上加石膏取效。說(shuō)明寒飲伏肺既可轉(zhuǎn)見(jiàn)虛寒，亦可寒郁化熱。由此可見(jiàn)，對(duì)過(guò)渡性證必須及時(shí)抓住病機(jī)演變趨勢(shì)，予以相應(yīng)處理。

隱伏性證：又叫“潛證”，其特點(diǎn)是臨床癥狀極少甚至缺如，這是由于疾病的病理過(guò)程受多方面的影響，有時(shí)臨床表現(xiàn)與病理不盡一致，或內(nèi)在雖有病理改變而臨床尚不足以出現(xiàn)癥狀，因而往往無(wú)證可辨。對(duì)此需注意從病史、體質(zhì)、個(gè)性、嗜好等細(xì)微處探索，并借助現(xiàn)代化檢查結(jié)果，根據(jù)疾病的基本病理特點(diǎn)進(jìn)行辨析。如哮喘、癲癇等具有發(fā)作性特點(diǎn)的疾病，在緩解期除對(duì)現(xiàn)有的一般情況辨證外，還可通過(guò)追溯病史，了解發(fā)作時(shí)的病情，并聯(lián)系疾病的基本病理進(jìn)行辨證。又如經(jīng)理化檢查證實(shí)為乙肝、肺結(jié)核、隱匿性腎炎、糖尿病、高血壓病等，但在某一階第四卷１５３段患者可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，則可針對(duì)各自的基本病理給予相應(yīng)處理。慢性乙肝給予調(diào)養(yǎng)肝脾，清化瘀毒；肺結(jié)核給予滋陰補(bǔ)肺、抗癆殺蟲(chóng)；糖尿病給予清熱潤(rùn)燥；高血壓病給予滋陰降火，熄風(fēng)潛陽(yáng)。

輕型性證：是指構(gòu)成證的臨床表現(xiàn)雖存在質(zhì)的差異，但由于嚴(yán)重程度不著而缺乏典型性。

如肺癆，僅有輕微咳嗽，或略感乏力，而發(fā)熱、盜汗、手足心熱等陰虛火旺表現(xiàn)不著；高血壓病雖有頭痛、眩暈，但程度不著；冠心病僅偶感胸悶，胸痛血瘀證不顯。臨證對(duì)輕型性證候亦不可忽視，因它雖然反映病情輕淺，但也可能為嚴(yán)重疾患的不典型表現(xiàn)，仍當(dāng)高度警惕，仔細(xì)辨析。

綜上所述，抓住了證的“五性”，對(duì)提高辨證的精確度，加強(qiáng)辨證的預(yù)見(jiàn)性具有十分重要的意義。

三、氣營(yíng)兩清論氣營(yíng)兩清為一治法概念，即清氣、清營(yíng)合法，以?xún)汕鍤鉅I(yíng)之熱，亦稱(chēng)清氣涼營(yíng)。用于溫病過(guò)程中邪已入營(yíng)而氣分熱毒未解的氣營(yíng)兩燔證，是外感高熱及某些內(nèi)傷雜病高熱重癥，出現(xiàn)的常見(jiàn)證候，多見(jiàn)于流行性出血熱、流腦、乙腦、中毒性肺炎、菌痢、敗血癥等多種危重型傳染病或感染性疾病，以及風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物熱等非感染性發(fā)熱疾病。周氏認(rèn)為，這類(lèi)疾病熱毒深重，衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程迅速，一般均有氣熱傳營(yíng)、氣營(yíng)兩燔，甚至營(yíng)血熱盛的病理改變，故宜在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合辨病，及早應(yīng)用清氣涼營(yíng)法治療，以截?cái)嗖?、減輕病情，減少危逆變證的發(fā)生。因而他十分重視清氣涼營(yíng)法的應(yīng)用，對(duì)氣營(yíng)兩清的立法依據(jù)、治法要點(diǎn)、方藥運(yùn)用等也有諸多發(fā)揮，茲分述如下。

（一）氣熱傳營(yíng)、氣營(yíng)兩燔是氣營(yíng)兩清的立論依據(jù)１溫邪化火、外感熱毒是形成氣營(yíng)兩燔證的始動(dòng)因素溫邪是溫?zé)岵〉闹虏≈饕?，有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱之分。不同溫邪侵犯人體，在衛(wèi)氣分階段往往有各自不同的表現(xiàn)，但當(dāng)病情發(fā)展到氣營(yíng)兩燔證階段，則不論初起感受何種病邪，均見(jiàn)氣熱熾盛，灼傷營(yíng)陰，心神被擾現(xiàn)象。從病邪角度而言，氣營(yíng)兩燔證階段，風(fēng)、暑、濕、燥的特性均已不甚顯著，而均以火毒內(nèi)熾、充斥氣營(yíng)為特征。由此認(rèn)為，溫?zé)岵∵^(guò)程中之所以出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔證，其始動(dòng)因素即為六淫溫邪化火成毒，火毒外熾氣分，內(nèi)逼營(yíng)分所致。

至于溫邪是否化火，及其化火速度的快慢，一方面取決于溫邪本身的特性及其毒力的強(qiáng)弱，如風(fēng)熱、暑熱之邪易于化火，且速度較快，致病易出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔證；另一方面則取決于患者正氣的強(qiáng)弱。事實(shí)上六淫溫邪是病邪作用于人體后邪正相爭(zhēng)反應(yīng)的理論概括，屬于發(fā)病學(xué)概念。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病學(xué)，外感高熱重癥的致病原因多為具有強(qiáng)烈傳染性、火熱性的疫毒之邪。

此外，某些內(nèi)傷雜病病程中出現(xiàn)的氣營(yíng)兩燔證，也是以火熱熾盛為特點(diǎn)的，只是在感邪途徑上有內(nèi)生、外感之別而已?？梢?jiàn)，無(wú)論是溫邪化火，還是疫毒入侵，或是內(nèi)生毒熱，均表明致病始動(dòng)因素具有火熱性。

２．氣熱傳營(yíng)是外感高熱重癥的病理演變趨勢(shì)傳變，是外感溫病普遍的規(guī)律。一般溫病病情輕淺，如治療得當(dāng)，邪熱往往于衛(wèi)、氣分而第四卷１５４解。而外感高熱重癥發(fā)病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，衛(wèi)氣營(yíng)血傳變迅速，往往兼夾并見(jiàn)，界限不清。臨證所見(jiàn)，初起以單純衛(wèi)分證出現(xiàn)者少見(jiàn)，而往往呈衛(wèi)氣同病，或直接發(fā)自氣分。某些重癥病例初起衛(wèi)氣同病之時(shí)，邪熱即可涉及營(yíng)分，出現(xiàn)心煩不安，肌膚粘膜隱隱見(jiàn)疹點(diǎn)等，表明易于發(fā)生氣營(yíng)傳變，常多表現(xiàn)為氣營(yíng)同病。其所以傳變迅速，難以中止在衛(wèi)氣分階段而易入營(yíng)分，全責(zé)之熱毒具有較強(qiáng)的侵襲力，具體而言，與熱毒化火入里，及化火后腑實(shí)、陰傷、血瘀等病理變化密切相關(guān)。

（１）熱毒化火入里是導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的主要病理因素：當(dāng)病情發(fā)展到氣營(yíng)階段，突出地表現(xiàn)為營(yíng)熱熾盛，心神被擾，葉天士說(shuō)：“火邪劫營(yíng)”、“熱毒乘心”，指出外邪傳入心營(yíng)者，多已轉(zhuǎn)化為火毒，形成內(nèi)逼之勢(shì)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，傳變的速度，病情的輕重，與病原微生物的種類(lèi)、毒力的強(qiáng)弱及致病特性有關(guān)。由于熱毒乖戾，致病力強(qiáng)，使機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，邪正交爭(zhēng)尤為劇烈，產(chǎn)熱過(guò)程加快、程度加劇，故導(dǎo)致熱勢(shì)亢盛、充斥內(nèi)外。高度應(yīng)激產(chǎn)生的一系列功能亢進(jìn)和全身變化，又可成為損傷因素，如體溫過(guò)高，抑制免疫功能，加重消化紊亂，消耗物質(zhì)、水分和氧氣，使病變由臟器功能的障礙發(fā)展到實(shí)質(zhì)的損害，表現(xiàn)為邪熱由衛(wèi)氣傳入營(yíng)血。

（２）腑實(shí)、陰傷、血瘀是導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的重要病理環(huán)節(jié)：熱毒化火入里，蘊(yùn)積陽(yáng)明，與腸中糟粕結(jié)成燥屎，導(dǎo)致熱結(jié)腑實(shí)。臨床所見(jiàn)外感高熱重癥病例多見(jiàn)大便干結(jié)，腹部痞滿(mǎn)脹痛。燥屎既成，壅遏邪氣，氣機(jī)被阻，氣為火之舟楫，邪熱無(wú)由外泄，必致腑實(shí)愈結(jié)、邪熱愈熾，相得益彰。

熱毒壅結(jié)腸腑，又可加重機(jī)體的中毒。腑熱上沖，熱擾心神，導(dǎo)致昏譫、發(fā)狂，雖與熱陷心包有別，但與熱傳心營(yíng)不無(wú)關(guān)系。足見(jiàn)腑實(shí)熱壅可以加重火熱熾盛之勢(shì)，成為氣熱傳營(yíng)的促發(fā)因素。

陰傷是溫?zé)岵〉墓餐卣?，外感高熱重癥邪熱鴟張，必然重灼陰津。邪在衛(wèi)分，以肺胃津傷為主，邪入氣分，傷津尤甚，加之汗、吐、瀉、飲食減少等原因，耗津竭液，必然會(huì)涉及營(yíng)陰。營(yíng)陰虧損，一方面使臟腑組織缺乏足夠的濡養(yǎng)，造成功能活動(dòng)的嚴(yán)重?fù)p害，正氣抗病能力大大下降；另一方面，臟腑組織生化津液、血液的功能受到影響，導(dǎo)致陰傷程度加劇，陰虧不涵陽(yáng)火，令火熱之勢(shì)更熾，進(jìn)一步耗傷營(yíng)陰，造成火熱與陰傷的惡性循環(huán)。當(dāng)營(yíng)陰虧虛達(dá)到正不敵邪的程度，熱毒便乘虛而入，導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的發(fā)生。

由于邪毒猖獗，怫郁氣機(jī)，血行不暢；火熱煎熬，耗傷津液，血液稠濁；熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血出留瘀。故外感高熱重癥多有瘀血的病理因素存在，且瘀血形成的速度和程度，對(duì)病情轉(zhuǎn)化影響甚大，往往是病情惡化，邪熱內(nèi)陷營(yíng)血的一個(gè)不可忽視的內(nèi)在因素。熱與血搏，瘀熱可以化火；瘀阻則氣滯血郁，火熱更熾。瘀熱交結(jié)，互為因果，同時(shí)陰血停而為瘀，體內(nèi)生理性陰血相對(duì)減少，必然加重陰傷。

（３）熱毒累及重要器官是導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的病理實(shí)質(zhì)：外感高熱重癥易于發(fā)生熱傳心營(yíng)的病理變化，主要在于其致病邪毒累及人體重要器官心、腦、腎等臟器，導(dǎo)致其功能障礙或?qū)嵸|(zhì)損害，從而出現(xiàn)心神被擾或竄擾血絡(luò)現(xiàn)象。“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，“腦為元神之府”，故臟腑熱毒熾盛，心腦受邪，神機(jī)失用，則可見(jiàn)不同程度的神志障礙。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞較為敏感，許多外感高熱重癥的致病原與中樞神經(jīng)有特殊的親和力，易受微生物毒素影響而產(chǎn)生腦組織的變性壞死；也常因小血管發(fā)生病變，滲出加劇，腦組織腫脹，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼而累及神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)能紊亂，有相類(lèi)似之處。如乙腦、中樞神經(jīng)型流感等。另一方面，肝腎同在下焦，過(guò)高、過(guò)久的發(fā)熱，熱盛傷陰，陰虛血熱，又可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)動(dòng)血，其中包括肝腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性，或第四卷１５５因中樞神經(jīng)的過(guò)度興奮或抑制，加重其損害。如出血熱可于早期發(fā)生熱擾血絡(luò)見(jiàn)癥，而神志改變卻出現(xiàn)較遲。

３氣營(yíng)熱熾是外感高熱重癥的基本病理特征火熱內(nèi)逼、腑實(shí)壅盛、陰傷、血瘀等病理因素互為因果，綜合作用于病體，使氣分邪熱熾盛，并迅速內(nèi)傳營(yíng)分。根據(jù)邪熱由氣及營(yíng)的先后及輕重程度，可把氣營(yíng)同病劃分為三個(gè)不同的亞型。

氣分熱盛，波及營(yíng)分：多見(jiàn)于氣熱傳營(yíng)的初期，主要表現(xiàn)為邪熱充斥氣分，可見(jiàn)內(nèi)傳營(yíng)分之趨勢(shì)或波及營(yíng)分之先兆癥狀，如壯熱，體溫驟升，心煩躁擾、神識(shí)昏糊，疹點(diǎn)隱隱等。

氣熱傳營(yíng)，氣營(yíng)兩燔：熱毒由氣分傳入營(yíng)分，營(yíng)分熱毒已盛，氣分邪熱仍熾。臨床所見(jiàn)既有氣分熱熾見(jiàn)癥，又具熱擾心營(yíng)表現(xiàn)，它是“氣熱波及營(yíng)分”的深入。

氣熱轉(zhuǎn)營(yíng)、營(yíng)熱熾盛：為氣營(yíng)熱熾的更深層次。氣分熱毒進(jìn)一步內(nèi)傳營(yíng)分，病變之重心由氣轉(zhuǎn)營(yíng)，突出地表現(xiàn)為營(yíng)分熱熾、營(yíng)陰耗傷、心神被擾的病理變化，但氣分邪熱未盡，因而有別于單純的營(yíng)分證。

以上三種亞型雖有偏氣、偏營(yíng)之異，但總屬氣營(yíng)同病。有識(shí)于此，對(duì)于掌握清氣涼營(yíng)法用藥的側(cè)重大有裨益。

（二）解除、攔截氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)是氣營(yíng)兩清論的核心氣營(yíng)兩清具有清熱解毒、涼營(yíng)化瘀作用，它是針對(duì)氣營(yíng)熱熾基本病理特征而確立的治療大法，對(duì)各種外感高熱重癥有普遍的治療功效。

１氣營(yíng)兩清，解除氣營(yíng)熱熾之狀態(tài)外感高熱重癥以氣營(yíng)同病為基本病理，其治療如單清氣熱則猶如隔靴搔癢，藥力不及，營(yíng)熱不除；如偏清營(yíng)熱則氣熱仍熾，火熱由氣內(nèi)逼營(yíng)分之勢(shì)不減，徒清無(wú)益，故須氣營(yíng)兩清。

２藥先于證，攔截氣熱傳營(yíng)之趨勢(shì)葉天士說(shuō)：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，揭示溫病的治療應(yīng)區(qū)別邪熱所處的衛(wèi)氣營(yíng)血不同層次和病程的不同階段，采用相應(yīng)的治療方法。但這種見(jiàn)癥治癥，因證而治的思想對(duì)于高熱重癥又當(dāng)別論。

現(xiàn)代研究表明，溫病衛(wèi)氣與營(yíng)血階段的病變有質(zhì)的差異，衛(wèi)氣階段主要為臟腑功能的障礙，病變是可逆的；病入營(yíng)血?jiǎng)t臟器損害嚴(yán)重，正氣漸衰，重癥迭起?？梢?jiàn)由氣及營(yíng)是一個(gè)重要轉(zhuǎn)折，而病邪的傳變尤以氣分當(dāng)樞紐，如能于衛(wèi)氣分階段即行及時(shí)、有效的治療，逐邪外出，則能防止病邪的深入，阻止熱毒由氣傳營(yíng)之進(jìn)程。

如何才能有效地防止氣熱傳營(yíng)，周氏認(rèn)為主要包括兩方面的治療措施，一是使用重劑清氣泄熱解毒之品，二是及時(shí)參入涼營(yíng)化瘀藥，藥先于證，后者尤為重要。

葉天士說(shuō)溫病治療“務(wù)在先安未受邪之地”，外感高熱重癥病程中蘊(yùn)藏著某種潛在的轉(zhuǎn)變因素和趨勢(shì)，且衛(wèi)氣營(yíng)血傳變極為迅速，為此，到氣就可氣營(yíng)兩清，亦如嚴(yán)蒼山說(shuō)“在衛(wèi)應(yīng)兼清氣，在氣須顧涼血”，于熱毒傳營(yíng)之前，病勢(shì)漸而未深，病情微而未甚之時(shí)采取果斷措施，在清氣同時(shí)，參入涼營(yíng)化瘀之品，則可控制氣熱傳營(yíng)之趨勢(shì)；即使不能完全攔截?zé)岫局钊?，也可減輕熱毒傳入營(yíng)分后的病理?yè)p傷，減少危逆變證的發(fā)生，為爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

第四卷１５６（三）掌握氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)的辨識(shí)氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)，亦即營(yíng)分先兆癥、心營(yíng)前期癥之意?？紤]到氣熱傳營(yíng)，或衛(wèi)分逆?zhèn)餍臓I(yíng)是一個(gè)演變過(guò)程，為了強(qiáng)調(diào)這一過(guò)程的動(dòng)態(tài)性，故提出氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)的概念，并認(rèn)為把握了它，才能見(jiàn)微知著，先期采用清氣涼營(yíng)劑。

從總體而言，高熱重癥發(fā)病急，病情重，易于發(fā)生氣熱傳營(yíng)。但不同疾病的高熱，以及同一疾病的不同發(fā)病個(gè)體都存在著差異，故仍有必要對(duì)氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)進(jìn)行辨識(shí)，動(dòng)態(tài)地觀(guān)察證候的演變，從以下三方面著手。

１度發(fā)病之緩急輕重：發(fā)病急驟，初起癥情重，邪郁衛(wèi)表證候短，很快出現(xiàn)但熱不寒，口渴轉(zhuǎn)甚之氣分熱盛表現(xiàn)；或于發(fā)病之初即呈衛(wèi)氣同病、氣分熱熾證候，則預(yù)示易于發(fā)生氣營(yíng)傳變。

熱勢(shì)亢熾，熱程較長(zhǎng)，發(fā)病之初即見(jiàn)高熱、壯熱，體溫于１～２天內(nèi)即升達(dá)３９℃以上，經(jīng)治療體溫不降或降而復(fù)升，或發(fā)熱漸轉(zhuǎn)夜甚者也預(yù)示易于發(fā)生傳營(yíng)。凡于病初即見(jiàn)心煩不寧，夜甚不寐，雖邪尚在氣，與熱傳心營(yíng)有別，但表明熱毒深重，有內(nèi)陷之勢(shì)。至于絳舌，可不典型，這是因?yàn)閭髯冄杆?，邪熱雖已及營(yíng)而舌質(zhì)的病理變化未能及時(shí)地反映出來(lái)，故辨識(shí)是否傳營(yíng)不應(yīng)囿于舌色必絳，只要見(jiàn)到舌質(zhì)紅、舌面干燥少津，或有進(jìn)行性加深趨勢(shì)，即預(yù)示邪熱有內(nèi)入心營(yíng)之可能。

２參照微觀(guān)指標(biāo)：如檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降，微循環(huán)和血液流變學(xué)變化進(jìn)行性加重，舌診脫落細(xì)胞率呈進(jìn)行性上升，均揭示邪熱有內(nèi)傳入營(yíng)之可能。

３綜合其它多種因素：如傳染病的流行季節(jié)，是否接種疫苗，體質(zhì)因素，治療因素等均與傳變有關(guān)。

（四）氣營(yíng)兩清方藥的應(yīng)用清氣涼營(yíng)藥物眾多，功用主治互有差異，氣營(yíng)同病亦有偏勝，因而正確、合理地選用清氣涼營(yíng)藥是提高療效的重要因素。

溫邪初入氣分，未有傳營(yíng)之勢(shì)時(shí)，應(yīng)積極清氣，杜其化火傳營(yíng)之機(jī)，用白虎湯辛寒清氣，達(dá)熱出表；或用黃連解毒湯苦寒堅(jiān)陰，直清里熱；或用承氣湯苦寒攻下，通滌腸腑。如氣分熱熾，且有傳營(yíng)之勢(shì)，則當(dāng)及時(shí)參入涼營(yíng)藥物。如氣營(yíng)兩燔，則氣營(yíng)兩清，方選吳鞠通化斑湯、加減玉女煎。兩方清熱解毒之力似嫌不足，對(duì)于熱毒較盛者，應(yīng)加銀花、大青葉等清解之品；如氣血兩燔，三焦火盛，毒淫于內(nèi)，則選用清瘟敗毒飲。如由氣轉(zhuǎn)營(yíng)，營(yíng)分熱熾，則重在清泄?fàn)I熱，方如清營(yíng)湯，方中連翹、竹葉等清氣藥旨在透轉(zhuǎn)，并非氣營(yíng)兩清。如氣熱不除，漸傳入營(yíng)，則主以清熱涼血解毒，撤去氣藥，方選犀角地黃湯。

周氏在中醫(yī)學(xué)“異病同治”原則指導(dǎo)下，創(chuàng)制清氣涼營(yíng)注射針、清瘟口服液，用以治療多種外感高熱重癥氣營(yíng)同病者，取得較好療效?；舅幬餅樯唷⒅?、銀花、野菊花、大青葉、大黃、赤芍、丹皮等。陰傷明顯，加鮮生地、鮮石斛、蘆根，養(yǎng)陰托邪；熱極動(dòng)風(fēng)，配伍涼肝熄風(fēng)藥，如羚羊角、鉤藤、菊花；神昏譫語(yǔ)，加用清心開(kāi)竅藥，如“三寶”。

第四卷１５７四、痰瘀相關(guān)論痰和瘀，是中醫(yī)發(fā)病學(xué)中的兩個(gè)重要病理因素，它是人體在致病因素作用下形成的病理產(chǎn)物，又能作用于人體，發(fā)生多種病證。周氏對(duì)許多疾病的診治，尤其是疑難病證，在強(qiáng)調(diào)首重辨證，結(jié)合辨病的前提下，每從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，特別重視痰瘀同病同治，其“痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō)，無(wú)論在理論認(rèn)識(shí)上，還是在實(shí)際應(yīng)用方面，均有豐富的內(nèi)容。

（一）氣病失運(yùn)，津凝為痰；血滯為瘀，痰瘀乃生氣為血帥，血之在脈中流行，有賴(lài)于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)。氣病則津、血運(yùn)行失常。如氣機(jī)郁阻，氣不運(yùn)血，血亦隨之而澀滯；血瘀又能阻滯氣機(jī)，二者互為影響，促使病情發(fā)展。若氣郁不能布津，則津液凝聚成痰，而痰阻氣機(jī)，又可加重氣滯。又如氣虛不能推動(dòng)血液，血流不暢而成瘀；不能輸布津液，運(yùn)化水濕，則水津停聚而成痰。均以氣病失運(yùn)為先導(dǎo)。

痰是津液不歸正化而變生的病理結(jié)果。有有形、無(wú)形之分。有形之痰，是指排出人體之外，視之可見(jiàn)，觸之有物，或聽(tīng)之有聲的痰；無(wú)形之痰，實(shí)質(zhì)上是指一組具有痰的特性的癥狀或體征，是停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)等組織中而未被排出的痰，它是周氏“痰瘀相關(guān)論”討論的重點(diǎn)。大凡六淫外受、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素，均可導(dǎo)致肺、脾、腎三臟的宣通、輸布、蒸化功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣化失宣，使津液潴留而為痰。此外，肝氣失于疏泄，導(dǎo)致三焦氣化失宣，經(jīng)絡(luò)脈道壅閉，津液失于流行，亦可積聚為痰。

痰之為病，隨氣升降，無(wú)處不到，遇空則入，逢竅則停，得寒則凝，火逆則竄，因郁則結(jié)，氣盛則涌，聚散難測(cè)，因而痰證所涉病證相當(dāng)廣泛，癥狀復(fù)雜，部位無(wú)定，變幻多端，系疑難怪癥之源。

心主血脈，在他臟的相互配合下令血脈正常循環(huán)。如因憂(yōu)思郁怒，感受外邪等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，血脈失主，則血液流速失常，或粘稠變質(zhì)，壅塞阻滯于脈道，或離經(jīng)溢出于脈外，均可停積留著而成瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又可導(dǎo)致多種病證；不僅可以導(dǎo)致常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是形成疑難重癥的一個(gè)主要病理因素，如唐宗海云：“一切不治之證，總由不善去瘀之故?！保ǘ┙蜓嚓P(guān)，痰瘀同生，互為因果，而致痰瘀互結(jié)津與血異名同類(lèi)，均屬液體物質(zhì)，為水谷精微所化生，流行于脈中者為血，布散于脈外、組織間隙之中者為津液。通過(guò)臟腑氣化作用，可出入于脈管內(nèi)外，互為資生、轉(zhuǎn)化。因而痰瘀相關(guān)，實(shí)源于津血同源。即同一種病因，可同時(shí)影響津、血的正常輸化而形成痰瘀。如熱邪煉液蒸津凝聚成痰；血液受熱煎熬，濃縮粘聚，結(jié)而成瘀；或因熱迫傷絡(luò)，血溢脈外，停而為瘀。又如寒客絡(luò)脈，寒凝血滯，血脈攣縮閉阻，血行不暢而瘀；同時(shí)寒邪損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛氣弱不能輸化津液，也可停聚而成痰。

由于痰、瘀為同源異物，故在病理狀態(tài)下，二者又有內(nèi)在的聯(lián)系，往往互為因果，膠結(jié)難解。

因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡(luò)而成瘀；或痰隨氣行，痰凝則氣阻血滯成瘀。

因瘀生痰者，或因瘀阻脈絡(luò)不通，影響津液的正常輸布，聚而為痰；或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失宣，以致津液停積為痰。痰、瘀之間還能互相轉(zhuǎn)化，痰證日久可以瘀化，如瘧母初期，脾大不第四卷１５８硬，治以化痰軟堅(jiān)為主，少佐活血；后期脾大質(zhì)堅(jiān)，轉(zhuǎn)重活血化瘀，配用化痰。瘀證亦可痰化，如外傷血腫，日久瘀血化水，或水結(jié)成痰，成為外傷后遺癥。

可見(jiàn)，痰、瘀既可以同生，在病變過(guò)程中也常互生，形成惡性循環(huán)，這是周氏“痰瘀相關(guān)論”重要的立論依據(jù)。

（三）臟腑失調(diào)，內(nèi)生痰瘀；五臟、形體痰瘀，各有特點(diǎn)心主血脈，其推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行的動(dòng)力源自心氣。若因心氣（陽(yáng)）不足，則鼓動(dòng)無(wú)力，血行緩慢凝而生瘀，或因脈道澀滯，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交結(jié)。若心陰（血）虧耗，虛熱灼津成痰，或血因熱結(jié)為瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷營(yíng)血，熱蒸津液聚而成痰，或熱毒痰瘀交結(jié)；或內(nèi)傷久病，痰瘀互結(jié)，閉塞心竅，心神失主，可見(jiàn)神昏、癲狂、癇病、癡呆、健忘等病。如高脂血癥，周氏認(rèn)為乃嗜食肥甘，脂濁生痰，日久浸淫脈道，痹阻心脈血絡(luò)所致，而治用消痰祛瘀、降脂化濁法。

肺病所生之痰瘀乃各種原因影響肺的主氣、主治節(jié)、主宣肅功能所致。如風(fēng)熱犯肺，蒸液成痰，痰熱壅結(jié)血脈致瘀，可以釀成肺癰。若久病咳喘，肺氣虛弱，氣不布津，停而生痰；治節(jié)無(wú)權(quán)，血滯為瘀。痰瘀交阻，壅遏肺氣，則病肺脹、肺痿、喘哮等。他如久病勞瘵，陰虛火炎，灼津煉液，損傷肺體，病久入絡(luò)，又可因虛致實(shí)，兼夾痰瘀為患。

脾主統(tǒng)血，約束血液在脈管內(nèi)運(yùn)行。若脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，血溢脈外，胃氣郁滯，痞滿(mǎn)疼痛，病久入絡(luò)，皆可致瘀。又如脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；或胃中燥火，灼津?yàn)樘担狙绅?，痰瘀互結(jié)于中，清濁升降失常，可以導(dǎo)致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻氣，痞塞不通，則漸成有形之結(jié)，而致噎膈、反胃、積聚等變。

肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣不化津，津聚為痰。血脈不利，氣滯血瘀；或木旺克土，氣不運(yùn)化，積滯生痰；或木郁化火，煉液成痰，灼血致瘀；或肝陰虧耗，血澀不暢而瘀，均可導(dǎo)致痰瘀同病，變生脅痛、積聚、黃疸、眩暈、頭痛、中風(fēng)諸證。若痰瘀久聚，成形結(jié)塊，則有積聚之患。若積聚痰瘀日久，毒自?xún)?nèi)生，則又致肝癌惡變；或因肝風(fēng)夾痰上擾，瘀阻清竅，輕則頭痛、眩暈，重則氣血逆亂，風(fēng)陽(yáng)暴升而病中風(fēng)。他如脂肪肝、肝囊腫、血管瘤，周氏多從痰瘀論治，并在同中求異，脂肪肝以痰為主，肝囊腫則痰瘀并重，肝血管瘤以瘀為主，常取化痰軟堅(jiān)、祛瘀消結(jié)法而取效。

“腎病無(wú)實(shí)”，一般多以虛證為主，但也常虛中夾實(shí)，其中不乏痰瘀致病者。腎氣虛弱，氣不化水；或腎陽(yáng)不振，命門(mén)火衰，不能蒸化，俱可水泛為痰，若陽(yáng)虛生寒，寒凝血脈，則澀滯為瘀；腎陰虧損，虛火灼煉津血，亦可為痰為瘀，而“血積既久，亦能化為痰水”（《血證論》）。痰瘀既成，又可變生多種病證。如濁瘀阻滯，膀胱氣化不利，可致癃閉；痰瘀濕濁聚結(jié)成石，可發(fā)為腰痛，或癃或淋；若敗精瘀阻竅路，清濁泌別失常，精關(guān)不固，則病尿濁、遺精、淋證；若腎虛痰瘀阻竅，清陽(yáng)不升，可病耳鳴，耳聾。從上可知，腎病痰瘀病涉多端，臨床當(dāng)注意治虛顧實(shí)，或舍虛求實(shí)。

四肢骨節(jié)經(jīng)絡(luò)痰瘀病變涉及面廣，且常有形可征。風(fēng)寒濕邪痹阻，久稽不去，與氣血相搏，津液不得隨經(jīng)運(yùn)行，凝聚成痰；血脈澀滯，著而成瘀。痰瘀互結(jié)，深入骨骱，以致關(guān)節(jié)腫脹僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌膚，則見(jiàn)腫塊、結(jié)節(jié)。其部位?？梢虿《?，多少不一，小如黃豆，大如鴿蛋。如結(jié)于乳房為乳癖；位在頸部、耳后及腋下者為瘰疬、痰核；頸旁為癭瘤；散發(fā)于皮下肌肉者為脂瘤；多個(gè)關(guān)節(jié)腫塊走竄，久而潰膿者為流痰。臨證當(dāng)依腫塊的質(zhì)地，區(qū)別痰瘀的主次，質(zhì)軟者以痰為主，質(zhì)硬者以瘀為主。周氏從痰瘀相關(guān)立法，治療肢體不同部位的腫塊，包括良性、第四卷１５９惡性腫瘤，脂肪瘤，乳腺小葉增生，甲狀腺腫大及瘤，淋巴結(jié)炎及結(jié)核等，屢獲顯效。

綜上所述，五臟痰瘀所致的病證可相關(guān)同病，又有主次之分。一般肺、脾、腎痰瘀多以痰為主；心肝痰瘀多以瘀為主；形體痰瘀則因病而異。對(duì)痰瘀證的辨證診斷，周氏首重苔脈，抓住苔膩脈滑或脈澀舌暗發(fā)紫之象，其次，結(jié)合病史、病種，治療經(jīng)過(guò)及其它征象進(jìn)行綜合判斷。

（四）痰瘀同治，重視整體，結(jié)合病位，掌握用藥側(cè)重化痰祛瘀是治療痰瘀互結(jié)的基本原則，它雖屬攻邪治標(biāo)之計(jì)，實(shí)寓治本之道，因“邪祛則正安”。具體應(yīng)用時(shí)，當(dāng)根據(jù)痰、瘀的輕重主次，因果關(guān)系及標(biāo)本緩急立法處方。痰、瘀并重，相互膠結(jié)，則痰瘀并治，分消其勢(shì)。如痰瘀互有偏勝，則可分治，取其藥力專(zhuān)一，有利于解決主要矛盾。由于痰瘀相關(guān)，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道通暢，而有助于痰消。所用化痰祛痰藥應(yīng)選擇平穩(wěn)有效之劑，慎用虻蟲(chóng)、水蛭、甘遂、商陸等孟浪過(guò)劑，以免耗傷氣血。

痰瘀之為病多緣自臟腑功能失調(diào)，并有寒熱虛實(shí)之別，痰瘀與其它致病因素相互作用于病體，使病證更為復(fù)雜。故周氏治痰瘀，重視整體調(diào)節(jié)，一方面通過(guò)調(diào)整五臟，扶正補(bǔ)虛，令氣血沖和，百脈流暢，痰瘀自消，并多配伍疏利氣機(jī)，以助化痰祛痰藥發(fā)揮效應(yīng)。另一方面，即是審證求因，根據(jù)痰瘀之寒熱虛實(shí)，分別治療。

如寒痰瘀阻，治當(dāng)配用溫通祛寒，選用偏于辛溫的化痰祛瘀類(lèi)藥，以加強(qiáng)散寒通脈的作用，藥如桂枝、干姜、細(xì)辛、烏頭、乳香、川芎、半夏等；痰熱瘀阻，治當(dāng)清熱化痰、涼血祛瘀，權(quán)衡熱、痰、瘀的主次配藥，但苦寒不宜太過(guò)，以免敗胃或痰熱燥化。祛瘀應(yīng)選用涼血與活血雙重作用的藥物，如赤芍、丹皮、丹參等；燥痰瘀結(jié)，緣自燥邪灼津耗血而為痰瘀，治療重在潤(rùn)燥，方如啟膈散、活血潤(rùn)燥生津湯；濕痰瘀阻，治當(dāng)燥濕化痰，活血祛瘀，因濕為陰邪，得陽(yáng)易化，故燥濕可酌配溫?zé)?，必要時(shí)少佐風(fēng)藥，疏風(fēng)以勝濕，方如疏風(fēng)活血散；痰氣瘀結(jié)，還當(dāng)理氣解郁，但理氣不宜辛香燥烈，以免助火耗氣傷陰，并權(quán)衡氣滯的輕重，選用調(diào)氣、行氣、破氣之品，方如血府逐瘀湯、半夏厚樸湯。氣虛痰瘀，因氣虛不能化津行血所致，治當(dāng)以補(bǔ)氣為主，化痰祛瘀為輔，寓通于補(bǔ)，使氣足而痰消血行，故黃芪宜重用；血虛痰瘀，因于血液虛滯、瘀阻津停，當(dāng)配伍養(yǎng)血和血，注意補(bǔ)血不宜滋膩太過(guò)，以免礙脾助濕生痰，必要時(shí)佐入行氣、助運(yùn)之品，活血不宜過(guò)猛，化痰勿過(guò)燥烈，防其耗血?jiǎng)友?；?yáng)虛痰瘀，還應(yīng)溫陽(yáng)消陰，方如回陽(yáng)救急湯等。由于陽(yáng)虛痰瘀必兼氣虛之候，故當(dāng)助陽(yáng)散寒與益氣通脈藥配伍合用。

痰瘀停著不同的部位，病證各有特點(diǎn)，選方用藥應(yīng)有側(cè)重。如痰瘀阻肺，當(dāng)加入宣利肺氣藥，如蘇葉、杏仁、桔梗、前胡等，并辨清肺之虛實(shí)用藥；痰瘀痹阻心脈，當(dāng)養(yǎng)心通脈，本證多屬因虛致實(shí)，宜補(bǔ)虛養(yǎng)心以通血脈，加人參、黨參等；痰瘀中阻者，當(dāng)運(yùn)脾和胃，選丹參飲、六君子湯加減。脾病為主者重用健運(yùn)化痰藥，胃病為主者，重用化瘀和胃藥。因本證易致出血，故祛瘀應(yīng)選化瘀止血藥，如花蕊石、參三七。如屬消化道腫瘤，可加石打穿、半枝蓮等抗癌消腫藥。痰瘀互結(jié)于肝膽者，選用香附旋復(fù)花湯、復(fù)元活血湯加減；乙肝加土茯苓、平地木；膽石加魚(yú)腦石粉、白礬粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏蘆等；肝風(fēng)夾痰、瘀阻竅絡(luò)者，選用天麻鉤藤飲加味，并區(qū)別風(fēng)、陽(yáng)、痰、瘀的主次用藥；腎虛水泛，濁瘀阻滯者，用濟(jì)生腎氣丸；濕熱精濁阻竅，又當(dāng)配合清利之品，補(bǔ)中寓通；痰瘀阻竅者，用通竅活血湯，根據(jù)寒熱屬性，分別予以溫開(kāi)、涼開(kāi)之品；痰瘀痹阻肢體經(jīng)絡(luò)者，可用小金丹、桃紅飲出入，以宣痹通絡(luò)；如見(jiàn)經(jīng)絡(luò)蓄熱，又當(dāng)清泄絡(luò)第四卷１６０熱，酌選青風(fēng)藤、石楠藤、功勞葉、地龍等，必要時(shí)少佐番木鱉（粉）、雷公藤或蟲(chóng)類(lèi)搜剔之品，取其以毒攻毒，加強(qiáng)療效；痰瘀結(jié)聚成腫成塊者，加用軟堅(jiān)散結(jié)藥，方如膈下逐瘀湯、化積丸，臨證根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱，或峻或緩，養(yǎng)正消積。

五、瘀熱論（一）瘀熱證的提出瘀熱一詞首見(jiàn)于《傷寒論》。其原義有二：一指郁結(jié)在里的熱；一指體內(nèi)滯留的瘀血與血分的熱相互搏結(jié)為病。從臨床來(lái)看，當(dāng)以后說(shuō)實(shí)用意義為大，它能表明病變機(jī)理的特定含義。如《傷寒論》１２８條說(shuō)：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，下血乃愈。

所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！闭f(shuō)明外邪循經(jīng)入里，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，治當(dāng)下其瘀熱，血出則瘀熱去，病情緩解?！冻彩喜≡础ね卵颉氛f(shuō)：“諸陽(yáng)受邪熱，初在表，應(yīng)發(fā)汗而汗不發(fā)，致使熱毒入深，結(jié)于五臟，內(nèi)生瘀積，故吐血?！敝赋鲳鰺峥梢詫?dǎo)致出血。

晉《小品方》所創(chuàng)芍藥地黃湯，明確提出為“療傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)之，內(nèi)瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黃湯的組成及其功效，主治均與之相同，嗣后被公認(rèn)是涼血散瘀的代表方。此后，明《溫疫論》說(shuō)：“邪熱久羈，無(wú)由以泄，其血必凝?！本砻鳠岫九c血搏結(jié)是形成瘀熱的病理基礎(chǔ)。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友表殯鲅⒀?，既提出了瘀和熱兩者相互作用所致出血的理論，又確立了涼血化瘀為瘀熱證的主要治療大法。

綜觀(guān)各家所論之瘀熱，多偏重于外感濕熱致病，而忽視內(nèi)傷因素。周氏認(rèn)為，內(nèi)傷諸病，也可以瘀熱交結(jié)為病理特征，并是病程遷延、病勢(shì)多變、病情復(fù)雜的主要原因。

對(duì)“瘀熱”這一病機(jī)名詞，許多學(xué)者將其列為“瘀熱相搏”證，如從臨床實(shí)際來(lái)看，瘀熱所致的病證多端，與高熱、血證、斑疹、昏迷、黃疸、癥積、厥脫等均有關(guān)，如僅以瘀熱相搏一證統(tǒng)之，難免有外延過(guò)大，內(nèi)涵不清之嫌，治療也缺乏針對(duì)性。為此，周氏在瘀熱門(mén)下分列若干子證，如瘀熱血溢證、瘀熱阻竅證、瘀熱水結(jié)證、瘀熱發(fā)黃證等，從而使瘀熱的不同病機(jī)病證特點(diǎn)，具體而明確。

（二）瘀熱證的病變機(jī)理１六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀六淫侵襲人體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳里入血，變生瘀熱。所謂“得熱則瘀濁”，“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”。此熱毒不僅指從外感受的火熱之毒，還包括外侵邪毒作用于機(jī)體后所生的火熱之毒。此外，臟腑組織、氣血津液在毒害下所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并由此進(jìn)一步釀生的熱毒也屬此列。若其人原有瘀血在內(nèi)，則尤易因外邪化火而觸變。如屬溫?zé)嵋叨厩忠u，火熱熾盛，則為害尤烈。例如，流行性出血熱、乙腦、流行性腦脊髓膜炎等，于發(fā)病之初，即可見(jiàn)瘀熱動(dòng)血發(fā)斑、阻竅神昏等危重見(jiàn)證。火熱內(nèi)燔，由氣及血，血熱內(nèi)壅，遂致熱與血結(jié)，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候。

第四卷１６１外感所致瘀熱搏結(jié)的病理特點(diǎn)主要有三個(gè)方面。一是攻竄散漫，隨血流行，無(wú)處不到，往往多癥雜陳，如疫斑熱（流行性出血熱）既可因熱毒內(nèi)犯營(yíng)血，氣滯熱瘀，熱厥氣脫而發(fā)生休克；也可因瘀熱壅阻下焦腎和膀胱，發(fā)生少尿甚至無(wú)尿；若瘀熱傷絡(luò)，絡(luò)傷血溢，又可發(fā)生出血見(jiàn)癥。二是聚結(jié)壅塞，熱毒燔灼氣血，經(jīng)絡(luò)凝塞不通，易于損傷臟腑功能，出現(xiàn)定位病變。如疫黃，可由疫毒深入營(yíng)血，瘀熱在里，肝脾兩傷，膽汁外溢肌膚而發(fā)生急性黃疸。三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡(luò)脈損傷，導(dǎo)致臟腑的實(shí)質(zhì)性損害。如濕溫（傷寒?。瑵駸峤徽?，毒瘀互結(jié)，滯留三焦，深入營(yíng)血，腐敗氣血，導(dǎo)致脾、胃、腸等臟腑的實(shí)質(zhì)性損害，每可出現(xiàn)動(dòng)血、便血的變局。

２內(nèi)傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈內(nèi)傷諸病，氣失平調(diào)，火失潛藏，熱郁血瘀；或郁火內(nèi)生，火郁絡(luò)瘀；或濕蘊(yùn)蒸熱，血滯絡(luò)瘀；或痰瘀互結(jié)，郁而化熱；或瘀郁釀熱，血行不暢。這些均可導(dǎo)致瘀熱相搏，閉塞經(jīng)絡(luò)隧道，臟腑蓄熱，血脈壅滯為病。但血熱和血瘀的先后因果及輕重主次又每因病而異，與外感疾病的多因熱致瘀有別。

內(nèi)傷瘀熱的病理特點(diǎn)也有三端。一是多屬素體陰虛陽(yáng)亢，津虧血澀，熱郁血瘀，標(biāo)實(shí)本虛往往夾雜。如中風(fēng)昏迷之瘀熱阻竅證，多在肝腎陰虛，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)的基礎(chǔ)上發(fā)生；二是久病入絡(luò)，絡(luò)熱血瘀，瘀熱膠結(jié)，病多遷延難已。如糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，均可因瘀熱膠結(jié)而使病情纏綿；三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現(xiàn)不可逆的局面。如黃疸、鼓脹，瘀熱搏結(jié)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，可致昏迷、出血等危重證候。

３瘀熱搏結(jié)，傷陰耗血，多臟同病，病勢(shì)多變外感邪熱，深蘊(yùn)營(yíng)血，充斥三焦；內(nèi)傷久病，瘀熱郁結(jié)，多臟互為傳變，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的損傷均具有廣泛性。

熱蘊(yùn)營(yíng)血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；血瘀又可蘊(yùn)積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢(shì)不斷演變。熱入營(yíng)血，故身熱夜甚；血熱離經(jīng)外溢，血瘀血不循經(jīng)，均可致瘀熱動(dòng)血、發(fā)斑；熱瘀營(yíng)血，必然“耗血”傷陰；熱熾陰傷，可致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；血瘀熱熾，耗氣傷陰，血液稠粘澀滯，阻遏臟腑氣機(jī)，陰陽(yáng)之氣不相順接，又可發(fā)生厥脫；瘀熱阻竅，或瘀熱釀痰，擾亂神明，內(nèi)閉心包，可見(jiàn)譫狂、昏迷；若瘀熱里結(jié)，血蓄陽(yáng)明或下焦，可見(jiàn)如狂、發(fā)狂，或瘀熱水結(jié)而尿少、尿閉；濕熱瘀毒互結(jié)，熏蒸肝膽，可見(jiàn)急黃、癥積等癥。

綜上所述，可知血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是瘀熱證的病理基礎(chǔ)，從而為辨證應(yīng)用涼血化瘀法提供了理論依據(jù)。

（三）瘀熱證的辨證依據(jù)１血熱征象：外感所致者發(fā)熱是必見(jiàn)之癥，熱勢(shì)高低隨病情輕重和正氣強(qiáng)弱而不同，或身熱夜甚；內(nèi)傷所致者，血熱則主要為一組癥狀的病機(jī)概念，往往并不表現(xiàn)體溫明顯升高，而以烘熱、煩熱、潮熱、目紅、面部紅赤、手掌殷紅等為主，并見(jiàn)煩躁不寧、譫語(yǔ)、神志昏蒙或昏迷。

２血瘀征象：局部刺痛或脹滿(mǎn)，捫及包塊，小腹硬滿(mǎn)，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，顴頰顯布赤絲血縷，肌膚甲錯(cuò)，或顯花紋，血管擴(kuò)張，色澤紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏憒，如狂、發(fā)狂。

３出血征象：各個(gè)部位均可出血，量多勢(shì)急，甚則九竅齊出，或遷延反復(fù)發(fā)作。血色黯紅、深紫，或鮮血與紫黯血塊混雜而出，質(zhì)濃而稠，或肌膚外發(fā)瘀點(diǎn)，甚至瘀斑成片，咽喉軟腭可見(jiàn)第四卷１６２充血及出血點(diǎn)，大便黑，小便短赤。

４舌苔、脈象：舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌體青紫，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黃或焦黃，脈象細(xì)數(shù)、或沉實(shí)，或見(jiàn)澀、結(jié)、代。

５實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)：符合ＤＩＣ診斷指標(biāo)；血液流變學(xué)異常；甲皺微循環(huán)異常；血小板粘附和聚集率異常。

（四）瘀熱證的治療由于血熱和血瘀相互搏結(jié)是瘀熱證的病理基礎(chǔ)，故以涼血化瘀為治療大法。周氏研制了丹地合劑，藥用水牛角片、制大黃、生地、丹皮、赤芍、山梔、煅人中白、白茅根等。每劑制成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重癥加倍。方中水牛角，大黃為君，水牛角功類(lèi)犀角，清熱涼血解毒，制大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，兩藥互補(bǔ)，更能加強(qiáng)涼血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍為臣，生地滋陰清熱、涼血止血，丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀，赤芍涼血活血，和營(yíng)泄熱，三藥協(xié)同可以更好地發(fā)揮君藥的功效；佐以山梔，可助清熱解毒、涼血止血；人中白涼血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清熱生津，涼血止血為使。

瘀熱動(dòng)血加紫珠草清熱解毒、涼血止血，或配血余炭化瘀止血；熱毒血瘀重者加紫草、大青葉清熱涼血解毒；瘀熱傷陰加元參、阿膠滋陰涼血止血；瘀熱動(dòng)風(fēng)加石決明、地龍熄風(fēng)和絡(luò)；瘀熱發(fā)黃加茵陳清熱利濕；瘀熱腑結(jié)加桃仁、芒硝瀉下瘀熱；瘀熱水結(jié)另加懷牛膝、豬苓通瘀利水；瘀熱阻竅加丹參、郁金涼血活血、清心開(kāi)竅，并酌配“三寶”；瘀熱釀痰加天花粉、膽星清化痰熱；熱厥氣脫加西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰固脫。

涼血與化瘀聯(lián)用的主要藥效作用有：①清血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其熱勢(shì)，以免熱與血搏；②散血中之瘀，可使脈絡(luò)通暢，涼血又可阻止瘀郁生熱，化火釀毒；③解血分之毒，因毒由熱生，瘀從毒結(jié)，涼血化瘀則有利于解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源；④止妄行之血，血得熱則行，血涼自可循經(jīng)，瘀得消而散，脈通血自暢行，從而達(dá)到止血目的。

（五）涼血散血法的應(yīng)用要點(diǎn)１辨明外感內(nèi)傷：一般而言，外感所致的瘀熱，起病急驟，病勢(shì)較猛，常有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程，瘀熱多發(fā)生于營(yíng)血階段，故涼血應(yīng)配合清熱解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使熱無(wú)所附。緣自?xún)?nèi)傷者，病程較長(zhǎng)，或久病急變，病情常多錯(cuò)雜，易于反復(fù)，多發(fā)生于熱郁血分，久病入絡(luò)階段，故涼血應(yīng)注意清散臟腑郁熱，化瘀應(yīng)注意活絡(luò)。

２區(qū)別瘀熱輕重：由于瘀主要為熱毒搏血所致，故總的趨勢(shì)是熱重瘀也重，熱輕瘀也輕，兩者密切相關(guān)。但由于致病因素不一，病程階段先后不同，患者素體差異等原因，往往表現(xiàn)瘀與熱的輕重有別。就病而言，濕溫之絡(luò)傷便血以熱毒損絡(luò)為主；而流腦之大片瘀點(diǎn)、瘀斑，蓄血證之疼痛、神昏譫妄等，則偏重于血瘀。為此，必須辨別孰主孰次，選用相應(yīng)藥物。熱重于瘀者，當(dāng)以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火之品；瘀重于熱者則應(yīng)加重行血活血之品，必要時(shí)還可下其瘀熱。

３分辨不同病位：瘀熱證雖可表現(xiàn)為全身性的多臟器病變，但也可以是僅僅局限于某一臟器或以某一臟器為主，而且，即使是全身多個(gè)臟器病變，亦往往因病程不同，病位重心有異，第四卷１６３而有主次輕重之別，故臨床還當(dāng)根據(jù)瘀熱不同病變部位所在，選用針對(duì)性強(qiáng)的涼血化瘀方藥。

如重癥肝炎病位在肝，宜用丹參、虎杖、紫草、桃仁等；出血性壞死性小腸炎病在小腸，可選馬齒莧、白頭翁、生地、生槐花等。

４詳察兼證、變證：瘀熱相搏證在病變過(guò)程中，每易出現(xiàn)傷陰、動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)、竅閉、厥脫。血熱熾盛，極易灼傷津液、耗損營(yíng)陰；血熱血瘀，動(dòng)血出血，亦易導(dǎo)致陰血虧耗，為此當(dāng)配合養(yǎng)陰增液之品，如元參、麥冬、石斛、蘆根等。陰虛風(fēng)動(dòng)，又當(dāng)參入涼肝熄風(fēng)之羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、石決明等藥。若瘀熱阻竅，內(nèi)閉心包，神昏譫語(yǔ)，可配伍開(kāi)竅醒神之品。血蓄下焦，如狂、發(fā)狂，或瘀熱水結(jié)，尿少或閉者，又當(dāng)合以瀉下通瘀。瘀熱壅盛，耗氣傷陰，阻滯氣血，易致內(nèi)閉外脫；瘀熱動(dòng)血，氣隨血脫，亦常發(fā)生厥脫之變，治當(dāng)同時(shí)配合益氣養(yǎng)陰、扶正固脫。

六、三毒論“三毒論”是周氏在診治流行性出血熱（以下簡(jiǎn)稱(chēng)出血熱）少尿期中提出的一個(gè)重要的理論觀(guān)點(diǎn)。所謂三毒，是指熱毒、血毒、水毒，并且錯(cuò)雜為患，三毒標(biāo)實(shí)與陰傷之本虛是出血熱少尿期的主要病理機(jī)制。

（一）熱毒是發(fā)病主因根據(jù)審證求因的原則，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系感受溫疫熱毒所致。多為極度勞倦，暴受?chē)?yán)寒、傷濕，衛(wèi)外功能一時(shí)性低下，而致疫毒乘虛入侵發(fā)病。且尤與腎精不足密切相關(guān)，如癥見(jiàn)腰痛、少尿、血尿、多尿等，均屬邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪發(fā)病的重要內(nèi)因，故來(lái)勢(shì)兇猛，傳變迅速而病情兇險(xiǎn)。在衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程中，衛(wèi)分階段甚為短暫，旋即以氣分證為主，并迅速傳至營(yíng)分、血分，形成氣、營(yíng)或氣、血兩燔之證，而其病理中心主要在于氣營(yíng)。通過(guò)辨證，結(jié)合辨病，分期對(duì)照觀(guān)察，發(fā)熱、低血壓、少尿三期，多見(jiàn)熱毒熾盛，氣營(yíng)兩燔之證，其中尤以少尿期最為兇險(xiǎn)，死亡率最高。病理變化極為復(fù)雜，其血毒、水毒、陰傷均與熱毒有關(guān)，為熱毒的進(jìn)一步演變發(fā)展，故熱毒既是本病的原始動(dòng)因，又是少尿期形成三毒的主因。

（二）蓄血是主要的病理基礎(chǔ)出血熱熱毒傳變?nèi)肜铮蓺鈧骷盃I(yíng)血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結(jié)，血脈運(yùn)行不暢，熱郁血瘀，則表現(xiàn)瘀熱在里的“蓄血”（血毒）證候。同時(shí)可因瘀熱阻滯，灼傷血脈，而致動(dòng)血出血，離經(jīng)之血又可停積為瘀。如此，瘀熱互結(jié)，壅阻下焦（包括腹腔、腸腑、腎、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血證。癥見(jiàn)少腹硬滿(mǎn)急痛，身熱暮甚，煩躁、譫語(yǔ)，神志如狂或發(fā)狂，肌膚斑疹深紫，甚則出現(xiàn)大片青紫瘀斑，或見(jiàn)衄、咯、吐、下血等出血見(jiàn)癥。陳光淞謂：“熱既與血結(jié)，則無(wú)形之邪與有形之血相搏”；吳又可說(shuō)：“血液為熱所搏，變證迭起”，皆指熱性病過(guò)程中邪入營(yíng)血，血熱與血瘀并見(jiàn)而言。

據(jù)報(bào)道，出血熱發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期甲皺微循環(huán)檢查，均顯示微動(dòng)脈痙攣及微靜脈瘀血、擴(kuò)張，且先于血壓下降之前，提示血毒證在少尿期腎衰出現(xiàn)之前即已形成，并隨病情發(fā)展進(jìn)入少尿期而日趨加重。

第四卷１６４（三）蓄血與蓄水互為因果人體內(nèi)的一切水液，統(tǒng)稱(chēng)為津液，為飲食精氣所化生，流行于經(jīng)脈之內(nèi)者為血，存在于經(jīng)脈之外，布散于組織間隙之中的則為津液。水和血通過(guò)臟腑的氣化作用，可以出入于脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化，保持動(dòng)態(tài)平衡，處于調(diào)和狀態(tài)。此即所謂“津血同源”、“水血相關(guān)”。

在病理狀態(tài)下，若血和水的輸布運(yùn)行澀滯，可以互為因果，血瘀則水停，水停可致血瘀。如《金匱要略》謂：“經(jīng)為血，血不利則為水”；《血證論》也說(shuō)：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”就出血熱少尿期而言，則多以蓄血為因，蓄水為果，但在病變過(guò)程中也可化果為因。一般多為瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱蓄血，氣化不利，“血不利則為水”，瘀熱與水毒互結(jié)，以致“血結(jié)水阻”，下焦蓄血與蓄水并存。同時(shí)，蓄水證形成后，由于小便不利，水毒內(nèi)停，與瘀熱相結(jié)，又可加重蓄血，進(jìn)一步誘發(fā)高血容量綜合征、尿毒癥等危重證候。臨床可見(jiàn)腰痛如杖，尿量減少，甚至尿閉不通，血尿或尿中夾血性膜狀物，面浮肢腫，皮膚尿霜等。如水毒內(nèi)犯五臟，凌心則神昏心悸，犯肺則喘咳氣迫痰鳴，侮脾逆胃則脘腹痞滿(mǎn)嘔惡，傷肝則肢痙抽搐，甚則可見(jiàn)水毒潴留，腎氣衰竭，趨向不可逆轉(zhuǎn)的危候。

從出血熱少尿期水毒內(nèi)停來(lái)分析下焦蓄血證的病位，周氏有其獨(dú)到的見(jiàn)解。下焦蓄血證的病位，傷寒注家大多認(rèn)為是瘀熱結(jié)于少腹之里而非膀胱之內(nèi)，小便當(dāng)自利，并以小便利與不利作為區(qū)分下焦蓄血還是蓄水的依據(jù)。周氏則根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出蓄血證之小便利否與病位及病種有關(guān)。蓄血既可在少腹之內(nèi)，膀胱之外，亦可在腎和膀胱。如瘀結(jié)腎和膀胱，腎關(guān)不通，膀胱熱結(jié)，小便當(dāng)然不利；如瘀熱互結(jié)于腹腔、腸腑、血室，尚不致于影響水府之氣化功能，小便可以自利，但由于腎和膀胱同處下焦，下焦的瘀結(jié)往往可以影響腎和膀胱的氣化，從而導(dǎo)致小便不利。吳又可曾說(shuō)：“小便不利也有蓄血者，非小便自利便為蓄血也。”同時(shí)值得注意的是：蓄水雖屬腎和膀胱病變，但肺為水上之源，如肺熱氣壅，通調(diào)失司，可成為導(dǎo)致“蓄水”的病理環(huán)節(jié)之一。

（四）陰傷與蓄水可以并見(jiàn)葉天士說(shuō)：“熱邪燥胃必耗腎液”。出血熱從發(fā)熱期到恢復(fù)期的全過(guò)程均可表現(xiàn)為不同程度的陰虧津傷表現(xiàn)，如口干而渴，咽干唇燥，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)干絳而枯萎，苔黃黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒熱邪深入下焦，瘀熱灼傷腎陰，腎之化源枯竭，使尿無(wú)來(lái)源，不僅有陰津耗傷的全身癥狀，且可見(jiàn)尿少溲赤，甚至尿閉。同時(shí)，瘀熱阻滯，氣化不利，氣不布津，即所謂“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”，更加重了陰液的虧損。由于陰虧血少，使血液粘度增高，導(dǎo)致瘀結(jié)加重，進(jìn)一步瘀滯腎和膀胱的脈絡(luò)，形成惡性循環(huán)。

一般而言，陰傷為津液的虧耗不足，蓄水是體液的停聚潴留，在病理上本屬對(duì)立的兩種不同傾向。但在出血熱少尿期這一特殊情況下也可同時(shí)并見(jiàn)，因瘀熱在里，彌漫三焦，熱毒不但傷津耗液，同時(shí)也會(huì)影響三焦的氣化功能，津液不能正常敷布，反而停積成為有害的“邪水”，以致陰液不足與水毒蓄結(jié)并呈。若血蓄下焦，或水熱互結(jié)，瘀熱水毒壅阻腎和膀胱，氣化不利則可見(jiàn)下焦蓄水證；或因熱與血搏，脈道不利，津液失于輸化而水停肌膚之間，既表現(xiàn)小便赤少不利，面膚浮腫，且見(jiàn)口渴等癥。有鑒于此，在治療方面也有其特殊性。溫病陰傷一般以救陰增第四卷１６５液保津?yàn)橐?，忌用分利、?dǎo)瀉、通瘀等法，但周氏根據(jù)上述觀(guān)點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際，綜合應(yīng)用這些治法，其療效優(yōu)于單純滋陰生津法。由此說(shuō)明出血熱少尿期雖有陰傷的一面，同時(shí)還有瘀熱水毒的壅結(jié)，多屬本虛與標(biāo)實(shí)的錯(cuò)雜。

綜上所述，出血熱少尿期的病理機(jī)制，主要表現(xiàn)為三實(shí)一虛。三實(shí)指熱毒、血毒、水毒的錯(cuò)雜為患，一虛指陰津的耗傷。這一觀(guān)點(diǎn)不僅從理論上總結(jié)了本病的病機(jī)特征，也為臨床治療提供了理論依據(jù)。周氏總結(jié)提出的某些治療經(jīng)驗(yàn)，如“瀉下通瘀可以利水”；“滋陰生津可通二便”“急下存陰，祛邪可以扶正”；“通瘀可以止血、利尿”；“祛除水毒可使津液歸于正化”等，以及他所研制的有效方藥———瀉下通瘀合劑、丹地合劑、地丹涼血針等，均是在“三毒論”、“三實(shí)一虛論”的理論指導(dǎo)下提出的。

臨證特色

一、溫清通補(bǔ)治胃痞胃痞以胃脘部自覺(jué)滿(mǎn)悶阻塞為主癥?！捌Α卑▋蓪雍x，一指滿(mǎn)悶阻塞的癥狀，一指胃氣不通的病理。當(dāng)今論胃病，多詳于痛而略于痞，或痛痞混說(shuō)。然驗(yàn)之臨床，凡急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥等消化系統(tǒng)多種疾病，既可表現(xiàn)以胃痛為主，亦有痛痞并見(jiàn)，或痞而不痛者，以痛概痞難免失之浮泛。痛為氣滯不通，證多屬實(shí)，痞為氣機(jī)窒塞，病多虛實(shí)夾雜。明確兩者的聯(lián)系與區(qū)別，必將有助于提高辨治水平。

胃痞多因外邪入里、飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度，而致寒、熱、食、濕、痰、瘀內(nèi)蘊(yùn)，脾之升運(yùn)不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣郁滯、窒塞不通而成。病機(jī)有虛實(shí)之分，病證有氣滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛，或夾痰夾食多端，又每多虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，甚至寒熱虛實(shí)雜呈，多癥并見(jiàn)，表現(xiàn)為氣滯濕阻、濕阻熱郁、寒熱錯(cuò)雜、氣滯火郁、熱郁陰傷、中虛氣滯等證候。

治療總以理氣通降為原則。虛者重在補(bǔ)胃氣，或兼滋胃陰，補(bǔ)之使通，即《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之謂；實(shí)痞則應(yīng)辨證采用溫中、清熱、祛濕、化痰、消食等法，瀉之使通。臨證尤當(dāng)針對(duì)虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)情況，通補(bǔ)兼施、溫清并用，并根據(jù)虛實(shí)、寒熱的主次及其轉(zhuǎn)化，隨機(jī)增損藥物和用量以助提高療效。具體而言，周氏溫清通補(bǔ)治胃痞有以下三種用法。

（一）寒熱并用，溫清互濟(jì)適用于脾寒胃熱，癥見(jiàn)心下痞脹有阻塞感，脘中灼熱，局部畏冷喜暖，納呆，口干喜熱飲，或嘔吐黃濁苦水，腸鳴，便溏，舌苔白罩黃，舌質(zhì)淡、邊尖露紅，脈弦。治以清熱散寒、和胃消痞，溫脾陽(yáng)而瀉胃熱，方選半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩、半夏、干姜、砂仁、枳殼、陳皮。寒甚加肉桂、附子，去半夏；熱重加梔子、蒲公英，并適當(dāng)調(diào)配姜、連用量比例；腸鳴、便溏加生姜；氣虛神疲加黨參。

若濕阻熱郁，脘中滿(mǎn)悶，口苦口粘，惡心，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，當(dāng)清熱化濕，開(kāi)結(jié)除痞。方選連樸飲，藥用黃連、黃芩、厚樸、蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦溫化濕以理氣，苦第四卷１６６寒清中以泄熱。濕濁偏重，口舌粘膩，加晚蠶砂、草果；熱重心煩，舌紅苔黃加山梔。

若肝胃不和，氣滯火郁，癥見(jiàn)痞脹連及兩脅，胃中灼熱，噫氣不暢，干嘔，嘈雜吞酸，口干口苦，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦或弦數(shù)。治當(dāng)清胃泄熱，理氣開(kāi)痞。方選清中蠲痛飲和左金丸，藥用黃連、山梔、蘇梗、香附、吳萸、川楝子、白芍、厚樸花、綠梅花等，苦降以泄熱，辛通以散郁。吐酸加煅瓦楞子、烏賊骨；如痞痛拒按，心中煩熱，用梔子合干姜清泄郁火。

（二）虛實(shí)合治，通補(bǔ)兼施適用于中虛氣滯之胃痞。癥見(jiàn)脘悶如堵，空腹較著，少食即緩，多食脹甚，厭食生冷，神倦乏力，便溏，舌質(zhì)淡或胖，苔薄白，脈細(xì)弱。法當(dāng)健養(yǎng)脾胃，理氣和中，補(bǔ)中寓通，以冀補(bǔ)而不滯，通而不伐。方選異功散，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、陳皮、佛手片、玫瑰花等。氣不化濕，濕阻脾運(yùn)，口粘，苔膩，脈濡者加蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕；氣虛及陽(yáng)，脾胃虛寒，胃冷喜暖，遇寒加重，口滲清水，腸鳴漉漉，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒印，脈沉遲者，加干姜、肉桂、花椒殼。

若氣郁化火，或熱郁傷陰，胃陰不足，不能濡潤(rùn)，也可使胃氣失于通降。癥見(jiàn)脘痞似饑而不欲食，脘中灼熱，口干舌燥，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)甘寒養(yǎng)陰，復(fù)以酸味，以酸甘化陰，濡潤(rùn)胃府，滋而不壅。方選一貫煎、連梅湯，藥用北沙參、麥冬、石斛、生地、白芍、烏梅，參入玫瑰花、佛手花、麥芽等理氣而不辛燥傷陰之品，養(yǎng)中寓通，或少佐黃連清郁熱；如津因氣而虛者，可配太子參、白術(shù)、玉竹等益氣生津。

（三）兼證并治，溫清通補(bǔ)適用于寒熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜，多證并見(jiàn)之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此種復(fù)雜的病機(jī)變化，治當(dāng)溫清通補(bǔ)復(fù)合治療。如有夾食、夾濕、夾痰、夾飲、夾郁、夾瘀等兼證者，又當(dāng)兼治并顧，隨證加減。

如脾胃運(yùn)納不健，食反為滯，噯腐吞酸，矢氣腐臭，舌苔垢膩，大便不爽者，加焦山楂、六曲、萊菔子、焦麥芽、檳榔等消食導(dǎo)滯；若食積為濕，口中粘膩，口干不欲飲，舌苔白膩，酌加草豆蔻、白蔻仁、藿香、佩蘭等；濕積生痰，痰濕中阻，嘔惡痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、蘇梗、厚樸、萊菔子；夾飲，飲停中脘，胃中有振水音，或有墜感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、茯苓、白術(shù)、川椒殼；肝郁胸悶，噫氣不暢，脘脹連脅，矢氣頻多，酌加醋柴胡、佛手、香櫞、青皮；若久病由氣及血，脘痞且痛，拒按，舌質(zhì)有紫氣，脈澀，用行氣藥少效者，可配伍莪術(shù)、郁金、丹參、檀香等。

二、化肝解毒治乙肝病毒性乙型肝炎大多有起病緩、隱匿，易復(fù)發(fā)，遷延形成慢性等特點(diǎn)，特別是ＨＢｓＡｇ陽(yáng)性既是重要的傳染性指標(biāo)，又與肝硬化、肝癌的關(guān)系密切，迄今國(guó)內(nèi)外尚無(wú)理想的乙肝用藥。周氏按辨病與辨證治療相結(jié)合的思路，從一般規(guī)律中反復(fù)探索治療乙肝的特殊規(guī)律，采用化肝解毒為主的治法，制定基本方，結(jié)合辨證加減，取得較好的療效。

（一）病理特點(diǎn)為濕熱瘀毒郁結(jié)、肝脾失調(diào)乙型肝炎的癥狀相對(duì)隱伏，多無(wú)黃疸，或甚輕微，且病程多長(zhǎng)，故濕熱釀毒不僅可以郁于氣第四卷１６７分，且深入血分，從而導(dǎo)致病情的持續(xù)遷延，形成慢性化。概而言之，本病是濕、熱、毒、瘀等病理因素互相膠結(jié)所致，它貫穿于疾病的始終，而氣病及血，“瘀毒”郁結(jié)，尤為病變的主要環(huán)節(jié)。

因肝為藏血之臟，濕熱毒邪傷肝，遷延持續(xù)不解，必致久病及血，瘀滯肝絡(luò)，或濕瘀互結(jié)，或熱郁血瘀，促使病情發(fā)展。

無(wú)論濕熱從外感受，還是從內(nèi)而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，濕熱蘊(yùn)遏交蒸，土壅木郁，勢(shì)必導(dǎo)致肝之疏泄失司，熱毒瘀郁于肝，濕毒內(nèi)蘊(yùn)脾胃，表現(xiàn)“肝熱脾濕”之候，久則肝脾兩傷，甚則病及于腎。如邪毒久羈，熱傷陰血，濕傷氣、陽(yáng)，又可表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜的現(xiàn)象。

（二）辨證分為濕熱瘀毒、正虛毒郁慢性乙型肝炎的辨證，目前尚未取得公認(rèn)的一致見(jiàn)解，綜覽臨床報(bào)道，可謂證型繁多不一，這既提示了本病病理變化的復(fù)雜性，治療不應(yīng)簡(jiǎn)化為一病一方，但也不利于突出重點(diǎn)辨證的基本規(guī)律。周氏認(rèn)為按照邪正虛實(shí)，臟腑病機(jī)的主要表現(xiàn)，作為分證依據(jù)，雖較粗略，但辨證界線(xiàn)比較清晰明確，也切合臨床應(yīng)用。

１濕熱瘀毒證癥見(jiàn)肝區(qū)脹痛或刺痛，納差，脘痞，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見(jiàn)血縷，舌苔膩，色黃或白，質(zhì)黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數(shù)。

由于濕與熱合具有兩重性，故既應(yīng)辨濕與熱的主次偏盛，還應(yīng)把握其消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化；同時(shí)，氣病日久則及血，血瘀必致氣滯，故氣滯與血瘀既可相關(guān)同病，又有先后主次的不同，亦當(dāng)詳審；此外，還當(dāng)辨析血瘀是濕毒蘊(yùn)結(jié)所致，還是由熱毒郁蒸使然。

２正虛毒郁證癥見(jiàn)肝區(qū)隱痛或脹痛不適，不耐疲勞，頭昏，腿酸，口苦粘，有時(shí)腹脹，大便溏薄，小便時(shí)黃，面色黃滯，舌苔薄膩或中后部黃膩，舌質(zhì)隱紫或有瘀斑，脈細(xì)弦或濡軟。

在辨證時(shí)，當(dāng)注意區(qū)別正虛與邪實(shí)的側(cè)重及其消長(zhǎng)；區(qū)別肝與脾兩者病變的因果主次關(guān)系，掌握病機(jī)的具體變化，如“土壅木郁”、“土虛木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”、“肝郁脾虛”等；注意病理性質(zhì)，肝病是陰虛還是血虛，脾病是氣虛還是陽(yáng)虛；辨濕、熱、毒、瘀的主次與兼夾，肝虛往往兼有氣滯、火郁、或血瘀，脾虛往往兼有濕困、熱郁；肝脾同病，久必及腎，或見(jiàn)肝腎陰虛，或見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，亦當(dāng)詳辨。

（三）治療重在清化、輔以扶正由于慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱瘀毒，肝脾不調(diào)，因此，治療當(dāng)以清化瘀毒，調(diào)養(yǎng)肝脾為主要大法，并針對(duì)邪正虛實(shí)的不同及其演變發(fā)展，分別施治。

１清化瘀毒所謂清化瘀毒，意指清解泄化濕熱互結(jié)所致的瘀毒，包括涼血和血、化解肝毒、化瘀滯、通肝絡(luò)等作用，通過(guò)涼血以解毒，和血以化瘀。適用于濕熱瘀毒證，病情活動(dòng)，病毒指標(biāo)持續(xù)陽(yáng)性，正虛不著，表現(xiàn)濕熱與血互結(jié)的“瘀毒”征候，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發(fā)血痣赤點(diǎn)，手掌魚(yú)際殷紅，舌質(zhì)紫等。具體選方用藥時(shí)，注意清熱重于化濕，因?yàn)楦鶕?jù)乙肝的臨床表現(xiàn)，以熱毒內(nèi)蘊(yùn)者為主，故應(yīng)以清熱為主，適當(dāng)化濕，但清熱不能苦寒太過(guò)傷中。在治血與治氣的關(guān)系上，當(dāng)偏重治血，因從本病易于遷延形成慢性化，及舌質(zhì)多紫等特點(diǎn)分析，揭示病邪第四卷１６８多已深入血分，故以涼血和血為主，但又忌用消克破血伐肝之品。

基本方藥：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基黃、敗醬草各１５克，貫眾、片姜黃各１０克。

藥用虎杖、平地木為主，入血解毒，清熱利濕；輔以垂盆草、田基黃、土茯苓清熱利濕解毒；佐入敗醬草、貫眾清熱解毒活血，取片姜黃活血行氣，入肝為使。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，清化瘀毒方有明顯的抗乙肝病毒作用，且已證實(shí)有改善肝組織病理?yè)p傷的作用，這為應(yīng)用清化瘀毒法提供了病原治療及病理形態(tài)學(xué)方面的佐證。

配伍方法：濕熱中阻，脘痞腹脹，口苦而粘，加炒黃芩１０克、厚樸５克；腸腑濕熱，便溏，有粘液，加鳳尾草、敗醬草各１５克；濕熱在下，尿黃，有熱臭，加炒黃柏、炒蒼術(shù)各６～１０克；濕熱發(fā)黃加茵陳１５克、山梔１０克；熱毒偏重，加龍膽草５克、大青葉１５克；谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高加蒲公英１５克；濕濁偏重加煨草果５克、晚蠶砂（包）１０克；營(yíng)血熱盛酌加水牛角片、丹皮、紫草各１０克；血分瘀熱，加白花蛇舌草２０克，制大黃５～９克；肝郁血瘀加土鱉蟲(chóng)、馬鞭草各１０克；脅痛配延胡素、廣郁金各１０克；食欲不振配雞內(nèi)金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０克、白茅根２０克。

２扶正解毒扶正抗邪須調(diào)養(yǎng)肝脾，具體治法雖有多端，而一般以養(yǎng)肝健脾為主法，匡正以祛邪；解毒即清化濕熱瘀毒，祛邪以復(fù)正。將扶正與解毒兩法復(fù)合應(yīng)用，相反以相成。適用于正虛邪戀，肝脾不調(diào)，進(jìn)而肝脾兩虛，邪毒內(nèi)郁，虛實(shí)夾雜，病勢(shì)遷延趨向慢性化的患者。

基本方藥：太子參１２克，焦白術(shù)、茯苓、杞子、制黃精各１０克，虎杖１５克，土茯苓２０克，半枝蓮１５克，丹參１０克。

藥用太子參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾滲濕；輔以杞子、黃精平補(bǔ)肝腎；佐以虎杖、土茯苓、半枝蓮涼血解毒利濕；取丹參為使，入血涼血活血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，扶正解毒方對(duì)大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動(dòng)物模型，有良好的保護(hù)和再生作用，從而證實(shí)了扶正與解毒兩法合用的藥效機(jī)理和調(diào)養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。

配伍方法：肝血虛加當(dāng)歸、白芍各１０克；肝腎陰虛選加桑椹子、炙女貞子、制首烏、旱蓮草各１０克；谷丙轉(zhuǎn)氨酶高者加五味子（杵）５克；陰虛有熱加大生地、金釵石斛各１０～１２克；脾氣虛酌加炙黃花、黨參各１０～１２克；腎陽(yáng)虛加仙靈脾、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淡蓯蓉各１０克。其它隨癥加味，肝郁氣滯加柴胡、香附；化火加山梔、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；濕困加蒼術(shù)、厚樸；熱蘊(yùn)加茵陳、蒲公英。

周氏以化肝解毒法為主，根據(jù)上述具體方法，臨床治療觀(guān)察３０例。每日服藥１劑，１個(gè)療程為２個(gè)月，病毒攜帶者可以每周服５劑，停藥２天；一般用藥２個(gè)療程，待實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰，肝功能復(fù)常后，再服藥?kù)柟蹋眰€(gè)療程。治療前及服藥每達(dá)１個(gè)療程后，復(fù)查二對(duì)半及肝功能１次，治療結(jié)束后每隔２個(gè)月檢查１次，共復(fù)查２～３次。

結(jié)果治療達(dá)２個(gè)療程，血查二對(duì)半轉(zhuǎn)陰，復(fù)查２次無(wú)變化。其它肝功能亦正常，無(wú)自覺(jué)癥狀者，占４０％；二對(duì)半有單項(xiàng)轉(zhuǎn)陰，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明顯下降，肝功能基本正常或好轉(zhuǎn)，自覺(jué)癥狀改善者，占４６６％；復(fù)查二對(duì)半仍持續(xù)陽(yáng)性，肝功能損害無(wú)好轉(zhuǎn)，自覺(jué)癥狀無(wú)減輕者，占１３．３％。

第四卷１６９三、通補(bǔ)兼施治淋證淋證屬于腎系常見(jiàn)病證，一般多屬濕熱為患，導(dǎo)致氣滯、血瘀、結(jié)石、尿血、淋濁等病變，日久耗氣傷陰，則為本虛標(biāo)實(shí)。周氏治療本病立足于清熱通淋，兼顧補(bǔ)養(yǎng)化氣，即通補(bǔ)兼施。茲就其治療膏淋和石淋的特色介紹如下。

（一）治膏淋既強(qiáng)調(diào)辨證、更注重單方傳統(tǒng)辨治膏淋多分虛證、實(shí)證。實(shí)證由于下焦?jié)駸嶙栌诮j(luò)脈，脂液失其常道，流注膀胱，氣化不利，不能分清泌濁；虛證屬于它病傷腎，下元不固，不能制約脂液所致。可選用程氏萆分清飲、地黃丸、金鎖固精丸等方。結(jié)合臨床，膏淋多見(jiàn)于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虛實(shí)相兼，多臟受累，痼久難治的特點(diǎn)，所以周氏認(rèn)為簡(jiǎn)單地施以上述例方是不夠的，應(yīng)在細(xì)致辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病選藥，這較之單純的一法一方效果顯著。

就辨證治療而言，周氏每以臟腑虛實(shí)為綱。對(duì)心陰不足、心經(jīng)有熱者用清心蓮子飲（黃芪、黃芩、石蓮肉、茯苓、黨參、麥冬、甘草、地骨皮、車(chē)前子）。該方上清心經(jīng)虛熱、下滲膀胱濕濁，澄源潔流，經(jīng)過(guò)適當(dāng)配伍可平調(diào)上中下焦多臟功能。方中石蓮肉即蓮子肉，功能養(yǎng)心益腎，《本草備要》謂其“清心除煩，開(kāi)胃進(jìn)食，專(zhuān)治噤口痢，淋濁諸證”，現(xiàn)代報(bào)道用于乳糜尿效果較好。對(duì)脾胃虛弱，精微下注者用龍膽瀉肝丸，以清肝瀉濕。曾治一閔姓患者，患乳糜尿多年，輾轉(zhuǎn)治療不效，投此方十余劑而小便轉(zhuǎn)清；對(duì)腎氣不足者用菟絲子湯（菟絲子、茯苓、山藥、蓮肉、枸杞），平補(bǔ)微斂，緩助氣化；腎陰不足者用大補(bǔ)陰丸，滋填腎陰，清利濕熱；腎元不固者用震靈丹（禹余糧、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、朱砂），溫腎澀精，通脈固絡(luò)；久淋虛怯者用無(wú)比山藥丸（山藥、蓯蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝），助陽(yáng)化氣，收攝精微，或在培補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上加用水陸二仙膏固澀腎精。

辨病治療，周氏多在辨證選方基礎(chǔ)上配合單驗(yàn)方。臨證常用水蜈蚣、飛廉、葵花梗芯等。

水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消腫止痛，通竅利尿，以干品６０克單煎，或２０～３０克配入復(fù)方治療乳糜尿效果較好；飛廉祛風(fēng)清熱、利濕消腫，涼血散瘀，過(guò)去多用于治療乳糜尿；葵花梗芯是民間驗(yàn)方，近數(shù)十年來(lái)用以治血尿、乳糜尿及尿路結(jié)石，揣其色白質(zhì)輕，與通草同屬植物莖髓，其滲利下走的作用類(lèi)似。

（二）治石淋通補(bǔ)兼施、標(biāo)本并舉砂石結(jié)聚尿路，小便滯澀不暢，則發(fā)為石淋?；静C(jī)在于濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結(jié)為砂石，瘀積水道。治宜清利濕熱，排石通淋。由于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，妨礙氣化功能，導(dǎo)致氣滯血瘀水停，所以在清利濕熱的同時(shí)，必須配以化氣行水，活血通脈，以消除下焦氣機(jī)郁滯的膠結(jié)狀態(tài)。

石淋日久易于傷腎，故治療必須標(biāo)本兼顧。治標(biāo)以清利濕熱為主，可選用八正散、石韋散等。化氣，用烏藥、沉香，前者“破瘀泄?jié)M，止痛消脹”（《玉揪藥解》），善行下焦結(jié)氣；后者“溫而不燥，行而不泄，扶脾而運(yùn)行不倦，達(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功，無(wú)破氣之害”（《本草通玄》），二者配合，助氣化，除水濕，行結(jié)石。行水，用石韋、滑石，石韋主“五癃閉不通，利小便水道”第四卷１７０（《本經(jīng)》）；滑石“療五淋”（《藥性論》），二者合用，即石韋散（《古今錄驗(yàn)》），功擅利水，化結(jié)石，通腎竅?；钛猛醪涣粜?、穿山甲，前者“利小便”（《綱目》），行血通經(jīng)，善于下走；后者“破氣行血”（《滇南本草》），散瘀止痛。對(duì)氣滯血瘀證顯著，常用琥珀、沉香等分研末混勻調(diào)服，每次２克，日服二次，有較好的理氣行血，通淋止痛功效。

對(duì)石淋久延，濕熱蘊(yùn)結(jié)，傷陰耗氣者宜通補(bǔ)兼施，從補(bǔ)腎入手，旨在培本固元，通過(guò)激發(fā)腎氣，加強(qiáng)排石利水作用。陰虛者常用炙鱉甲養(yǎng)陰軟堅(jiān)化石，《肘后方》以此為單方治石淋，杵末酒送服。陽(yáng)虛者使用鹿角片，溫通激發(fā)腎氣，促使砂石排泄。氣虛者配以胡桃肉，溫氣補(bǔ)腎，張錫純謂其“消堅(jiān)開(kāi)瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、腎敗不能漉水，小便不利”，民間作單方治石淋也有一定效果。另外，可使用單味魚(yú)腦石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦佳。

四、痹證治六要痹為痹證的一種特殊證候，以病情頑固，久延難愈且疼痛遍歷周身多個(gè)關(guān)節(jié)為特點(diǎn)，亦稱(chēng)“頑痹”。本病雖然可按痹證辨證論治，但從其病因病機(jī)、病證表現(xiàn)及其發(fā)展預(yù)后來(lái)看，均有其特異性，臨證除參考痹證進(jìn)行辨治外，周氏還抓住以下六個(gè)要點(diǎn)。

（一）審病邪屬性，辨寒熱虛實(shí)痹證總由外感風(fēng)寒濕熱等邪，痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨，影響氣血運(yùn)行而為病。但就痹而言，外邪作用于人體發(fā)病后，在其久延不愈反復(fù)消長(zhǎng)過(guò)程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內(nèi)外相引，同氣相召，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱內(nèi)生，成為久痹的病理基礎(chǔ)。若復(fù)感外邪，又可促使病情愈益發(fā)展加重。一般而言，急性期或慢性轉(zhuǎn)為急性發(fā)作期多以外邪為主導(dǎo)，而慢性緩解期則內(nèi)生之邪已成為持續(xù)為病的重要條件，治法方藥雖無(wú)大異，而又不盡相同。感受外邪所致者，以邪實(shí)為主，自應(yīng)以祛邪為先，而內(nèi)生之邪既成，必有臟腑陰陽(yáng)之虧虛，治療尤當(dāng)配合扶正。

風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，既多雜合為痹，但又常有偏盛，寒熱既須明辨，又不可截然分開(kāi)，多有兼夾、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化。如寒郁每可化熱，素體陽(yáng)盛者尤易熱化；熱痹若熱去濕留，而素體陰盛者，又可轉(zhuǎn)從寒化。又如經(jīng)絡(luò)蓄熱而客寒外侵，或寒濕久痹而外受客熱，均可呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)灼熱腫痛而又遇寒加重，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫而又感內(nèi)熱，惡風(fēng)怕冷，口干口苦，苔白罩黃。同時(shí)，在兼夾轉(zhuǎn)化過(guò)程中，寒熱還會(huì)表現(xiàn)出消長(zhǎng)主次的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)明察詳辨，對(duì)選方用藥至關(guān)重要。

虛實(shí)之辨，當(dāng)從邪正標(biāo)本緩急、病之新久著眼。新病以邪實(shí)為主，痹久邪留傷正，雖說(shuō)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，但純虛無(wú)邪實(shí)屬罕見(jiàn)，一般多為因?qū)嵵绿?，且正虛每易反?fù)感邪而致急性發(fā)作，表現(xiàn)為實(shí)多于虛；緩解期則表現(xiàn)虛中夾實(shí)，故虛實(shí)雖然夾雜，而又有主次之別，治療用藥應(yīng)有側(cè)重。

（二）寒熱分治，尤當(dāng)相機(jī)合伍風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹?xún)深?lèi)證候在緩解期可無(wú)急性期所見(jiàn)的寒熱表證，故切不可與外邪傷人皆具表證等同理解。

風(fēng)寒濕痹，可選薏苡仁湯，藥用苡仁、蒼術(shù)、羌活、桂枝、麻黃、川芎、防風(fēng)、當(dāng)歸等。風(fēng)濕熱痹，急性期身熱明顯而有表邪者，多選石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、苡仁、白通第四卷１７１草；濕熱在下者用四妙丸。

寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并用。寒初化熱，應(yīng)溫中有清，選桂枝芍藥知母湯，藥如桂枝、芍藥、知母、麻黃、附子、白術(shù)；寒濕熱化，可予白虎加蒼術(shù)湯。由于風(fēng)濕熱痹每見(jiàn)熱與風(fēng)邪相搏，或濕遏熱郁，故常須配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒熱錯(cuò)雜才配合辛散宣通，如取石膏分別與桂枝、麻黃、蒼術(shù)配伍，即寓此意。

常用祛風(fēng)藥有桂枝、防風(fēng)、秦艽、威靈仙；散寒藥有川烏、草烏、麻黃、細(xì)辛；除濕藥用獨(dú)活、蒼術(shù)、木防己、蠶砂；清熱藥有石膏、知母、黃柏、忍冬藤等。

（三）化痰祛瘀，重用蟲(chóng)類(lèi)搜剔頑痹因外邪與痰瘀互相搏結(jié)為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已。若證見(jiàn)痰瘀痹阻者，當(dāng)審其兩者的偏勝調(diào)配。痰盛則肢體腫脹僵硬，重滯麻木；瘀盛則骨節(jié)刺痛，強(qiáng)直畸形?；低ńj(luò)用半夏、南星、白附子，風(fēng)痰加炙僵蠶，寒痰加白芥子，熱痰改南星為膽南星；如關(guān)節(jié)漫腫而有積液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消腫，每服１．５克，連服７～１０日為１療程，無(wú)須空腹頓服，可分２次在餐后服下。祛瘀活血可選用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、山甲、土鱉蟲(chóng)、姜黃、乳香、沒(méi)藥等。痰瘀痼結(jié)，深伏血絡(luò)，非借蟲(chóng)類(lèi)藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪，當(dāng)根據(jù)蟲(chóng)類(lèi)藥的作用特點(diǎn)選擇使用?；钛叙鲇门谏郊住⑼流M蟲(chóng)，山甲“其走竄之性無(wú)微不至”，尤善療痹；搜風(fēng)剔絡(luò)，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣對(duì)僵攣腫痛又勝一籌；祛風(fēng)除濕，用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效遜但性平無(wú)毒。此外僵蠶之祛風(fēng)痰、地龍之清絡(luò)熱，露蜂房之祛風(fēng)毒，螞蟻之溫補(bǔ)強(qiáng)壯，各有所長(zhǎng)，應(yīng)予辨證選擇。

（四）治本顧標(biāo)，益腎補(bǔ)氣養(yǎng)血肝主筋，腎主骨，痹日久，反復(fù)消長(zhǎng)，病及肝腎，多見(jiàn)骨質(zhì)疏松破壞，骨節(jié)強(qiáng)直變形，筋痿骨弱廢用，膝腫脛瘦腿軟，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。肝腎同源，補(bǔ)腎即可養(yǎng)肝，故尤重益腎，以溫養(yǎng)精氣，平補(bǔ)陰陽(yáng)，強(qiáng)壯腎督為基礎(chǔ)，忌滋潤(rùn)亦忌燥熱，常用獨(dú)活寄生湯、三痹湯、虎潛丸加減。藥如地黃、白芍、仙靈脾、鹿角片、杜仲、續(xù)斷、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿銜草、千年健、石楠藤等。

久痹寒傷陽(yáng)氣，熱耗陰血，可致氣血虛痹，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，勞倦活動(dòng)后加甚，神疲乏力，腰膝酸軟，肌膚麻木，肌肉萎縮，脈細(xì)。當(dāng)益氣固表，養(yǎng)血祛風(fēng)，藥用當(dāng)歸、白芍、熟地、黃芪、白術(shù)、炙甘草等，同時(shí)佐以行氣和血之品，如紅花、川芎、雞血藤、天仙藤、姜黃之類(lèi)，令“氣血流暢，痹痛自已”。

（五）區(qū)別病位，結(jié)合辨病用藥痹痛病在肢體關(guān)節(jié)，部位不一，臨證應(yīng)根據(jù)病變部位選用適當(dāng)藥物。如痛在上肢項(xiàng)背，用羌活、防風(fēng)、葛根、片姜黃、桂枝；痛在下肢腰臀，用獨(dú)活、防己、木瓜、蠶砂、續(xù)斷、牛膝；痛及全身關(guān)節(jié)筋脈，用松節(jié)、千年健、伸筋草、威靈仙、路路通。同時(shí)還應(yīng)選用相應(yīng)的藤類(lèi)藥通絡(luò)引經(jīng)，以增藥效。如祛風(fēng)通絡(luò)用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；清熱通絡(luò)用忍冬藤、桑枝；補(bǔ)虛通絡(luò)用石楠藤、雞血藤、天仙藤等。

針對(duì)病機(jī)、病證特點(diǎn)，在確定處方基本大法后靈活選擇對(duì)藥配伍，有助于提高療效。如濕第四卷１７２熱蘊(yùn)毒者用漏蘆配土茯苓；寒邪閉絡(luò)者用南星配白芥子；瘀血內(nèi)阻用山甲配鬼箭羽；陰虛血熱用秦艽、生地、白薇；他如地黃、仙靈脾陰陽(yáng)相濟(jì)，益腎以蠲痹；石楠藤、鹿銜草補(bǔ)虛而祛風(fēng)濕；松節(jié)、天仙藤祛濕消腫；透骨草、威靈仙通利關(guān)節(jié)。

對(duì)痹的辨病專(zhuān)藥治療，已有一些成功的經(jīng)驗(yàn)，如雷公藤、昆明山海棠及其制劑，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但畢竟藥效單一，難以適應(yīng)病證及個(gè)體差異，且有一定的毒副反應(yīng)。所以要在辨證的同時(shí)結(jié)合辨病，配伍針對(duì)性較強(qiáng)的專(zhuān)用藥物，以增強(qiáng)療效。

（六）使用毒藥，切忌孟浪過(guò)量治療痹應(yīng)用辛熱性猛、蟲(chóng)類(lèi)毒藥的機(jī)會(huì)較多，必須謹(jǐn)慎使用，“以知為度”，中病為宜，切忌孟浪過(guò)劑，追求急功。

川烏、草烏為治寒痹之要藥，但大辛大熱有毒，一般均應(yīng)制用，若欠效，可改為生用。宜小量開(kāi)始，逐漸遞增，始則各用１．５克，若無(wú)反應(yīng)可漸增到各３～５克，煎煮時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，約１～１．５小時(shí)為宜，可加甘草同煮以緩毒性，若藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)，癥見(jiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、脈遲有歇止者，即應(yīng)停藥，并用甘草、生姜各１５克煎服解救。

蟲(chóng)類(lèi)藥大多有毒，或?yàn)樾《荆芷茪夂难獋?，故量不宜重，也不宜過(guò)于持續(xù)久服，可間歇給藥或數(shù)藥交替使用。體虛者應(yīng)用扶正藥配合使用，但亦有虛體患者或產(chǎn)后得病用蟲(chóng)類(lèi)藥而痛反加劇者。

番木鱉苦寒，有大毒，善通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)止痛，治痹有專(zhuān)功，多為炮制后入丸散中用，單用散劑每日０．３～０．６克，過(guò)量則見(jiàn)牙關(guān)僵硬，手足攣急等毒性反應(yīng)，可用肉桂６克、甘草６克煎服解救。

雷公藤苦有大毒，為治痹專(zhuān)藥，用量從５克遞增至１５克，去皮，先煎１小時(shí)減毒后入復(fù)方中。持續(xù)服用過(guò)久對(duì)肝腎功能及造血系統(tǒng)有損害，婦女可致閉經(jīng)，故以間歇應(yīng)用為宜。過(guò)量可見(jiàn)腹痛吐瀉等反應(yīng)，可飲生蘿卜汁或用萊菔子１００克煎服解救。

五、高血壓病證治七辨高血壓病臨床見(jiàn)證不一，病理機(jī)制較為復(fù)雜，其病變主要與肝、腎、心及陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，病理演變往往是風(fēng)、火、痰相互影響，臨床大致可以分為風(fēng)陽(yáng)上亢、痰火內(nèi)盛、氣血失調(diào)、肝腎陰虛、陰虛及陽(yáng)五個(gè)證型進(jìn)行辨治。在選方用藥時(shí)，周氏又根據(jù)高血壓病的特點(diǎn)，靈活掌握。具體而言，有以下七辨。

（一）辨肝風(fēng)之上冒、旁走及虛實(shí)肝風(fēng)系肝陽(yáng)亢盛化風(fēng)所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝風(fēng)上冒巔頂，表現(xiàn)為頭部掣痛、眩暈，如坐舟車(chē)，耳鳴目花，甚則一時(shí)性厥仆。治當(dāng)熄風(fēng)潛陽(yáng)，用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、羅布麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類(lèi)；肝風(fēng)旁走入絡(luò)，則表現(xiàn)為肢體麻木、抽搐、肌肉動(dòng)，項(xiàng)強(qiáng)、語(yǔ)謇，甚則癱瘓不遂，治當(dāng)祛風(fēng)和絡(luò)，用地龍、全蝎、僵蠶、薟草、臭梧桐等。

肝風(fēng)之屬虛者，由血不養(yǎng)肝、水不涵木所致，除有眩暈、肢麻等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之候外，還必具肝腎陰虛、血不養(yǎng)肝之征，如頭昏目澀，視物模糊，虛煩，顴紅，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。在治療第四卷１７３上與陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)單純用潛陽(yáng)熄風(fēng)法的實(shí)證有所不同，當(dāng)以滋水涵木為主，以達(dá)到內(nèi)風(fēng)平熄的目的。具體而言，因水不涵木所致者，當(dāng)滋腎養(yǎng)肝，育陰潛陽(yáng)，用生地、玄參、女貞子、桑椹子、牡蠣、龜板、炙鱉甲等；因血不養(yǎng)肝者，當(dāng)養(yǎng)血柔肝以熄風(fēng)和絡(luò)，用當(dāng)歸、白芍、杞子、首烏、黑芝麻、阿膠之屬。

（二）辨痰證之痰濁、痰火、風(fēng)痰高血壓病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夾，上犯頭目則頭痛、目眩，面如醉酒；內(nèi)擾心神則心煩易驚，神情呆鈍，噩夢(mèng)失眠。治當(dāng)清火化痰，用黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、雪羹湯合膽星、天竺黃、竹瀝、海藻、馬兜鈴、風(fēng)化硝等。

若痰與風(fēng)合，既可因風(fēng)痰上冒而見(jiàn)眩暈，又可因風(fēng)痰入絡(luò)而肢體麻木、重著不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)謇。治當(dāng)祛風(fēng)化痰，取半夏白術(shù)天麻湯配僵蠶、南星、白附子之類(lèi)，也可另吞指迷茯苓丸。

若表現(xiàn)為形體肥胖，面色黃滯，頭昏且重，胸悶氣短，痰多粘白，咯吐不利，困倦嗜眠，泛惡欲吐，口粘多涎，舌強(qiáng)不和，苔白膩，脈沉滑，是為痰濁之候，并無(wú)明顯火象。治當(dāng)燥濕化痰、泄?jié)衢_(kāi)痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯出入。氣逆加蘇子、旋復(fù)花、竹茹、橘皮；嗜臥加南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、礬郁金。這類(lèi)證候，有的可進(jìn)一步火化而成痰火，但在本質(zhì)上，多與脾氣虛弱，運(yùn)化失健有關(guān)，故當(dāng)兼顧，若病久脾虛征象漸趨明顯者，當(dāng)轉(zhuǎn)予甘溫補(bǔ)脾以治本，杜其生痰之源。

（三）辨火盛之用清肝瀉火與兼泄心腎木生火，火盛主要由于肝旺，故治當(dāng)苦寒泄降，清肝瀉火。尤當(dāng)根據(jù)輕重用藥，病勢(shì)輕者清之即平，藥如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、生槐花、車(chē)前子、澤瀉；病勢(shì)重者非瀉火不降，可用龍膽草、生大黃、決明子等品。若母令子實(shí)，心肝火旺，兼見(jiàn)心煩易怒，寐差多夢(mèng)者，當(dāng)本著“實(shí)則瀉其子”的方法，配合瀉火之黃連、木通、竹葉、蓮心。

另一方面，因相火生于腎而寄于肝，如屬下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又當(dāng)兼瀉相火，配合黃柏、知母之類(lèi)。此外，火起于郁者，還當(dāng)注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。

（四）辨火旺與陰虛的輕重緩急肝陽(yáng)偏亢的實(shí)火，苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久終必耗傷肝腎之陰，因此苦寒瀉火不可久用，宜與甘寒滋陰藥配合。若久用、單用苦寒藥而不加佐治，則苦從燥化，反致傷陰。若病程已久，標(biāo)實(shí)癥狀雖較突出，但瀉之不應(yīng)者，可能為虛中夾實(shí)，因標(biāo)實(shí)掩蓋了本虛，治當(dāng)兼顧。

如表現(xiàn)明顯的陰傷之證，更當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎為主，兼以瀉火，用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸之類(lèi)，杞菊地黃丸、復(fù)方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛者合補(bǔ)心丹，藥如天麥冬、玉竹、黃精、柏子仁、酸棗仁。即使實(shí)火明顯，經(jīng)用苦寒瀉火得效后，亦當(dāng)滋養(yǎng)肝腎心陰，以圖鞏固，否則僅能取效一時(shí)，而易于反復(fù)。

（五）辨調(diào)氣和血法的應(yīng)用血壓升高往往是機(jī)體陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所致。臟腑陰陽(yáng)失衡，必然導(dǎo)致氣血失調(diào)，治當(dāng)調(diào)氣、和血兩相配伍，使氣調(diào)則血和，血和則氣順，常可有效地降低血壓，改善癥狀。

由于高血壓病人多為陰虛陽(yáng)亢之體，故調(diào)氣應(yīng)避免香燥辛散，和血多用涼潤(rùn)和平，忌破血第四卷１７４動(dòng)血。肝與氣關(guān)系最密，且為本病的主臟，故調(diào)氣以疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由于氣血失調(diào)是多種因素所導(dǎo)致的病理變化，且每與風(fēng)陽(yáng)痰火相因?yàn)榛?，故調(diào)氣和血常與熄風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當(dāng)與養(yǎng)血、益氣法配合，臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，凡在病程的某一階段，風(fēng)陽(yáng)痰火不著，正氣亦未大傷，采用調(diào)氣和血為主治療，療效堪稱(chēng)滿(mǎn)意。

肝氣郁結(jié)，胸脅苦悶，或周身竄痛者，仿丹梔逍遙意理氣解郁，用柴胡、青木香、枳殼、郁金、綠萼梅配丹皮、山梔、黃芩等，施之于有精神緊張癥狀者甚合。氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顳部筋脈躍起者，當(dāng)順降氣血，用懷牛膝、大小薊、靈磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀絡(luò)痹，四肢麻木者，當(dāng)活血和絡(luò)，用雞血藤、天仙藤、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桑寄生等。查有高血壓心臟病，胸膺悶痛，唇黯舌紫，屬心脈瘀阻者，當(dāng)活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、乳香、沒(méi)藥、失笑散、姜黃、生山楂等品，佐以青木香、蘇嚕子行氣。

（六）辨溫補(bǔ)脾腎法之應(yīng)用病程日久，陰傷及陽(yáng)，可致陽(yáng)虛，故溫補(bǔ)陽(yáng)氣法多為高血壓病后期的變治方法。此時(shí)血壓雖高，但其全身癥狀主要表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足，誤用苦寒或單純滋陰反致克伐和抑遏陽(yáng)氣，必須從整體分析，不能單從血壓考慮。溫補(bǔ)法的應(yīng)用當(dāng)區(qū)別脾虛、腎虛的不同，分別處理。脾氣虛者，多見(jiàn)于肥胖之人，形盛氣衰，“土不栽木”而風(fēng)木自動(dòng)。脾虛積濕生痰停飲，表現(xiàn)為“氣虛痰盛”，固當(dāng)化痰治其標(biāo)實(shí)。如屬虛象為主，表現(xiàn)氣短倦怠、頭眩、泛惡，食后月真脹，大便不實(shí)，舌淡苔白膩，就須用甘溫補(bǔ)脾法為主，予參、芪、術(shù)、苓等，補(bǔ)氣以杜痰源，兼以化痰治標(biāo)，仿六君子湯意培土栽木。若飲象明顯，畏寒，心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應(yīng)合苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)化飲，此法多用于高血壓心臟病伴有心衰之患者。

腎陽(yáng)虛者多屬肝腎陰虛后期進(jìn)一步發(fā)展所致，由于陰中之火亦虛而致火不歸宅，虛陽(yáng)上浮，上則頭目昏眩，下則足冷，夜尿頻數(shù)，舌苔胖嫩、脈沉細(xì)，女子月經(jīng)不調(diào)，男子陽(yáng)痿。治當(dāng)溫養(yǎng)腎氣，潛納浮陽(yáng)，并兼以補(bǔ)陰以配陽(yáng)，可以金匱腎氣丸為基本方，陰陽(yáng)并補(bǔ)。方中附桂雖屬辛溫，但可借其溫陽(yáng)之力以運(yùn)行血脈，附子還能強(qiáng)心，故對(duì)高血壓病后期心腎陽(yáng)衰者尤為適宜。

婦女更年期高血壓而見(jiàn)腎陽(yáng)不振之證者，用二仙湯可以起到顯效；若因肝腎不足而沖任失調(diào)，婦女月經(jīng)不調(diào)者，則以二仙湯加杜仲、蓯蓉、寄生、茺蔚子等。注意用藥當(dāng)去剛用柔，在用大隊(duì)補(bǔ)陽(yáng)滋陰劑時(shí)，少佐知、柏等苦寒泄降，以制溫藥剛燥之性，防其傷陰，同時(shí)還寓有“從治”之意，有利于誘導(dǎo)虛陽(yáng)的潛降。

（七）辨病情之動(dòng)態(tài)變化與標(biāo)實(shí)、本虛高血壓病從風(fēng)陽(yáng)、痰火、氣血失調(diào)、陰虛、陰陽(yáng)兩虛五類(lèi)證候立法選藥，可以適用于大多數(shù)病例。但須注意其證型的相對(duì)穩(wěn)定和演變轉(zhuǎn)化的兩重性，做到藥隨證轉(zhuǎn)。特別是辨析標(biāo)實(shí)、本虛的錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化。陰虛和陽(yáng)亢是矛盾對(duì)立、互為影響的兩個(gè)方面，治療的原則是潛陽(yáng)、滋陰，標(biāo)本兼顧。一般病程較短，年壯體實(shí)，標(biāo)癥為急者，以治標(biāo)為主；年齡較大，久病正虛明顯，則以治本為主。因風(fēng)、火、痰之實(shí)證多是暫時(shí)的，一旦標(biāo)證緩解，即應(yīng)轉(zhuǎn)向治本，鞏固療效，不能攻伐太過(guò)。

引起標(biāo)實(shí)的風(fēng)、火、痰三者，既多錯(cuò)綜互見(jiàn)，又易互為影響演變，故熄風(fēng)、清火、化痰常須綜第四卷１７５合使用。至于本虛，雖有肝、腎、心等區(qū)別，但亦互有影響，兼夾并呈，常表現(xiàn)肝腎、心肝、心腎同病，故柔肝、滋腎、養(yǎng)心亦多兼顧并施。

六、痰飲治療心法痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類(lèi)病證。廣義痰飲可分為四類(lèi)病證：飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，淫溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲。病緣三焦氣化失宜，肺脾腎對(duì)津液的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化失職，陽(yáng)虛陰盛，水飲內(nèi)停。治療原則是以“溫藥和之”，周氏在臨床應(yīng)用時(shí)，又有諸多發(fā)揮。

（一）溫化當(dāng)分健脾與溫腎痰飲發(fā)病總屬本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)虛為本，水飲壅盛是標(biāo)，故以溫化為主，寓以行消。因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化，通過(guò)溫化陽(yáng)氣，可以杜絕水飲之生成。行消僅為治水飲壅盛標(biāo)實(shí)的權(quán)宜之計(jì)。

溫化治本，有健脾、溫腎之分。外感寒濕，飲食生冷，水谷不化精微而變生痰飲者責(zé)之脾；腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不化陰，飲從內(nèi)生者病屬腎。健脾化飲方選苓桂術(shù)甘湯，溫腎化飲方選真武湯、腎氣丸。

（二）行消當(dāng)分發(fā)汗與利水水飲有在表在里之分。凡飲邪在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗，因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不宣，通調(diào)失司，用汗法既可溫散發(fā)越在表之邪，也可宣肺氣以通導(dǎo)水飲下行。適用于水飲外溢體表成腫，以及飲病具有寒熱表證者。如溢飲之屬表寒內(nèi)飲者用小青龍湯發(fā)汗溫里；表寒外束，飲邪化熱，用大青龍湯發(fā)表清里。懸飲因感受外邪發(fā)病，初起有表寒證候者，也可用小青龍湯或辛溫發(fā)汗之劑；若外有表寒，內(nèi)有郁熱，可用麻杏石甘湯解表清里，表解之后脅下停飲也可獲得緩解。

飲結(jié)于里者，當(dāng)溫化行水，以冀飲從水道分消。古人雖有“治飲不在利小便，而在通陽(yáng)化氣，氣行則水行”的論點(diǎn)，但是在溫陽(yáng)化氣的同時(shí)兼以分利，還是有利于加強(qiáng)飲邪分消的。具體而言。如飲蓄下焦，臍下悸動(dòng)，小便不利，用五苓散化氣行水；飲停心下，上為冒眩，下則尿少，用澤瀉湯健脾利水；膈間支飲，用木防己湯導(dǎo)水。

（三）水飲壅實(shí)宜攻逐緩急水飲壅盛，祛飲應(yīng)從標(biāo)治，取攻逐法以緩其急。如痰飲，飲留胃腸標(biāo)實(shí)為主者，當(dāng)攻下逐飲。水飲在胃，心下堅(jiān)滿(mǎn)，可用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛飲；水飲在腸，腹?jié)M，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣泄，前后分消。支飲喘咳痰盛不得臥，飲多寒少，外無(wú)表證，可用葶藶大棗瀉肺湯逐飲，劇者可予十棗湯。至于懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其主法，目前臨床治療胸腔積液所用之控涎丹、十棗湯有較好療效。飲祛后絡(luò)脈不和者，用香附旋復(fù)花湯活血和絡(luò)。

控涎丹、十棗湯兩方均為攻逐峻劑，比較而言，控涎逐水之力較緩、反應(yīng)較輕，對(duì)正氣的損第四卷１７６害較小，因以白芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮里膜外經(jīng)絡(luò)之痰飲。用量可從２克遞加至６克，最多可達(dá)９克。十棗湯是以遂、戟、芫等分為末，量從２克至５克，以棗湯送下，早晨空腹頓服，得快利后，糜粥自養(yǎng)，連用３天至７天，停２～３天再服，服后可見(jiàn)腹痛、腹瀉、腸鳴，瀉下３～５次。如痛瀉過(guò)劇，并有嘔吐，可減量或停服，臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，其瀉下作用和不良反應(yīng)可逐漸耐受減弱。

（四）飲熱相夾需溫清并用一般來(lái)說(shuō)，飲因于寒，但也有熱飲，如《醫(yī)門(mén)法律》說(shuō)：“飲因于濕，有熱有寒……熱濕釀成者多，寒濕釀成者少”；《通俗傷寒論》也謂：“熱飲，達(dá)表宜越婢加半夏湯，逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹”。周氏認(rèn)為導(dǎo)致“熱飲”的原因有兩個(gè)方面，一為感受外邪而致停飲，或有里飲又復(fù)感外邪；二為飲郁化熱。如痰飲病飲郁化熱，腹?jié)M，口舌干燥，即可用己椒藶黃丸治療；又如溢飲水飲在表，里有郁熱，可用大青龍湯治療；支飲喘滿(mǎn)痞堅(jiān)，煩渴苔黃，飲郁化熱者，用木防己湯（防己、桂枝、石膏、黨參）行水散結(jié)，清熱補(bǔ)虛。

至于懸飲，尤易表現(xiàn)有“熱飲”的特點(diǎn)，因本病的形成，多在肺氣虛弱的基礎(chǔ)上，復(fù)感外邪乘襲而發(fā)。因此在患病之初，可見(jiàn)溫病證候，或因飲停脅下，內(nèi)郁蒸熱，影響肝膽經(jīng)脈的疏泄條達(dá)，而致邪郁少陽(yáng)，絡(luò)氣不和，治當(dāng)和解疏利，方選《醫(yī)學(xué)入門(mén)》之柴枳半夏湯。

（五）熱郁傷陰兼顧養(yǎng)陰生津飲為陰邪，易損陽(yáng)氣，似無(wú)傷陰之理，然而聯(lián)系上述“熱飲”之說(shuō)，陰虛的轉(zhuǎn)歸是可能的，痰飲也能導(dǎo)致陰傷。

結(jié)合臨床實(shí)際，周氏認(rèn)為懸飲病的恢復(fù)期往往表現(xiàn)為陰傷。這是因?yàn)椋孩賾绎嫵跗鸶惺軙r(shí)邪發(fā)病，溫邪與里水相搏，飲熱內(nèi)郁傷陰；②邪犯胸脅，絡(luò)氣不和，久延氣郁化火傷陰；③治療過(guò)用攻下逐水之劑，耗傷津液；④稟賦不足，素體陰虛，或原有某些慢性久病，如肺癆等，故后期可轉(zhuǎn)為勞損重證。

懸飲陰虛內(nèi)熱證，表現(xiàn)為咳嗆時(shí)作，咯吐少量粘痰，口咽發(fā)干，或午后潮熱，顴紅、心煩、手足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈小數(shù)。治當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺和絡(luò)，方選沙參麥冬湯、瀉白散加減?？葐芗哟ㄘ?、蔞皮；有痰加蛤殼、瓦楞子；脅痛加橘絡(luò)、旋復(fù)花、郁金；水飲未盡加茯苓、澤瀉、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。

（六）治飲治水可通假應(yīng)用飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產(chǎn)物，故常并稱(chēng)“水飲”。從臨床表現(xiàn)而言，水停體內(nèi)局部者稱(chēng)飲，飲泛體表全身為水，水聚大腹膨滿(mǎn)者為臌。由于飲、水的病理基礎(chǔ)相同，病理演變轉(zhuǎn)化相似，因此治療飲證和水氣病的原則基本類(lèi)似，處方用藥亦常通假應(yīng)用。

具體而言，溢飲起病急驟，泛溢肌表成腫，身體疼重而無(wú)汗者，多與“風(fēng)水”表實(shí)證相同，若伴發(fā)熱，煩躁，苔黃白相兼等表寒里熱見(jiàn)證者，可予大青龍湯解表清里，此與治療風(fēng)水證之越婢加術(shù)湯近似。痰飲，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，口舌干燥者，予己椒藶黃丸，本方治肝病臌脹濕熱證也能取效。懸飲方取十棗湯，此方治肝病腹水、心包積液亦佳。支飲外寒內(nèi)飲證，咳逆倚息，短氣不得臥，以小青龍湯為主方，也可治“其形為腫”。

第四卷１７７七、腎炎從肺施治急慢性腎小球腎炎與中醫(yī)“水腫”病的關(guān)系極為密切。水腫的發(fā)病原理可以概括為“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”。既強(qiáng)調(diào)病變的主要臟器在腎，同時(shí)又說(shuō)明肺、脾有協(xié)調(diào)作用。因此，治療腎炎水腫，不但要治腎，還要治肺和脾，這是周氏腎炎從肺施治的理論依據(jù)。

一般而言，急性腎炎水腫表現(xiàn)“風(fēng)水”證或有上呼吸道感染者，與肺的關(guān)系最為密切；但某些慢性腎炎“陰水”證的急性發(fā)作期，及水腫不著或水腫消退后，也可出現(xiàn)肺經(jīng)證候。不論有無(wú)水腫，凡癥狀及肺者，俱可根據(jù)“下病上取”的理論，采取治肺的方法。具體治法，常用的有疏風(fēng)宣肺、順氣導(dǎo)水、清肺解毒、養(yǎng)陰補(bǔ)肺等法。

（一）疏風(fēng)宣肺法主要適應(yīng)于急性腎炎“風(fēng)水相搏”證，病因風(fēng)邪襲表，皮氣閉塞，肺氣失于通調(diào)，風(fēng)遏水阻于肌膚之間所致。癥見(jiàn)頭面身半以上腫甚，目胞浮，皮膚光亮而薄，按之凹陷易復(fù)，小便短少，伴有肺衛(wèi)表證。此外，本法還常用于慢性腎炎急性發(fā)作之“陰水夾表”證。

常用的疏風(fēng)宣肺藥有麻黃、浮萍、防風(fēng)、蘇葉、生姜衣、杏仁等。藥物的用量應(yīng)比治療一般外感表證的劑量為大，因腎炎“風(fēng)水”證風(fēng)遏水阻，腠理閉塞，肺氣不宣，水邪不易從皮毛外達(dá)，故必須加強(qiáng)疏風(fēng)宣肺藥的作用，才能使潴留于體內(nèi)的水分從汗、尿排出。如常用的主藥麻黃可用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。

本法每多與滲濕利尿法合用，配伍茯苓、豬苓、澤瀉、生苡仁、冬瓜皮、車(chē)前子等，通過(guò)汗、利并施，表里分消，可使水腫消退更快。但在兩法合用時(shí)要有主次，如屬“風(fēng)水”，應(yīng)以疏風(fēng)宣肺為主，如屬“皮水”，則以滲利為主。

此外，臨證還當(dāng)據(jù)證加味。風(fēng)寒偏重，惡寒、無(wú)汗，骨節(jié)疼痛，脈浮緊，加桂枝配麻黃，以增強(qiáng)宣肺通陽(yáng)，發(fā)汗解表的作用；風(fēng)熱偏重，身熱明顯，煩渴、氣粗，苔黃，加生石膏、桑白皮、蘆根，石膏配麻黃一清一宣，適用于肺熱內(nèi)郁，表寒外束之證；風(fēng)邪挾濕，肢體酸重，舌苔膩，脈浮濡，酌加羌活、秦艽、防己、白術(shù)，以宣表祛濕。

如衛(wèi)表氣虛，汗出惡風(fēng)，腫勢(shì)消退不快，脈濡者，則慎用或不用麻黃、浮萍，而加生黃芪、白術(shù)、防己以益氣行水，但表不虛者黃芪忌早用，以免驟補(bǔ)留邪?！独鋸]醫(yī)話(huà)》謂：“黃芪實(shí)表，表虛則水聚皮里膜外而成腫脹，得黃芪以開(kāi)通隧道，水被祛逐，脹自消矣。”周氏曾統(tǒng)計(jì)２１例陽(yáng)水患者的治療，用疏風(fēng)發(fā)汗，宣肺行水法為主的占８３．３％。臨床發(fā)現(xiàn)在用疏風(fēng)宣肺法時(shí)，多數(shù)患者服藥后并不一定得汗，?？梢?jiàn)尿量增多，說(shuō)明運(yùn)用這一治法宣肺不僅能夠發(fā)汗，使水氣從表發(fā)越而出，還能通陽(yáng)利尿，使水液下輸膀胱而外出。從現(xiàn)代藥理來(lái)看，麻黃、浮萍、蘇葉、桂枝等疏風(fēng)宣肺藥，均有一定的利尿作用。

（二）順氣導(dǎo)水法主要是通過(guò)宣降肺氣，達(dá)到行水利尿的目的。另一方面，導(dǎo)水還寓有瀉肺逐水的含義，如水邪迫肺，邪實(shí)勢(shì)急，又當(dāng)同時(shí)瀉逐，導(dǎo)水下行。

本法適應(yīng)于腎炎水腫，陽(yáng)水初起，或陰水急性發(fā)作，表現(xiàn)水氣上逆犯肺者。癥見(jiàn)水腫以上第四卷１７８半身為甚，頸脖粗脹，咽喉阻塞不利，咳喘氣急，胸脅滿(mǎn)悶，氣憋，難以平臥，尿少不利，舌苔白，脈弦有力，檢查有胸腔積液。

常用順氣導(dǎo)水藥有蘇子、白芥子、萊菔子、厚樸、陳皮、沉香等。因本法主要用于“風(fēng)水”水氣犯肺，肺氣壅塞的實(shí)證，故多與疏風(fēng)宣肺藥配伍合用，參入麻黃、杏仁之類(lèi)以調(diào)整肺氣的升降。如《諸證提綱》說(shuō)：“蓋杏仁能解肺郁，故肺氣降而小便行也”。但“陰水”水泛而上迫肺氣者，又當(dāng)在溫腎助陽(yáng)，健脾化濕的基礎(chǔ)上，參以順氣導(dǎo)水。

水氣壅塞，頸部腫脹，水在皮下組織疏松部位，咽阻氣窒者，加海藻、昆布，利小便、消水腫，歷代本草多謂此兩味藥能“主十二種水腫”、“散結(jié)氣”。

水邪迫肺，喘不能臥，當(dāng)配合瀉肺藥，加葶藶子、桑白皮。勢(shì)急者必須順氣與瀉逐并施，取效方捷，可佐入甘遂、大戟，適當(dāng)攻逐，以緩其急。《別錄》記載大戟能“利大小便”，時(shí)珍認(rèn)為甘遂能“瀉腎經(jīng)及隧道水濕”，說(shuō)明兩藥除瀉下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克，入煎劑中，與利尿藥配合應(yīng)用，有時(shí)可見(jiàn)尿量增多，而大便無(wú)劇瀉現(xiàn)象。

（三）清肺解毒法主要是清解上焦肺絡(luò)熱毒，但同時(shí)也有利尿作用。如《潛齋醫(yī)學(xué)叢書(shū)》即指出：“肺主一身之氣，肺氣清即治節(jié)有權(quán)……肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺藥皆利小水”。本法與“風(fēng)水”風(fēng)熱偏重證用疏風(fēng)清熱宣肺法的主要不同點(diǎn)，在于熱毒偏盛，而浮腫一般不劇。適用于急性腎炎初起或慢性腎炎因上感引發(fā)或加重，表現(xiàn)熱毒偏盛，肺熱氣壅，肅降無(wú)權(quán)，治節(jié)失職，甚則水液停滯成腫。癥見(jiàn)頭面部水腫，或僅顏面、目胞微有浮態(tài)，身熱，咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，或肌膚濕瘡，潰破痛癢，小便赤澀短少，或見(jiàn)血尿，口干苦，舌苔黃，質(zhì)紅，脈滑數(shù)；或病情遷延反復(fù)，趨向慢性，經(jīng)常因感冒引起咽痛，面目浮腫，尿檢有明顯變化者。

常用清肺解毒藥有銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黃花、石韋、鹿銜草、土茯苓、鴨跖草、白茅根等，用量在比常規(guī)量加大２～３倍時(shí)療效較好。

風(fēng)毒上受，咽喉乳蛾腫痛，酌加土牛膝、虎杖、蟬蛻、桔梗、射干、牛蒡子、玄參等清上焦、利咽喉。

瘡毒內(nèi)歸，皮膚感染，肌膚濕瘡潰瘍，酌配河白草、地膚子、山苦參、六月雪、黃柏、赤小豆等以清泄?jié)穸尽?/p>

頭面部腫勢(shì)較重者，應(yīng)與疏風(fēng)宣肺藥合用，伍以麻黃、浮萍之類(lèi)。

（四）養(yǎng)陰補(bǔ)肺法主要是針對(duì)肺的陰虛內(nèi)熱證及氣陰兩虛的情況。由于肺虛容易反復(fù)感受外邪，尤其在遷延進(jìn)入慢性病期，每因反復(fù)感冒致病情發(fā)作或加重，或常伴上感癥狀者，不僅要清肺解毒，預(yù)防和控制感染，同時(shí)更應(yīng)采取補(bǔ)肺的措施，加強(qiáng)肺的衛(wèi)外功能，改變患者的變態(tài)反應(yīng)素質(zhì)，才能避免感邪誘發(fā)。由于這類(lèi)病例多見(jiàn)肺陰不足，內(nèi)有虛熱的表現(xiàn)，或兼夾外邪，經(jīng)常遷延難解，故多以養(yǎng)陰清肺法為主。

常用養(yǎng)陰補(bǔ)肺藥有沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、山藥、白茅根等。《潛齋醫(yī)學(xué)叢書(shū)》記載用一味沙參大劑煎服治肺氣不化，小溲不通，覆杯而愈。至于臨床上常用于治療慢性腎炎的黨參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣藥，重點(diǎn)在于脾氣，不能認(rèn)為以補(bǔ)益肺氣為主，兩者主治目的的不同，應(yīng)予第四卷１７９區(qū)別理解。

氣陰兩虛，易汗、怕風(fēng)，常易感冒，配黃芪、太子參、五味子、紅棗，以補(bǔ)氣固衛(wèi)。如投黃芪而又覺(jué)內(nèi)熱，口咽發(fā)干者，可與知母合用；陰虛血熱，小便尿血，或鏡檢紅細(xì)胞多者，配丹皮、赤芍、小薊，涼血止血；常夾外感癥狀，遷延難解者，酌加桑葉、菊花、銀花、蟬蛻等，以輕清宣透；咽喉腫痛，干燥，嗆咳，酌加玄參、牛蒡子、桔梗，以清利咽喉。

概括上列治肺四法各自的應(yīng)用指征和范圍，疏風(fēng)宣肺和順氣導(dǎo)水法適用于急性腎炎以水腫為主癥者，清肺解毒法適用于急性腎炎有明顯的“上感”證候群，或存在慢性感染病灶者，但這幾種治法也可用于慢性腎炎急性發(fā)作期。養(yǎng)陰補(bǔ)肺法則用于急性腎炎病程較長(zhǎng)，或慢性腎炎常因“上感”反復(fù)發(fā)作，體虛抗病能力低下者，這些應(yīng)用指征，基本符合“其標(biāo)在肺”的論點(diǎn)。

接辨證結(jié)合辨病的要求，消除腎炎蛋白尿，恢復(fù)腎功能的治法是多方面的，至于從治肺來(lái)說(shuō)，似可能從各個(gè)不同方面，或在某一環(huán)節(jié)上，促使腎臟實(shí)質(zhì)性的病理?yè)p害得到修復(fù)。臨床往往是在全身癥狀得到改善的基礎(chǔ)上，使尿蛋白和腎功能獲得相應(yīng)的好轉(zhuǎn)，說(shuō)明增強(qiáng)全身抗病能力與恢復(fù)腎功能，治肺是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

八、活血化瘀十九法瘀血，是中醫(yī)學(xué)特有的病理學(xué)說(shuō)，臨床所涉及的范圍甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病的某一階段，凡是反映“瘀血”這一共同病理特征，或兼有“瘀血”癥狀，如瘀痛，青紫瘀斑，癥積腫塊，瘀熱，舌有青紫斑點(diǎn)，脈澀、結(jié)、沉、遲，或有出血，精神神志和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常而有瘀象者，均可采用或佐用活血化瘀法。

由于同一血瘀證，病情有輕重緩急的不同，致病因素多端，標(biāo)本邪正虛實(shí)有別，臟腑病位不一，癥狀特點(diǎn)各異。為此，周氏應(yīng)用活血化瘀法治療血瘀證，常根據(jù)瘀血的病理特點(diǎn)及瘀阻之部位，分列十九種具體治法。

（一）辨病理因素立七法１．理氣祛瘀法主要用于滯與血瘀并見(jiàn)的氣滯血瘀證，且為治療一切瘀血實(shí)證最為重要的基礎(chǔ)大法。其證候特點(diǎn)是合并氣機(jī)郁結(jié)，表現(xiàn)為多種痛證，如心胸脅肋腹等處悶痛、脹痛、刺痛、絞痛，腹?jié)M，或肋下、腹中觸有癥塊，但質(zhì)尚軟而不堅(jiān)，性郁或善怒，目青，舌質(zhì)隱青，脈澀不暢或弦遲。多見(jiàn)于消化系統(tǒng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)、某些心血管病及婦科疾患，如慢性肝炎及膽囊炎、潰瘍病、腸粘連、神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛、痛經(jīng)、閉經(jīng)、附件炎等。

常用方藥為血府逐瘀湯，藥如柴胡、香附、木香、陳皮、烏藥、玫瑰花、檀香、沉香、旋復(fù)花、青皮、枳殼、川芎、廣郁金、玄胡索、片姜黃、紅花等，重者可參入莪術(shù)、三棱。

治療氣滯血瘀證，應(yīng)根據(jù)活血必先理氣，氣行則血行的原理采用理氣法，選用調(diào)氣、行氣、破氣藥；按臟腑病位，選用疏肝、理脾（胃）、降肺等藥。活血藥著重選用“血中之氣藥”，重者可予破血行氣之品。

２散寒（溫經(jīng)）祛瘀法主要用于寒凝與血瘀并見(jiàn)的“寒凝血瘀”證；表現(xiàn)寒性冷痛，如脘腹、肢體冷痛，四肢不溫，第四卷１８０青紫麻木，遇冷為甚，面青，舌質(zhì)青紫，脈沉遲細(xì)澀。多見(jiàn)于胃病，外周血管疾患及婦女病，如潰瘍病，血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)、凍傷等。

治療應(yīng)選用偏于辛溫的祛瘀類(lèi)藥，以加強(qiáng)行瘀通脈、散寒解痛的功能。常用當(dāng)歸四逆湯、愈痛散加減。藥如桂枝、細(xì)辛、干姜、烏頭、吳萸、小茴香及當(dāng)歸、川芎、紅花、五靈脂、乳香、片姜黃等。

３清熱（涼血）祛瘀法用于血熱與血瘀并見(jiàn)的“熱郁血瘀”證，癥見(jiàn)身熱，煩躁，譫語(yǔ)如狂，小腹硬滿(mǎn)，肌膚斑疹深紫，或吐、衄下血，或見(jiàn)瘀熱發(fā)黃，口干渴不多飲，舌質(zhì)深紅等。多見(jiàn)于某些急性全身感染性疾病、敗血癥、出血熱、ＤＩＣ、出血性紫癜、紅斑性狼瘡等。

用本法應(yīng)選擇具有清熱涼血與活血化瘀雙重作用的藥物，方如犀角地黃湯、桃仁承氣湯。

藥如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、桃仁、大黃、廣郁金、大青葉、黑山梔等。

４補(bǔ)陽(yáng)祛瘀法用于陽(yáng)虛與血瘀并見(jiàn)的“陽(yáng)虛血瘀”證，其特點(diǎn)為合并有陽(yáng)虛的虛寒證候。如心胸猝痛或絞痛，氣短氣喘，心慌動(dòng)悸，肢涼怕冷，或神志不清，面色黯紫，面浮肢腫，舌體胖大，質(zhì)淡呈青藍(lán)色，脈沉遲或歇止。多見(jiàn)于心肺病變及腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，如肺心病、慢性充血性心力衰竭、冠心病心絞痛、慢性腎炎、腎病綜合征、阿狄迪森氏病等。

陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛所致的血瘀，必兼氣虛之候，治療當(dāng)助陽(yáng)消陰與益氣通脈藥配合應(yīng)用。常用方藥為急救回陽(yáng)湯加減，藥如制附子、肉桂、干姜、人參、炙甘草及當(dāng)歸、桃仁、川芎、丹參、蔥白等。

５益氣祛瘀法主用于氣虛血瘀證，如手足遲緩痿軟不用，肢體麻木或有面足虛浮，舌萎、質(zhì)淡紫，脈細(xì)軟無(wú)力，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)病，如中風(fēng)后遺癥、小兒麻痹后遺癥、痿證等。常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，以補(bǔ)氣為主，化瘀為輔，寓通于補(bǔ)，使氣足而血行，故黃芪需重用，伍以當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、山甲等。

６養(yǎng)血祛瘀法用于血虛血瘀證，既有血虛證候，又有營(yíng)血瘀滯表現(xiàn)，常見(jiàn)于血液系統(tǒng)及某些慢性久病，如各種原因的貧血、血小板減少性紫癜等。方選桃紅四物湯加雞血藤、丹參。所用之活血藥不能過(guò)猛，宜和而不宜破，用量亦宜審慎，不求大劑速效，應(yīng)與養(yǎng)血藥協(xié)調(diào)而達(dá)“瘀祛新生”的目的。

７滋陰?kù)铕龇ㄖ饔糜凇瓣幪撗觥弊C，其特點(diǎn)為干血內(nèi)結(jié)而合并有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，如久病不愈，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，面色及兩目黯黑，心煩潮熱，骨蒸。可見(jiàn)于結(jié)核病、慢性肝炎肝硬化、紅斑性狼瘡、某些血液病等，多屬慢性久病，邪正虛實(shí)對(duì)立，治療非純攻純補(bǔ)所能取效，可采取湯丸并進(jìn)，湯方選活血潤(rùn)燥生津湯，濡養(yǎng)而兼行，丸劑選大黃蟲(chóng)丸，緩攻以求效。如干血瘀結(jié)較重而體質(zhì)尚任攻消者，亦可先攻后補(bǔ)。藥如當(dāng)歸、赤芍、生地、丹參、旱蓮草、鱉甲、桃仁、蟲(chóng)等。

（二）按病變部位立十二法瘀血可內(nèi)及臟腑經(jīng)絡(luò)，外而肌腠皮膚，隨著所在病位不同，癥狀特點(diǎn)各異，為此，結(jié)合病位和主癥特點(diǎn)，化瘀又可分為十二法。

第四卷１８１１通竅祛瘀法主用于“瘀阻清竅”證，可見(jiàn)于多種原因所致的昏迷、精神病、癲癇、腦血管意外、偏頭痛及腦腫瘤等。表現(xiàn)為神昏、妄亂、狂躁、癡呆、健忘、失語(yǔ)、頑固性頭痛、耳聾等。方用通竅活血湯，可取赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參，特殊用藥如麝香、琥珀、郁金、青蔥、鮮姜等。

２通脈祛瘀法主用于心血瘀阻證，可見(jiàn)于心血管病，心前區(qū)悶痛或絞痛，氣憋、心悸等。由于絞痛發(fā)作與氣滯有關(guān)，故應(yīng)配合辛香理氣藥，方選冠心Ⅱ號(hào)方，特殊用藥如乳香、丹參、血竭、三七、莪術(shù)、降香等。如夾痰濁，需配通陽(yáng)泄?jié)峄邓?，如半夏、瓜蔞、薤白等。

３理肺祛瘀法主用于“瘀阻肺絡(luò)”證，可見(jiàn)于肺心病、心衰、肺水腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核等。表現(xiàn)喘促咳逆，胸滿(mǎn)或疼痛，甚至不能平臥，咯吐泡沫血痰，或咯紫黯血塊。方選旋復(fù)花湯、參蘇飲，藥如蘇木、旋復(fù)花、廣郁金、降香、蘇子、桃仁、紅花等。瘀傷肺絡(luò)的出血，宜參入化瘀止血藥。

４消積（軟堅(jiān)）祛瘀法主用于“瘀積肝脾”及其它臟器、部位的有形腫塊，常見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲(chóng)病、久病所致的肝脾腫大、肝癌、腹腔腫瘤、子宮肌瘤或甲狀腺瘤，某些異常組織增生所致的瘢痕疙瘩、結(jié)節(jié)等。方用膈下逐瘀湯加減，成藥可服鱉甲煎丸。藥如三棱、莪術(shù)、劉寄奴、石打穿、乳香、沒(méi)藥、留行子、大黃、山甲、失笑散、蟲(chóng)、虻蟲(chóng)、蜣螂、水蛭、雞內(nèi)金、青皮等。

由于癥積多由氣滯而至血結(jié)，且可與痰濁兼夾為病。故常需配理氣、化痰藥，并參以軟堅(jiān)消積的海藻、昆布、黃藥子、牡蠣、鱉甲等。消積祛瘀藥多選破血峻劑和蟲(chóng)類(lèi)走竄搜剔之品，因有形之積，非破逐不足以消除。如表現(xiàn)久病體弱者，又應(yīng)合養(yǎng)正除積，扶正祛瘀之品以免傷正。

５理胃祛瘀法主用于“瘀留胃脘”證，可見(jiàn)于潰瘍病、上消化道出血、食道及胃部腫瘤等。表現(xiàn)胃脘“瘀痛”，或見(jiàn)吐血，血呈赤豆汁，或大便為漆黑色，嘔吐涎沫，甚則飲食吞咽困難，食入反出。

常用方藥為丹參飲、失笑散加減，藥為蒲黃、五靈脂、丹參、三七、玄胡、乳香、煅瓦楞子、烏賊骨、香附、沉香等。并根據(jù)瘀痛、出血、嘔吐等主癥的不同及虛寒、郁熱、陰傷等病理特點(diǎn)分別配伍不同的藥物。

６通腑祛瘀法主用于“瘀阻腸（膽）腑”或某些內(nèi)癰病證，可見(jiàn)于多種急腹癥及腫瘤梗阻等。如為急腹癥，多屬邪實(shí)阻滯，氣血壅塞，郁而化熱的瘀熱實(shí)證。表現(xiàn)為痛滿(mǎn)閉實(shí)，如脘腹脹滿(mǎn)疼痛，拒按，痛處不移，伴有身熱，嘔吐便秘等。

方選丹皮湯、大黃牡丹皮湯加減，藥如大黃、芒硝、桃仁、蟲(chóng)、蜣螂、丹皮、赤芍、敗醬草、紅藤、枳實(shí)、川樸。少數(shù)急腹癥表現(xiàn)為寒實(shí)瘀結(jié)者，配伍附子、干姜等溫通祛瘀；病在膽腑，參以疏泄肝膽，加柴胡、白芍、蒲公英、金錢(qián)草等。

７祛瘀利水法主用于瘀在腎和膀胱的“血結(jié)水阻”證，可見(jiàn)于慢性腎炎、腎病綜合征、肝硬化腹水、前列腺腫大、象皮腫、泌尿系統(tǒng)腫瘤或結(jié)石所致的梗阻、輸卵管積水等。表現(xiàn)肢體腫脹或小便癃淋，如水腫反復(fù)不愈，按之腫硬，肌膚枯糙，腹大有水，腹壁青筋顯露等。

方選小調(diào)經(jīng)散、琥珀散、當(dāng)歸芍藥丸加減，藥如馬鞭草、牛膝、虎杖、瞿麥、澤蘭、益母草、紅第四卷１８２花、琥珀、木通、劉寄奴、凌霄花。腫甚體實(shí)者配大黃、千金子。因氣行可使血行且水亦行，故用本法時(shí)應(yīng)適當(dāng)參入行氣藥，如沉香、麝香、天仙藤、路路通。如濕熱濁瘀阻塞竅道，又當(dāng)配合清利之品。

８通經(jīng)祛瘀法主用于“瘀滯胞宮”證，可見(jiàn)于月經(jīng)病、產(chǎn)后病、功能性子宮出血、宮外孕、盆腔炎、子宮肌瘤等。癥見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)后期量少，色黯有塊，甚至閉經(jīng)、痛經(jīng)，或經(jīng)漏不止，或產(chǎn)后惡露不凈。

方選少腹逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹加減。藥如益母草、蘇木、乳香、劉寄奴、蒲黃、牛膝、當(dāng)歸、桃紅、莪術(shù)、紅花等。瘀滯胞宮證因于氣滯和寒凝者為多，氣滯當(dāng)合柴胡、香附、烏藥、青皮；寒凝當(dāng)配肉桂、炮姜、艾葉等。

９和絡(luò)祛瘀法主用于“血瘀絡(luò)痹”證，可見(jiàn)于腦血管意外、關(guān)節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎、靜脈曲張等外周血管病。表現(xiàn)瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、肌膚、肢體疼痛或失用、肢端青紫等。

方選身痛逐瘀湯加減，藥如紅花、川芎、炙山甲、蜣螂、路路通、片姜黃、乳香、沒(méi)藥、雞血藤、牛膝、王不留行、穿山龍、虎杖等。瘀在體表、骨節(jié)，局部硬腫者，常為痰瘀互結(jié)，可適當(dāng)佐入化痰通絡(luò)藥，如白芥子、南星。如中風(fēng)、痹痛伴有內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)見(jiàn)癥者，還當(dāng)佐入搜風(fēng)、祛風(fēng)之品。

１０止血祛瘀法主用于絡(luò)瘀血溢的“血證”，可見(jiàn)于多種出血性病證、ＤＩＣ等。其特點(diǎn)為各個(gè)不同部位的出血及皮下紫癜，有“瘀血”特異性證候，如出血反復(fù)不止，紫黑成塊，伴有瘀痛等。

方選化血丹，藥如三七、廣郁金、炒蒲黃、五靈脂、花蕊石、血余炭、茜草、童便。若血量較多，病勢(shì)較急，可加醋大黃、丹皮行瘀涼血止血；如不應(yīng)，而瘀象明顯者，可配合祛瘀藥，如桃仁、丹參、歸尾、紅花（小量）、降香等。

１１消癰祛瘀法主用于“熱毒瘀結(jié)”所致的瘡瘍初起，見(jiàn)于化膿性感染、炎癥性腫塊，如癰癤、急性乳腺炎等。癥見(jiàn)患處紅腫熱痛，硬結(jié)有形，或伴身熱。

方選仙方活命飲加減，藥如乳香、沒(méi)藥、山甲、角針、赤芍、紫花地丁、銀花、漏蘆等，所選藥物應(yīng)具有抗感染作用。如屬“陰證”，因陽(yáng)虛寒痰瘀結(jié)形成的陰疽，又當(dāng)活血祛瘀與溫補(bǔ)和陽(yáng)或化痰散寒類(lèi)藥合用，如鹿角、肉桂、麻黃、白芥子等。某些內(nèi)癰，如闌尾炎、盆腔腫塊，可與清熱祛瘀，通腑祛瘀等法聯(lián)合使用。

１２療傷祛瘀法主用于“外傷蓄瘀”，見(jiàn)傷處腫痛，有瘀斑或血腫，肢體骨節(jié)活動(dòng)失利，或因內(nèi)傷而致瘀蓄臟腑經(jīng)絡(luò)之間。

方選七厘散、復(fù)元活血湯加減。藥如參三七、乳香、沒(méi)藥、血竭、接骨木、落得打、透骨草、土鱉蟲(chóng)、蘇木等。外傷蓄瘀還可外用活血消瘀藥；如屬瘀蓄臟腑經(jīng)絡(luò)之間，可采用下瘀血法，配大黃、桃仁等。

上列各種活血祛瘀法與方藥，各有其適應(yīng)證候，但具體應(yīng)用時(shí)須適當(dāng)配合。

第四卷１８３名案評(píng)析

一、慢性乙型肝炎案莫某某，女，２６歲，學(xué)生。

簡(jiǎn)要病史：前年５月份因肝區(qū)不適，體倦乏力，血查肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶２１５ｕ，麝濁、鋅濁度均增高，ＨＢｓＡｇ血凝法１∶１２８０，經(jīng)用左旋咪唑、肌苷、肝舒樂(lè)、黃芩甙、黃芪針及中藥等治療１０個(gè)月，轉(zhuǎn)氨酶一度下降，旋又回升，ＨＢｓＡｇ則始終陽(yáng)性。近查ＳＧＰＴ１２１ｕ，ＨＢｓＡｇ對(duì)流法（＋），麝濁１１ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２８．１％，乃轉(zhuǎn)來(lái)治療。

現(xiàn)在癥：肝區(qū)時(shí)有不適，口干，唇紅，或見(jiàn)齒、鼻衄血，兩顴部色紅，有赤縷布露，腿酸乏力，大便干結(jié)少行，尿黃，舌苔中后部黃膩，舌質(zhì)紅，有紅點(diǎn)，脈細(xì)弦滑。

辨治經(jīng)過(guò)：濕熱瘀結(jié)不化，肝陰耗傷，病漸及腎，擬予化肝解毒治其標(biāo)，滋柔肝腎兼顧其本。

藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，貫眾１０克，黑料豆、石斛、大生地、旱蓮草各１２克，甘草３克，連服２０劑。因面部散發(fā)顆粒狀丘疹，搔癢不適，故于上方加炒黃柏６克，紫草、丹皮各１０克，大青葉、半邊蓮各１５克，以涼血解毒，再服１５劑。復(fù)查ＨＢｓＡｇ（－），ＳＧＰＴ降至正常范圍，麝濁８ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２３％，自覺(jué)癥狀亦逐漸改善，肝區(qū)不適感消失，衄血能止，面顴紅赤消退。肝經(jīng)濕熱漸化，陰傷有復(fù)，治從前法。藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，黃柏６克，丹皮１０克，大生地１５克，川石斛、旱蓮草、大麥冬、炙黃精、炙首烏各１２克，甘草３克，再服３０劑，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，ＨＢｓＡｇ對(duì)流法、血凝法均（－），蛋白電泳γ１９％。繼守原方斷續(xù)服藥以求鞏固。每月復(fù)查一次肝功能及ＨＢｓＡｇ、蛋白電泳，先后共查７次，均屬正常，病情穩(wěn)定，無(wú)任何反復(fù)。

［評(píng)析］本例肝功能損害持續(xù)不已，病情活動(dòng)反復(fù)，表現(xiàn)為正虛毒郁，標(biāo)實(shí)本虛。但從本病的病理特征及證候表現(xiàn)分析，病情以標(biāo)實(shí)為主，濕熱不化，與血互結(jié)而成“瘀毒”，故重在化肝解毒以治其標(biāo)。就熱與濕的關(guān)系而言，以唇顴紅赤，紅癢赤縷等血熱見(jiàn)癥為主，故重用涼血清熱解毒之品。復(fù)診見(jiàn)肝經(jīng)濕熱瘀毒漸化，但不能速去，故去貫眾、大青葉、半邊蓮，以免苦寒太過(guò)傷中。正虛以肝腎下虛為主，故佐以滋養(yǎng)肝腎兼顧其本，因陰傷難以驟復(fù)，故復(fù)診加用大麥冬、炙首烏以養(yǎng)陰，轉(zhuǎn)從標(biāo)本并治，以緩圖之。

二、賁門(mén)癌案胡某某，男，４４歲。

病史摘要：患者于去年開(kāi)始感覺(jué)吞咽困難，逐漸加重，并有嘔吐、脘痛等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院檢查，確診為賁門(mén)癌，于６月９日作食道胃切除術(shù)，切除全胃三分之一，術(shù)后癥狀有好轉(zhuǎn)。今年９月份，咯吐紫紅色血塊，反復(fù)不止，已歷二月余。經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)胃小彎處有癌腫浸潤(rùn)，不宜再作手術(shù)及放射治療，故來(lái)診要求中藥治療。

第四卷１８４綜合患者的癥狀演變經(jīng)過(guò)，以及先后采用的治法，可以歸納為三個(gè)階段。

第一階段癥狀：吐血反復(fù)不止，甚則大口吐出，鮮紫相雜，有時(shí)日吐二、三次，噫氣，呃逆，不能平臥，臥后胃中酸水、痰涎上泛，胸脘悶痛，嘈雜如辣，痞硬拒按，只能進(jìn)食流質(zhì)，食后脘痛加重，甚則食入復(fù)出，阻塞不下。頭眩、目花，時(shí)有虛汗，大便不暢，二日一行，形體日漸消瘦，脈細(xì)小，苔白，舌質(zhì)略紅。

辨證治療：膈證久延，氣痹絡(luò)傷，痰瘀互結(jié)，氣陰兩敗，胃失和降，癥情惡劣。先擬養(yǎng)陰止血，和胃柔絡(luò)，理氣化痰，活血行瘀，標(biāo)本并治。

基本方：北沙參、白芍、仙鶴草、地榆炭、烏賊骨各１０克，代赭石（先煎）１２克，旋復(fù)花（包）、法半夏、瓦楞子各１０克，陳皮、竹茹各６克，沉香（后下）３～５克，丹參１５克，大黃炭１０克。

其間根據(jù)病情配伍生地、當(dāng)歸、阿膠、甘草、茜草根、側(cè)柏炭、血余炭、谷芽、元胡索、川楝子、丁香、川貝母、砂殼、桃仁、紅花、三七、白毛藤。

根據(jù)以上藥物出入加減，服藥已月余，吐血逐漸減少，終至停止，乃轉(zhuǎn)入第二階段治療。

第二階段癥狀：仍有痰涎泛出，噫氣不舒，嘔惡頻頻，干物及米粒難入，吞咽困難，食易吐出，脘部疼痛，大便秘結(jié)，二、三日一行，面浮，暮時(shí)足跗浮腫，舌苔光淡，脈沉細(xì)。

辨證治療：血出之后，脾運(yùn)不健，胃氣傷敗，和降失職，痰氣搏結(jié)，納谷不順，總非佳象。轉(zhuǎn)擬補(bǔ)脾溫胃，理氣化痰，降逆和胃為法。

基本方：黨參、白術(shù)各１０克，制附子４～６克，旋復(fù)花（包）、代赭石、法半夏、炒枳實(shí)各１０克，丁香（后下）６克，吳茱萸６克，山慈姑１０克，瓜蔞１５克，另以韭根汁１０毫升兌服。

配伍用藥：沉香、橘皮、白蔻仁、蘇子、柿蒂、生姜、六曲、山楂、甘草。另服神農(nóng)丸（即制馬錢(qián)子），始服每日５丸，逐步遞加，服至２８丸時(shí)有頭昏、口角流涎反應(yīng)，即固定劑量以維持之。

根據(jù)以上藥物出入配伍，連續(xù)服用７個(gè)月以上，諸癥次第好轉(zhuǎn)，精神振作，面色由黃瘦而轉(zhuǎn)為豐潤(rùn)。飲食由糊狀米粥而能進(jìn)食爛面條、水泡饅頭，以至改食普通稀飯、饅頭、豆沙包子。嘔吐痰涎從每晨的５００～６００毫升而逐漸減少，每周僅嘔吐二、三次，最后終至停止嘔吐。浮腫漸次消退，左上腹脹痛、噫噯等亦有所減輕，體重激增，一個(gè)月內(nèi)即由５２千克而至６０千克。乃轉(zhuǎn)入第三階段治療。

第三階段癥狀：脘部發(fā)脹，噯氣減而未已，多食或饑餓時(shí)較為顯著，左脅有時(shí)攻痛。舌苔薄，質(zhì)微紅，脈細(xì)小而濡。

辨證治療：膈癥經(jīng)久，正元已傷，胃氣初復(fù)，脾運(yùn)薄弱，升降未調(diào)，除仍服神農(nóng)丸外，擬進(jìn)一步培補(bǔ)脾胃，理氣降逆。

基本方：黨參、白術(shù)、懷山藥、大麥冬、茯苓、白芍、旋復(fù)花（包）、代赭石（先煎）各１０～１２克，法半夏１０克，陳皮６克。

配伍用藥：丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。

藥治２月，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，中脘脹痛、噫噯均有減輕，精神振作，食欲甚佳，取得較為明顯的近期療效。

［評(píng)析］本例根據(jù)噎膈發(fā)病機(jī)理，從痰、氣、瘀、虛論治，始終以扶正祛邪為原則，祛邪重在第四卷１８５化痰理氣、活血化瘀諸法的相互配合使用，針對(duì)病機(jī)演變調(diào)整其主次，選藥避用毒藥攻邪，避蟲(chóng)類(lèi)、金石、悍烈之品以防消克正氣。扶正補(bǔ)虛重在益氣養(yǎng)陰，但因患者臨床表現(xiàn)以氣虛為主癥，與一般常見(jiàn)的胃陰虛弱、津液干枯有別，故治療偏于補(bǔ)氣為主，配合行氣之品，共奏通補(bǔ)兼施之效。假如過(guò)用滋陰柔潤(rùn)之品，則有呆滯不運(yùn)、痰氣愈益壅阻胃脘之弊。

三、陽(yáng)虛耳衄案楊某某，女，６６歲。

患者于６天前左耳開(kāi)始鳴響，同側(cè)頭角偏痛。第二天該側(cè)耳內(nèi)流血，疼痛，并感口干而苦，內(nèi)熱，畏寒肢冷，胸悶氣窒，納食減少。曾就醫(yī)治療３次，均按風(fēng)熱上干清竅論治。方藥用桑葉、菊花、銀花、連翹、防風(fēng)、白蒺藜、薄荷、黃芩、赤芍、甘草之類(lèi)，外以黃連水滴耳，不效。

刻下左耳流血點(diǎn)滴不凈，鼻涕帶紅，同側(cè)頭頂刺痛難忍，神情煩躁，內(nèi)熱口干，但不思飲，夜寐盜汗淋漓，聲低氣怯，胸悶不舒，畏寒，四肢清冷如冰。苔薄膩，色淡黃，質(zhì)干，脈象重按沉細(xì)。

已往無(wú)耳病病史，血壓１５．６／９．４ｋＰａ。

辨證當(dāng)屬高年之體，下元不足，真陽(yáng)失守，火不歸原，浮越上炎，氣血錯(cuò)亂，陽(yáng)不攝陰，血溢絡(luò)外，上出竅道。慎防延誤，陰竭陽(yáng)越致脫。治從溫補(bǔ)攝納，潛陽(yáng)入陰，導(dǎo)火歸原。宗附桂八味丸加減。藥用：制附片３克、肉桂（后下）１．５克、山萸肉６克、干地黃１２克、白芍、朱茯苓各１０克、煅龍骨（先入）１５克、煅牡蠣（先煎）２０克、五味子３克、胡桃肉１０克、沉香片（后下）１克。

藥進(jìn)２劑，耳衄涕紅均止，頭痛得減，但尚有陣作，其勢(shì)不劇。形寒仍著，胸悶氣短，口干，苔薄黃，脈沉細(xì)如絕。原方去白芍、牡蠣、茯苓、胡桃肉，加黨參、黃芪各１０克，附子加至５克，萸肉加至１０克，以助溫陽(yáng)補(bǔ)氣之力。再服２劑，寒冷得罷，頭痛若平，胸悶氣短亦寬，脈有起色。續(xù)投２劑，竟得全功。

［評(píng)析］本例前從風(fēng)熱實(shí)證施治，效果不顯。若按照辨證常規(guī)，癥有頭頂刺痛，煩躁，內(nèi)熱口干，盜汗、苔黃等，俱以下元水虧，龍雷之火上乘，內(nèi)擾心神，熱蒸營(yíng)陰，逼液外泄之候。舍實(shí)從虛，當(dāng)從陰虛火旺求治似為合拍。但周氏進(jìn)一步分析，口干并不思飲，苔雖黃而色淡，且見(jiàn)聲低氣怯，胸悶息短，畏寒厥冷，脈來(lái)沉細(xì)如絕，提示病變的本質(zhì)實(shí)以下元陽(yáng)虛為主。因真陽(yáng)失守，攝納無(wú)權(quán)，無(wú)根之火，浮越上炎所致。故投予溫補(bǔ)攝納，導(dǎo)火歸原之劑。誠(chéng)如《證治匯補(bǔ)》所說(shuō)：“夫血證而用八味者，因外有假熱，內(nèi)有真寒，孤陽(yáng)浮露，血不能藏，故用溫劑，以吸血?dú)w原，乃變病變法也?！北纠?jiàn)癥重在陽(yáng)虛，故治從溫補(bǔ)陽(yáng)氣，引火歸原為主，方中附、桂、萸肉、胡桃五藥，功能溫養(yǎng)下元，攝納腎氣，導(dǎo)火歸宅。地黃、白芍補(bǔ)陰濟(jì)陽(yáng)；龍、牡、磁石潛陽(yáng)入陰；沉香、茯苓下行入腎。方藥不以止血為目的，而血得以止，實(shí)耐人尋味。

四、流行性出血熱重癥案陳某某，男，５２歲，干部，１９８２年１２月２３日入院，１９８３年１月６日出院，住院號(hào)７６８５。

５天前形寒發(fā)熱，全身酸痛，繼之身熱加劇，高熱４０℃，頭痛、身疼，惡心嘔吐。在鄉(xiāng)醫(yī)院擬診為流行性出血熱，采用西藥補(bǔ)液、糾酸、抗感染、激素等治療。一天來(lái)熱退神委，腰痛明顯，尿少，每日４００ｍｌ左右，小便短赤，口干口苦，渴而多飲，大便５日未行，舌苔焦黃，舌紅絳，脈細(xì)第四卷１８６滑。因病情加重，轉(zhuǎn)來(lái)住院治療。體檢：Ｔ３６．９℃，Ｐ８０次／分，Ｒ２２次，ＢＰ１８／１２．８ｋＰａ，呈急性病容，神委倦怠，顏面潮紅，雙瞼輕度浮腫，球結(jié)膜下出血，胸、背、兩側(cè)腋下有散在出血點(diǎn)，兩肺（－），心律齊，８０次／分，心音稍低鈍，腹?jié)M無(wú)壓痛，肝脾（－），兩腎區(qū)有叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)（－）。

血查ＷＢＣ５８×１０９／Ｌ，Ｎ０．４９，Ｌ０．１４，異淋０．３６，ＰＣ２１０×１０９／Ｌ，Ｈｂ１３５ｇ／Ｌ，ＢＵＮ２３．２ｍｍｏｌ／Ｌ。尿檢：色黃，蛋白＋＋＋，膿細(xì)胞少，紅細(xì)胞少。

據(jù)癥分析，證屬熱毒壅盛，彌漫三焦，血瘀水停。藥用生大黃３０克（后下）、芒硝２４克（分沖）、桃仁、懷牛膝各１２克、鮮生地６０克、大麥冬２０克、豬苓３０克、澤瀉１２克、白茅根３０克，配合西醫(yī)支持療法。藥后大便日行六、七次，小便隨之增多，呃逆亦除。２天后原方去芒硝，加車(chē)前子１５克，繼服４天，小便日行５６００ｍｌ，渴喜冷飲，寐差多言，煩擾不寧，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

ＢＰ２０／１４．７ｋＰａ，血查ＷＢＣ１６．９／×１０９／Ｌ，Ｎ０．９２，Ｌ０．８０，ＰＣ６６×１０９／Ｌ，ＢＵＮ４０ｍｍｏｌ／Ｌ。熱毒劫陰，心腎兩傷，治予滋腎清心、養(yǎng)陰清熱，藥用北沙參、石斛各１５克、生地３０克、玉竹、懷山藥、山萸肉各１２克、丹皮、知母各１０克、龍骨３０克、覆盆子１５克、蓮心３克、白茅根３０克。服藥４天后煩渴已解，神情安寧，尿量遞減至２２０６ｍｌ／日，尿檢（－）。血查ＷＢＣ６．２×１０９／Ｌ，Ｌ０．４，Ｎ０．６，ＢＵＮ１００ｍｍｏｌ／Ｌ。轉(zhuǎn)予滋陰固腎善后。

［評(píng)析］本例系感受溫疫熱毒所致，就診時(shí)病入第５天，高熱已退，而尿量減少，進(jìn)入少尿期。此時(shí)熱毒傳變?nèi)肜铮瑑?nèi)及營(yíng)血，毒壅血凝，瘀熱互結(jié)，壅塞下焦，腎和膀胱氣化失司，而致血瘀水停，下焦蓄血與蓄水并存；且熱毒傷陰，瘀阻氣不化津，陰津虧損。故治用重劑桃仁承氣湯合豬苓湯加減，重在瀉下通瘀，合以養(yǎng)陰利水，以疏通下焦瘀熱壅結(jié)之病理狀態(tài)，恢復(fù)氣化功能，故藥后二便通利，病情隨之減輕。繼則轉(zhuǎn)從滋養(yǎng)心腎，養(yǎng)陰清熱法，復(fù)其陰津，以竟全功。

醫(yī)論醫(yī)話(huà)

一、論酸甘化陰法酸甘化陰法主要是將酸味藥與甘寒藥復(fù)合配伍，以達(dá)到加強(qiáng)養(yǎng)陰生津的目的，功能滋助五臟之陰，而尤以養(yǎng)胃陰為長(zhǎng)。凡溫病后期恢復(fù)階段、某些久患胃病的人，或其它慢性消耗性疾病后期等，因胃陰被耗，津液虛少，不能濡潤(rùn)胃腑，而致胃的受納、腐熟失常，胃氣通降不利，反映胃陰虛的一系列癥狀，余每從其病理表現(xiàn)著眼，采用酸甘化陰法治療，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)以治療陰虛胃痛（主要是慢性萎縮性胃炎及潰瘍病并發(fā)胃炎久延不愈，胃酸缺乏的病例）為例，介紹應(yīng)用酸甘化陰法的理論觀(guān)點(diǎn)和用藥經(jīng)驗(yàn)。

酸與甘合，不但可以加強(qiáng)養(yǎng)陰作用，而且還能化陰生津。因?yàn)樗崮軘筷幧颍誓芤嫖缸剃?，酸甘配伍，一斂一滋，則可兩濟(jì)其陰，促進(jìn)脾胃生化陰液，即酸得甘助而生陰。同時(shí)由于某些酸、甘藥具有“酸先入肝，甘先入脾”的特性，因此酸甘化陰法尤以養(yǎng)脾胃津液和補(bǔ)肝陰為其特長(zhǎng)。

具體而言，酸味藥入肝而能補(bǔ)肝、斂肝。凡肝虛而致厥氣橫逆，予疏肝理氣藥不效者，用酸味補(bǔ)肝之品，可斂其橫逆之勢(shì)，即補(bǔ)中寓瀉，補(bǔ)肝體而制肝用。另一方面，酸能開(kāi)胃氣，少用之第四卷１８７每能健胃開(kāi)食。甘味藥入脾而能補(bǔ)益脾胃，有甘緩養(yǎng)胃之功，如中虛肝氣盛而乘胃者，尤當(dāng)用甘味藥培中以緩肝。對(duì)于肝氣橫逆或上逆者，甘味藥又能調(diào)肝緩急。

如上所述，陰虛胃痛每多肝胃相互影響同病，須用酸甘法者，當(dāng)選用入脾胃和肝經(jīng)的酸甘類(lèi)藥，補(bǔ)養(yǎng)肝胃之陰，并根據(jù)具體情況掌握用藥的側(cè)重。補(bǔ)肝用酸味為主，緩肝則用甘味；補(bǔ)脾胃用甘味為主，開(kāi)胃氣應(yīng)佐用酸味之品。

應(yīng)用酸甘法的辨證要點(diǎn)是陰虛胃痛，久延不愈，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)輕重不同程度的陰虛證候，經(jīng)投甘寒滋養(yǎng)胃陰法而胃陰仍然難復(fù)，癥狀改善不著者。

陰虛胃痛雖以胃陰不足為主，但往往可以發(fā)生錯(cuò)綜兼夾的病理變化，如胃陰不足，兼有虛火，此為氣郁化火，或胃熱內(nèi)蘊(yùn)，久而傷陰所致，亦可在胃陰虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致火旺。再如氣陰兩虛，由津虛不能化氣，或氣虛不能生津所致。在臟器關(guān)系上則每易與肝相互影響為病?；?yàn)楦谓?jīng)氣火久郁，橫逆犯胃，灼傷胃陰；或因胃虛津傷，肝少滋榮，肝氣乘客于胃；甚則肝陰胃液俱傷，或見(jiàn)肝陰與胃氣兩者交虛的錯(cuò)雜情況。

酸甘法雖以養(yǎng)陰為主要作用，但在治療陰虛胃痛時(shí)，還當(dāng)根據(jù)具體的病理表現(xiàn)、陰傷程度的輕重、病證錯(cuò)雜情況，采取各種適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

用于治療胃病的酸味藥多用烏梅、山楂肉、木瓜、白芍等。其中烏梅以斂陰生津?yàn)殚L(zhǎng)，用于胃津不足，脘中灼熱疼痛，口干較甚者；山楂以消食助運(yùn)為主，用于食少納呆，脘腹脹痛明顯者；木瓜和胃理脾，舒筋和絡(luò)，用于脘部痞痛涉及脅肋，噫氣嘔逆；白芍養(yǎng)陰緩急，用于肝脾不和，脘腹拘攣急迫疼痛連及脅肋。這幾種藥既可合用，也可按其特性分別選用。甘味藥則須根據(jù)病情，分別配伍甘寒、甘平及甘溫類(lèi)藥。同時(shí)必須注意胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，而致胃失和降的病理變化，適當(dāng)佐入理氣而不辛燥的玫瑰花、佛手花、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽等和胃調(diào)肝，并借以助胃運(yùn)藥，且能防止單純陰柔呆滯之弊。如久病入絡(luò)，營(yíng)血虛滯，脘部錐刺痛，舌質(zhì)紫者，尚需配合當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)營(yíng)和血。

余對(duì)酸甘化陰法的運(yùn)用，主要有以下三種具體方法：（一）酸甘涼潤(rùn)法將酸味藥與甘寒滋陰生津的重劑配伍使用，以資助胃液和肝陰，用于胃陰耗傷的重癥。脘中灼熱疼痛，或嘈雜如饑而不欲食，甚則厭食不饑，咽燥，口干渴，大便干燥，舌質(zhì)光紅而干，苔少或無(wú)，或口舌生疳。治用酸味斂陰生津，并取甘寒潤(rùn)澤之品，如鮮生地、鮮石斛、天冬、麥冬、天花粉、知母等。如因火盛傷津而胃熱內(nèi)熾，脘中燒灼熱辣疼痛，痛勢(shì)急迫，心中懊，渴而多飲，唇赤，苔黃質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)者，可在大隊(duì)酸甘涼潤(rùn)的滋陰藥中，少佐黃連、黃芩、山梔等苦寒之品清胃泄肝。取酸苦泄熱存陰，苦甘合化，泄熱潤(rùn)燥之意。但應(yīng)注意不能過(guò)于苦寒清火，必須是以滋陰制火，以潤(rùn)勝燥為原則。因苦藥有劫傷胃陰之弊，對(duì)胃陰不足的虛火證尤當(dāng)慎用、少用。

（二）酸甘柔潤(rùn)法將酸味藥與甘平養(yǎng)陰的輕劑配合使用，以化陰生津，調(diào)養(yǎng)肝胃。用于陰傷的輕癥，僅見(jiàn)脘部痞脹隱痛，食不知味，納少，口微干，大便雖干不燥，苔薄欠潤(rùn)等胃津不足之候；或伴肝胃不和，兼有脘痛涉及胸脅，每因情志怫郁而加劇，噫噯較舒等癥，經(jīng)投疏肝和胃理氣藥不效。治當(dāng)?shù)谒木恚保福赣盟嵛娥B(yǎng)肝、斂肝，制其橫逆之勢(shì)，使肝氣不致犯胃，復(fù)合甘平薄味濡柔之品，如干石斛、沙參、玉竹、扁豆、蓮肉、谷芽等以養(yǎng)胃生津，使肝能得到滋榮。如雖見(jiàn)肝胃兩傷之癥，但尚無(wú)明顯陰虛現(xiàn)象者，可取酸甘合化之法，用烏梅、白芍配伍甘草、大棗等以養(yǎng)胃緩肝，而不必直接用滋柔養(yǎng)陰的藥物。

（三）酸甘溫潤(rùn)法此為在酸甘柔潤(rùn)法的基礎(chǔ)上，配合甘溫補(bǔ)氣類(lèi)藥物，以益氣養(yǎng)陰。用于氣陰兩虛，津氣俱傷者，或肝陰與胃氣交虧。既有陰津不足的癥狀，同時(shí)又見(jiàn)神疲、氣短、音低、頭昏、肢軟、口淡、大便不暢或欠實(shí)，舌質(zhì)淡紅而光，脈虛細(xì)澀等氣虛諸候。這類(lèi)情況雖見(jiàn)胃津和肝陰不足之象，但一般多未至胃燥陰傷，虛火內(nèi)灼的嚴(yán)重程度。加之又有氣虛的一面，故養(yǎng)陰當(dāng)取上述酸甘柔潤(rùn)法，不用或少用酸甘涼潤(rùn)的純陰厚膩藥，同時(shí)還當(dāng)配伍補(bǔ)氣的太子參、黨參、黃芪、白術(shù)等，使酸與甘溫相合，通過(guò)補(bǔ)氣以化陰生津，對(duì)于津因氣而虛者尤為要著。此外，即使單純表現(xiàn)胃陰虛證，用酸甘柔潤(rùn)法而陰不復(fù)者，只要沒(méi)有虛火現(xiàn)象，亦可根據(jù)“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之意，參以甘溫補(bǔ)氣之品。

二、論苦辛通降法苦降辛通法，是將苦寒與辛溫兩種不同性味與功能的藥物，相互配伍合用的一種復(fù)法。從八法而言，是溫清的合法；從藥物性味來(lái)說(shuō)，是寒熱藥的配伍及苦與辛味藥的組合；從方劑來(lái)說(shuō)，主要來(lái)源于瀉心湯類(lèi)方。按照“異類(lèi)相使”的配伍原則，以求達(dá)到通降（開(kāi)泄）的目的。

余在臨證中，苦辛通降法的應(yīng)用范圍甚廣，既用于治療溫病的濕熱證，尤多用于雜病中之胃痛、痞滿(mǎn)、嘔吐等病證。聯(lián)系病名，涉及到消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、急性胃腸炎、膽囊炎及膽結(jié)石證、膽道蛔蟲(chóng)或并發(fā)感染、胰腺炎、腸傷寒等多種疾病。概言之，它主要是消化系統(tǒng)疾病的一個(gè)重要治法。同時(shí)若其它系統(tǒng)病變影響到消化系統(tǒng)，而致胃氣通降失常者，亦常遵循辨證施治的原則，采用苦辛合法。

苦寒與辛溫藥合用的藥理作用主要在于通降胃氣，具體而言有三個(gè)方面：１．調(diào)整氣機(jī)升降：苦寒藥性主泄降，寒能清泄胃熱、郁火，苦味又能瀉痞和健胃；辛溫藥性主宣通，辛能理氣開(kāi)痞健胃，溫能宣陽(yáng)散寒?？嘈梁嫌茫梢郧鍩岷臀?，順氣降逆，使中焦痞結(jié)得開(kāi)，痛嘔能平，氣機(jī)升降得和。

２．互相制約偏勝：苦寒太過(guò)，寒涼冰伏，每易伐傷脾胃陽(yáng)氣，少佐辛溫之品，可制其偏弊；反之，苦寒藥又能制約辛溫燥烈之性，必要時(shí)適當(dāng)合伍，可免助熱生火。

３．作為反佐從治：在用大劑熱藥或寒藥治療寒證或熱證而發(fā)生格拒，患者不能受納藥物時(shí)，根據(jù)“從治”之意反佐少許相反性能的寒藥或熱藥作為引導(dǎo)，則可以解決這一矛盾。如火熱上沖的嘔吐，純投苦寒而吐逆不下者，反佐辛通，每能取效。從藥物炮制來(lái)看，姜汁炒黃連或山梔即有寓辛于苦之意。

常用的苦寒類(lèi)藥有黃連、黃芩、山梔及大黃等，它們雖都有清熱泄痞作用，但區(qū)別而言，黃連、黃芩性燥，梔子、大黃性潤(rùn)，芩、連清熱燥濕，苦而性滯，寒而氣燥，守而不走；因此，“濕火”口苦粘、苔黃膩宜用芩、連；“郁火”口干渴、苔薄黃、舌質(zhì)紅宜用山梔；有形熱結(jié)，脘痞腹痛拒按、苔第四卷１８９厚取大黃，一般而言，邪熱郁胃所致的痞痛，多屬無(wú)形熱結(jié)，很少用大黃，但熱結(jié)程度較甚，或兼夾有形之邪時(shí)，則又需配合大黃以加強(qiáng)泄熱散結(jié)開(kāi)痞的作用。

常用的辛溫類(lèi)藥有干姜、附子、桂枝、半夏、厚樸、紫蘇、吳茱萸等。這些藥雖然都有理氣開(kāi)痞的作用，但在與苦寒藥配合時(shí)，當(dāng)按其特長(zhǎng)分別選擇，如干姜、附子、桂枝溫中散寒，以寒熱錯(cuò)雜者為宜；半夏化痰和胃，以痰熱互結(jié)者最合；厚樸燥濕寬中，可治濕熱中阻；蘇梗理氣解郁，適用于胃熱氣滯；吳萸溫中利氣，入肝解郁，可治肝胃郁火上逆。

苦辛通降法的適應(yīng)證很廣，凡病位在中焦心下至臍上脘部，病變臟器重點(diǎn)在胃，而與肝膽及腸密切相關(guān)，發(fā)病機(jī)理為邪阻中焦，胃氣郁滯，通降失常，病理因素以熱郁為主，并兼與其它病邪相合，而見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜、痰熱互結(jié)、濕熱中阻、胃熱火郁等各種證候者，俱為苦辛法的適應(yīng)指征。臨床表現(xiàn)是以痞滿(mǎn)、脘痛、嘔吐等證候?yàn)橹饕卣?，或伴瀉利，口中干苦，粘膩，舌苔黃濁膩或罩灰，或底白罩黃、質(zhì)紅，脈弦或兼滑、兼數(shù)。

痞滿(mǎn)：是指心下脹悶如塞，氣閉不舒，按之濡，或硬滿(mǎn)似有抵抗感。是為邪熱與寒、痰、濕等互結(jié)，中焦痞塞，上下升降失調(diào)所致。

脘痛：為胃脘疼痛，連及脅肋，痛勢(shì)急迫，拒按，或心中疼熱、煩滿(mǎn)。是為寒郁熱伏，或胃熱火郁，胃氣失于和降，不通則痛。

嘔吐：多見(jiàn)嘔吐酸苦，甚則食入即出，常有噫氣，或見(jiàn)干嘔有聲，或見(jiàn)惡心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈雜。是寒格于中，拒熱于上，火逆上沖；或肝膽郁火上逆，胃氣不降；或痰濕與郁熱互結(jié)，胃氣上逆所致。

如無(wú)熱郁的病理表現(xiàn)，僅單純由于寒、痰、濕濁、食、虛等所致的痞、痛、嘔，一般均非苦辛通降法的適應(yīng)證，但在必要時(shí)，也可根據(jù)互相制約或從治之意，溫清合用，寒熱并投。

關(guān)于苦辛通降法的臨證應(yīng)用，首先應(yīng)當(dāng)注意掌握苦寒與辛溫藥配合的比例。一般多以苦寒為主，辛溫為輔，但在臨證時(shí)還應(yīng)辨別寒與熱的輕重，相應(yīng)施治。如寒熱相等者宜苦辛平衡；熱重于寒者當(dāng)以苦降（泄）為主，少佐辛通；寒重于熱者當(dāng)以辛通為主，佐以苦降。從藥味和藥用劑量?jī)煞矫婕右哉{(diào)配，如左金丸和反左金丸，即是明證。其次，當(dāng)針對(duì)病理的錯(cuò)綜兼夾分別選藥，既要明確邪熱郁結(jié)中焦是其基本病理，同時(shí)還當(dāng)注意兼邪的不同，區(qū)別寒、痰、濕或氣火內(nèi)郁等各種情況，在苦寒清熱的基礎(chǔ)上，分別伍以溫中散寒，化痰燥濕或升散郁火之品。

１．寒熱錯(cuò)雜證：脘部疼痛痞脹，或有嘔惡，或腸鳴下利，口渴而飲冷不舒，苔白罩黃，或邊尖露紅，脈細(xì)弦。治當(dāng)清胃泄熱與溫中散寒并施。取黃連配干姜，以治寒熱交錯(cuò)，腸胃不和之痞滿(mǎn)、嘔惡、下利；或配附子溫中助陽(yáng)，以治上熱下寒、脾陽(yáng)不振之胃痛、脘痞。亦可配桂枝溫散解表，以治胃腸失調(diào)或表寒里熱之腹痛、吐瀉、胸脘煩悶、形寒、發(fā)熱等。若胃中沉寒與郁熱相雜，胸痞切痛，可用梔子配附子清郁熱而祛陰寒之邪。

由于寒熱錯(cuò)雜之證熱象每易掩蓋寒象，故當(dāng)細(xì)辨，以免獨(dú)用苦寒而致傷陽(yáng)。

２．痰熱互結(jié)證：嘔吐痰涎，時(shí)時(shí)泛惡，脘部痞脹或痛，口中膩濁，舌苔黃濁粘膩，脈弦滑。治當(dāng)清熱與化痰并施，仿小陷胸湯、清中湯（即梔連二陳湯加草豆蔻）等方意，取黃連、半夏辛苦相合，清熱化痰開(kāi)結(jié)。如痰熱夾食，脘部飽悶滿(mǎn)痛，按之硬，噯腐，大便不暢，可參入枳實(shí)、萊菔子等消食化痰導(dǎo)滯。

３．濕熱中阻證：脘部痞滿(mǎn)悶脹，或脘腹疼痛，胸悶，惡心，或見(jiàn)身熱，大便或溏或秘，尿黃而短，口苦而粘，渴不多飲，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治當(dāng)清熱燥濕并施，仿連樸飲方意。用黃連、黃芩第四卷１９０清胃熱，厚樸、蒼術(shù)燥脾濕。夾有積滯，腑實(shí)熱結(jié)，或便下不爽者，加大黃、枳實(shí)；如屬感受濕熱時(shí)邪為病，兼有身熱不揚(yáng)，有汗不解，心煩，可配豆豉、山梔，一開(kāi)一泄以清解郁熱。

臨證當(dāng)注意濕與熱的側(cè)重和消長(zhǎng)情況用藥，防止偏用辛溫燥濕藥助長(zhǎng)熱邪，或過(guò)于苦寒而致濕遏不化。

４．胃熱火郁證：脘脅疼痛，心下痞脹，噫氣、惡心，吐酸嘈雜，心煩，口干苦，舌苔薄黃，質(zhì)紅，脈弦。治應(yīng)在清泄胃熱的基礎(chǔ)上，配合辛味藥升散郁火。方如梔子干姜湯、左金丸、連蘇飲等。

如郁火胃痛，拒按，心中煩滿(mǎn)而熱者，用梔子合干姜清泄郁火，佐以發(fā)散；肝經(jīng)氣火犯胃，脘痞疼痛、脅痛，吐酸嘈雜者，用黃連合吳萸泄肝和胃，清中理氣，解肝郁，瀉痞結(jié)；氣滯熱郁，胃失和降，痞脹，噫氣，惡心干嘔者，用黃連合蘇梗清熱降逆，理氣和胃。

肝胃氣火郁結(jié)，在用苦辛法時(shí)，還可佐入酸味藥，與苦味藥相合以加強(qiáng)泄熱作用，稱(chēng)為苦辛酸法，如以黃連、吳萸、烏梅、白芍合用，代表方如烏梅丸。臨床觀(guān)察，對(duì)肝膽病的脘脅疼痛，如膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)病等，確有較好療效。

由于胃熱火郁的病理是“氣郁化火”，因此在治療時(shí)應(yīng)按“火郁發(fā)之”的原則考慮，不宜單純苦寒逆折，以免郁熱不得宣泄。

此外，在用苦辛通降法時(shí)，若邪實(shí)與正虛互見(jiàn)，還當(dāng)注意補(bǔ)虛。如濕熱、郁火證病久耗傷胃陰，癥見(jiàn)脘中灼熱，口干渴，舌質(zhì)干紅，脈細(xì)弦數(shù)者，當(dāng)佐以甘寒，配合麥冬、石斛、花粉、沙參之類(lèi)，或取苦辛酸甘復(fù)法。寒熱錯(cuò)雜證遷延病久，胃氣虛弱，癥見(jiàn)脘痞氣逆、嘔惡、食少、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱者，當(dāng)寒熱補(bǔ)瀉并投，配合甘溫益氣之品。仿半夏瀉心湯意，用人參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)虛，黃連、黃芩苦寒清熱，半夏、干姜辛溫開(kāi)結(jié)。至于陽(yáng)虛熱陷，痞而惡寒汗出者，又當(dāng)仿附子瀉心湯之意，既用附子辛溫扶陽(yáng)，又用黃連苦寒泄痞。一般而言，在用苦辛法時(shí)，需要配合養(yǎng)陰或益氣的并不多，但某些慢性久病，表現(xiàn)脾胃氣虛或陰傷，全身虛弱情況較顯著者，又當(dāng)復(fù)合并用。

三、論“引火歸原”法引火歸原是針對(duì)“火不歸原”的病理而提出的治法，適用于腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不歸宅，虛陽(yáng)浮越于上；或寒邪內(nèi)盛，逼陽(yáng)于外或格陽(yáng)于上者。表現(xiàn)為上盛下虛，面色浮紅，頭暈耳鳴，口舌糜爛，齒齦腫痛，腰酸腿軟，兩足發(fā)涼，大便溏薄或下利清谷，舌質(zhì)嫩紅，脈虛大無(wú)力。臨床上對(duì)上熱容易掌握，下寒則較難辨析。其實(shí)下寒特別注意“腳”即可抓住。辨證時(shí)一定要問(wèn)病人的腳冷不冷，凡腳冷同時(shí)有陽(yáng)虛見(jiàn)證即可用陽(yáng)藥，使陰消陽(yáng)旺，真陽(yáng)歸位。

引火歸原法的常用方為都?xì)馔杓尤夤穑幱酶阶?、肉桂、熟地、山萸肉、五味子。在用肉桂、附子以引火歸原時(shí)要注意掌握配伍。如同時(shí)用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)藥以潛陽(yáng)，使浮越之陽(yáng)更好地歸下，不能純剛無(wú)柔。配伍重鎮(zhèn)與養(yǎng)陰藥，才能收到更好的效果。

應(yīng)該說(shuō)明的是，陰虛火旺者也能用陽(yáng)藥，這是作為反佐法而運(yùn)用的。在大量滋陰藥中可少加肉桂或附子等溫陽(yáng)藥，以免純陰格拒，即張景岳所說(shuō)的“從陰引陽(yáng)”之意。但要分清使用陽(yáng)藥與陰藥的主次。引火歸原法以溫陽(yáng)藥為主，少佐養(yǎng)陰藥；而陰虛火旺者，以真陰虧損為本，真陽(yáng)浮越為標(biāo)，故當(dāng)以大量養(yǎng)陰藥為主，少佐陽(yáng)藥。

第四卷１９１四、論“提壺揭蓋”法肺主一身之氣，為水上之源，氣行則水行。如果肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，則可引起尿閉。譬如滴水之器，上竅閉則下竅亦塞。提壺揭蓋法即根據(jù)“升降相因”之理，通過(guò)宣暢肺氣，達(dá)到通調(diào)水道以利小便的目的。適用于邪熱壅肺，肺失宣肅引起的癃閉、小便不通，其病位雖然在下焦，但與上焦肺密切相關(guān)。

臨床常用的開(kāi)肺氣藥有升麻、紫菀、桔梗、枇杷葉等，再配桑白皮、木通、茯苓等藥通調(diào)水道，疏通三焦，開(kāi)源導(dǎo)流，俾源清而流潔。如肺有燥熱者，加山梔、黃芩；肺虛合人參、麥冬；肺氣閉塞配麻黃、杏仁。

“提壺揭蓋”既可作為主法運(yùn)用，亦可參伍于其它治法中以調(diào)整升降，導(dǎo)氣行水。如因中焦脾虛而不能轉(zhuǎn)輸或下焦腎虛不能開(kāi)合，氣化失常導(dǎo)致尿閉者，在治腎治脾時(shí)，都可以加桔?；蛏榈乳_(kāi)肺藥。

五、論養(yǎng)陰?kù)顫穹B(yǎng)陰與祛濕二法臨床極少同用，因養(yǎng)陰則戀濕，去濕又傷陰，但如表現(xiàn)為津液不足而見(jiàn)濕邪時(shí)，二法可以適當(dāng)同用。

如脾胃濕困而腸津不足的腹脹、大便燥結(jié)，舌苔黃膩而少津者，當(dāng)滋陰和燥濕并施，常用黑芝麻配蒼術(shù)。又如水熱互結(jié)，陰液耗傷，常見(jiàn)于熱病或濕熱淋痛，是因?yàn)樾盁崤c水搏結(jié)，水液不歸正化，津液不能上承，加之熱邪傷陰，以致口渴欲飲，心煩嘔惡，小便不利或尿痛，小腹脹痛。

治當(dāng)滋陰利濕，養(yǎng)陰與利濕藥同用，方如豬苓湯。用藥時(shí)注意選用養(yǎng)陰而不滋膩類(lèi)藥物，如蘆根、鮮石斛、天冬等，利濕則選用平和不易傷陰之白茅根、滑石等。再如在慢性肝炎、胃病中常見(jiàn)的脾濕內(nèi)蘊(yùn)，胃熱傷陰證，既有食少、膩苔、口粘等濕阻現(xiàn)象，又見(jiàn)舌邊尖紅，口渴等陰傷現(xiàn)象，這時(shí)也應(yīng)養(yǎng)陰化濕同用，如蒼術(shù)合生地（便血者改用蒼術(shù)炭）、川樸合石斛或蘆根。

六、論中藥的科學(xué)化管理中藥質(zhì)量的優(yōu)劣，是決定中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵性因素。沒(méi)有中藥質(zhì)量的可靠保證，縱使辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，其治療效果也難以得到保證。傳統(tǒng)的中藥加工、炮制、儲(chǔ)存、配方工藝和手段，與當(dāng)前臨床實(shí)際需要和中醫(yī)現(xiàn)代化趨勢(shì)很不適應(yīng)。配方時(shí)劑量不準(zhǔn)，有些藥物很不衛(wèi)生，含有雜質(zhì)較多，或因藥物保存不當(dāng)、儲(chǔ)存期過(guò)長(zhǎng)而失效，甚至霉變等現(xiàn)象也難避免。由于藥物質(zhì)量因素的干擾，影響了應(yīng)有的治療效果，也妨礙了臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和科研病例的觀(guān)察，為害非淺。

臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到所用藥物達(dá)不到預(yù)期效果的現(xiàn)象，或產(chǎn)生不應(yīng)有的副作用，甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道中毒癥狀，這與藥物質(zhì)量和配方時(shí)的劑量誤差不無(wú)關(guān)系。病員不放心，也不滿(mǎn)意，在一定程度上損壞了中醫(yī)藥的聲譽(yù)。因此，盡快改變這種落后的現(xiàn)狀，加強(qiáng)中藥的科學(xué)化管理，提高藥物加工、配方的技術(shù)水平勢(shì)在必行。

在中藥的科學(xué)化管理方面，日本先行了一步，并取得較為成功的經(jīng)驗(yàn)。他們按照嚴(yán)格統(tǒng)一第四卷１９２的制作標(biāo)準(zhǔn)，把中藥材加工成大小均勻的顆粒，相當(dāng)潔凈，每種藥物都用天平稱(chēng)準(zhǔn)分量，核對(duì)后裝入綿袋中封存?zhèn)溆?，病人取回后直接泡飲，方便衛(wèi)生，又便于儲(chǔ)存和攜帶，同時(shí)大大提高了藥房配方的工作效率。日本的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。我國(guó)領(lǐng)土遼闊，天然藥源豐富，品種繁多，藥材道地。但如果墨守成規(guī)，不運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行科學(xué)管理和生產(chǎn)，就難以很好地利用我國(guó)的藥源優(yōu)勢(shì)，既造成藥材資源的大量浪費(fèi)，又不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治疾病的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，原始藥材經(jīng)過(guò)除雜、潔凈、提取等加工制作過(guò)程，可能會(huì)導(dǎo)致部分藥效的丟失，單味藥的提取決不能替代共煎的藥效，但應(yīng)該相信，通過(guò)采取某種技術(shù)處理措施加以保護(hù)，可以把這種損失控制在最低限度，所以說(shuō)，我們要取他人之長(zhǎng)，結(jié)合本國(guó)的實(shí)際情況，制定出切實(shí)可行的方案，有目的、按計(jì)劃、分步驟地對(duì)現(xiàn)有中藥管理狀況進(jìn)行改革。先在小范圍內(nèi)搞試驗(yàn)進(jìn)行可行性論證，積累經(jīng)驗(yàn)，并逐步推廣。可喜的是，近幾年來(lái)國(guó)家有關(guān)管理部門(mén)已組織某些藥品生產(chǎn)企業(yè)研制、并批量生產(chǎn)中藥顆粒袋泡劑用于臨床，并取得較好的成效。

七、論傳統(tǒng)中成藥的利用傳統(tǒng)中藥成藥的利用與新型制劑、中藥新藥的開(kāi)發(fā)，直接與中醫(yī)藥學(xué)的繼承、發(fā)展休戚相關(guān)。中醫(yī)治病講究辨證論治，隨證加減，故中藥劑型歷來(lái)以湯劑為主，這固然是有其優(yōu)勢(shì)的。

但中藥的多途徑給藥，也是中醫(yī)現(xiàn)代化的客觀(guān)要求，研制高效、速效、使用方便的新型制劑和中藥新品種刻不容緩，特別是對(duì)開(kāi)發(fā)中醫(yī)急癥領(lǐng)域尤為必要。近幾年來(lái)，一批抗感染、抗休克、抗心律衰竭、抗急性腎功能衰竭等中藥的肌肉、靜脈注射液、口服液相繼問(wèn)世，國(guó)家中醫(yī)藥管理局還規(guī)定了某些中成藥為中醫(yī)醫(yī)院急診科備用藥，這對(duì)提高中醫(yī)藥應(yīng)急救治水平，打開(kāi)中醫(yī)急診工作局面是十分有益的，應(yīng)進(jìn)一步深入地開(kāi)展好這項(xiàng)工作。

然而，在對(duì)傳統(tǒng)中藥成藥品種的繼承和利用方面，存在著較為突出的問(wèn)題。傳統(tǒng)中成藥市場(chǎng)日漸萎縮，許多中成藥品種銷(xiāo)聲匿跡，而這些藥物是歷經(jīng)幾百年乃至上千年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，配方穩(wěn)定，療效卓著，對(duì)于某些病情變化不大的慢性疾病尤為適宜。如控涎丹，治療痰涎伏于胸膈，自宋迄今已有８００余年的歷史。現(xiàn)代臨床表明，它不僅對(duì)胸膜炎、胸腔積液有特效，對(duì)心包積液、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)核等多種疾病也有顯著的治療效果。又如習(xí)慣性便秘中之屬于冷秘者，病情甚是頑固，半硫丸卻有藥性平穩(wěn)，緩緩圖功之優(yōu)點(diǎn)，療效很好。這些中成藥近幾年來(lái)卻瀕臨絕跡，究其原因，主要是在當(dāng)今商品經(jīng)濟(jì)觀(guān)念、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)增強(qiáng)的情況下，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)部門(mén)沒(méi)有擺正經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益、中醫(yī)藥事業(yè)之間的關(guān)系，片面追求贏(yíng)利，競(jìng)相生產(chǎn)有高額利潤(rùn)的藥品，導(dǎo)致市場(chǎng)上滋補(bǔ)類(lèi)藥充斥泛濫，偽劣產(chǎn)品魚(yú)目混珠。相反，由于經(jīng)營(yíng)、生產(chǎn)傳統(tǒng)中成藥的經(jīng)濟(jì)效益較低，而日益受到冷落，致使那些有良好治療作用的藥品橫遭滅頂之災(zāi)。這種急功近利的傾向無(wú)益于中醫(yī)學(xué)術(shù)的進(jìn)步和中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)和廣大中醫(yī)藥工作者的足夠重視，必須采取積極措施，從政策上，經(jīng)濟(jì)上扶持傳統(tǒng)中成藥的生產(chǎn)，盡快恢復(fù)其供給。

八、論中藥新藥的臨床研究中藥新藥臨床研究是研制新藥過(guò)程中具有決定性的環(huán)節(jié)，保證藥品療效的關(guān)鍵。為此，必第四卷１９３須遵循《新藥審批辦法》的要求貫徹實(shí)施，同時(shí)注意當(dāng)前中藥復(fù)方制劑的實(shí)際，才能適應(yīng)社會(huì)需要和中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。多年來(lái)，余曾主持中藥新藥的研制、開(kāi)發(fā)工作多項(xiàng)，并擔(dān)任江蘇省及全國(guó)的新藥評(píng)審委員，對(duì)新藥的臨床研究有了一些心得體會(huì)。

（一）中藥新藥臨床研究的意義及主導(dǎo)思想中藥是中醫(yī)防治疾病的重要武器，中藥制劑及其劑型的多少和優(yōu)劣，直接關(guān)系到臨床療效。因此，加強(qiáng)中藥制劑的研究，具有十分重要的意義。它要求我們既要重視繼承傳統(tǒng)中成藥，又要研制新品種，滿(mǎn)足臨床需要。

新藥的臨床研究屬于臨床藥理學(xué)范疇，它是藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的新興邊緣學(xué)科，以人為主要研究對(duì)象，其目的是了解藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律，人體與藥物之間的相互作用過(guò)程，藥物的療效機(jī)理，個(gè)體特異性，以及毒副反應(yīng)的性質(zhì)與程度等，并根據(jù)研究結(jié)果，對(duì)新藥作出科學(xué)的評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床安全有效地用藥。

中藥新藥的研制，必須遵循中醫(yī)辨證論治的診療原則，應(yīng)用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科學(xué)手段，進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究。由于中藥單味藥所含成分復(fù)雜，而中藥新藥大多數(shù)是多味復(fù)方組成，成分更加復(fù)雜，故必須從臨床實(shí)際出發(fā)，按中醫(yī)藥學(xué)理論體系進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，探索出研制中藥新藥的路子，不能囿于研制西藥的模式。

（二）中藥新藥的名稱(chēng)、選題及處方依據(jù)新藥的名稱(chēng)既可按藥物的功用特點(diǎn)、治法，或所治的病證擬名，也可以處方中的少數(shù)主藥為代表，作為確定藥名的依據(jù)，同時(shí)還應(yīng)表明是何種劑型，力求做到科學(xué)、確切、合理、簡(jiǎn)明，體現(xiàn)命名的理由。避免濃厚的商品化色彩，夸張性地稱(chēng)為神、寶、靈等；或是以代號(hào)、人名命名。

選題應(yīng)是切合臨床需要的短缺品種，對(duì)所治病證有準(zhǔn)確的針對(duì)性。

處方依據(jù)，應(yīng)包括處方來(lái)源，方藥組成及文獻(xiàn)資料等內(nèi)容。處方來(lái)源是研制新藥的重要依據(jù)，多指古方、驗(yàn)方、秘方或醫(yī)院制劑等。古方不應(yīng)改變處方組成和藥用量，尤其不能稍事加減，即任意另立新名；如欲化裁，重組新藥，則必須言之成理，經(jīng)過(guò)論證確認(rèn)。驗(yàn)方、秘方必須持之有據(jù)，不僅要有方藥組成及文獻(xiàn)資料，還要提供可信的第一手基礎(chǔ)資料，通過(guò)專(zhuān)家論證認(rèn)可。

目前有的申請(qǐng)資料，往往抬出已故名醫(yī)、現(xiàn)今名醫(yī)驗(yàn)方的招牌，但又缺少憑據(jù)，其中有的是借名為助，有的則非廬山真面；至于有的祖?zhèn)髅胤礁切C(jī)莫測(cè)，頗難評(píng)價(jià)，既使組方費(fèi)解，或浮泛不實(shí)，或思路極偏，也因其秘而近神，令人難以裁判。為此，有必要制訂關(guān)于驗(yàn)方、秘方的具體要求及審核標(biāo)準(zhǔn)。此外，為了使科研成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，凡屬?lài)?guó)家、部省級(jí)課題，有新藥研制內(nèi)容的，其臨床科研病例，應(yīng)予相應(yīng)的認(rèn)可，作為臨床前期的基礎(chǔ)，或視同一期臨床試驗(yàn)。已經(jīng)通過(guò)課題成果鑒定，技術(shù)條件比較成熟的科研制劑，申報(bào)新藥研究時(shí)，在按同等水平要求的前提下，可給予優(yōu)先支持。

（三）中藥新藥臨床研究的主要要求根據(jù)《新藥審批辦法》臨床研究的技術(shù)要求，病例的選擇有以證候?yàn)橹黧w，以中醫(yī)病名為主體，以西醫(yī)病名為主體三類(lèi)情況，這符合臨床研究的客觀(guān)實(shí)際。但均須制定嚴(yán)格的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)或中西醫(yī)病名診斷標(biāo)準(zhǔn)，以明確其適應(yīng)范圍。凡以中醫(yī)病名為主體的，應(yīng)盡可能選擇一些特第四卷１９４異性檢測(cè)指標(biāo)作參考；以西醫(yī)病名為主體的，應(yīng)對(duì)其所治中醫(yī)證候分別制定判斷標(biāo)準(zhǔn)。必要時(shí)當(dāng)明確病性、病型、病程。

從當(dāng)前申報(bào)的臨床研究計(jì)劃來(lái)看，多以西醫(yī)病名為主，有的只辨病不辨證，有的意在一藥統(tǒng)治疾病的各個(gè)證候，以致在設(shè)計(jì)中羅列的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)形同虛設(shè)，與新藥的功用、主治、適應(yīng)范圍發(fā)生明顯脫節(jié)，這是必須糾正的。

供臨床醫(yī)師參閱的臨床前藥理、毒理研究報(bào)告，應(yīng)為臨床研究提供客觀(guān)證據(jù)。藥效學(xué)試驗(yàn)必須選擇與治療作用有關(guān)的主要項(xiàng)目，針對(duì)新藥功效主治做到有的放矢，該做的不能缺漏，不必做的也無(wú)需列入。如研制抗休克新藥，藥效學(xué)應(yīng)選做升壓、穩(wěn)壓、心率、尿量、腎血流量、冠脈及腦血流量等主要指標(biāo)。

臨床總結(jié)資料要忠實(shí)于原始記錄，真實(shí)、客觀(guān)，不可任意取舍；判斷應(yīng)實(shí)事求是，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；結(jié)論要精確、全面、具體，避免任意擴(kuò)大未經(jīng)試驗(yàn)治療的病證，縮小毒副反應(yīng)、用藥禁忌等商品營(yíng)利性做法。

（四）中藥新藥臨床研究的基本原則“根據(jù)中醫(yī)藥理論及經(jīng)驗(yàn)對(duì)處方的論述”，是研制中藥新藥必須堅(jiān)持的基本原則。中醫(yī)藥學(xué)是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)先于理論，但理論又可成為再實(shí)踐的依據(jù)。因此，既要遵循中醫(yī)自身理論，又不可輕棄經(jīng)驗(yàn)?；仡檪鹘y(tǒng)的中醫(yī)研究程序，是以臨床療效為基礎(chǔ)，成為制劑后再經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，最終應(yīng)用于臨床。當(dāng)前對(duì)中藥新藥的研制雖然增加了臨床研究前的藥、毒理經(jīng)驗(yàn)，但畢竟與西藥先搞化學(xué)然后進(jìn)行臨床前藥、毒理研究，再做臨床研究，通過(guò)臨床藥理學(xué)得出研究結(jié)果，有很大的差別。

基于上述，對(duì)研制中藥新藥，必須遵循中醫(yī)藥學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤應(yīng)以中醫(yī)藥理論為主導(dǎo)。但縱觀(guān)現(xiàn)在申報(bào)的許多臨床研究資料，多為流于形式的附加品，與研制的方藥貌合神離，南轅北轍，表現(xiàn)為醫(yī)理與方藥、中藥藥理與方藥的脫節(jié)。其原因是所訂方藥缺少理論高度上的認(rèn)識(shí)；制方既非真正源于理論，也缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以致組方配藥很難體現(xiàn)醫(yī)理藥理的統(tǒng)一性。實(shí)際上有些設(shè)計(jì)僅是立足在西醫(yī)病名的基礎(chǔ)上，套用西醫(yī)藥思路和模式，按各個(gè)單味藥藥理藥效實(shí)驗(yàn)的某種作用湊合成方，對(duì)這類(lèi)新藥要按中醫(yī)藥理寫(xiě)好醫(yī)理和方解，確是困難的。

如果長(zhǎng)期不注意克服這種脫離中醫(yī)藥理論體系研制中藥的傾向，勢(shì)必出現(xiàn)廢醫(yī)存藥，中藥西用的后果。

當(dāng)然，對(duì)某些單驗(yàn)方、外用方，可以實(shí)效為依據(jù)，不必強(qiáng)求形式上的符合，否則反而顯得不倫不類(lèi)。

（五）處方設(shè)計(jì)的技術(shù)要求中藥新藥的研制必須做到醫(yī)理與藥理，方藥與辨證相結(jié)合。醫(yī)理是對(duì)疾病病因、病機(jī)、病所、病證的綜合認(rèn)識(shí)，若能與藥理相結(jié)合，則組方制藥自然不會(huì)脫節(jié)。如人體氣機(jī)升降逆亂，可通過(guò)藥物的升降浮沉來(lái)調(diào)節(jié)；病性的寒熱可借藥物之寒熱溫涼來(lái)糾正；邪正虛實(shí)，可經(jīng)投以補(bǔ)瀉來(lái)平衡。

研制的中藥新藥，所主的病證一般是一方主治一證，按處方設(shè)計(jì)的“指導(dǎo)原則”中的每個(gè)病，雖然都列有若干常見(jiàn)證候，但并非每個(gè)藥能用于各個(gè)證候，而須按辨證要求，選擇合適的證第四卷１９５候進(jìn)行觀(guān)察。某些慢性病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，證候表現(xiàn)多樣，研制的方藥也往往具有多向作用，這就需要制定一個(gè)恰當(dāng)?shù)膹?fù)合證候，以適應(yīng)臨床驗(yàn)證的要求。至于中藥Ⅰ、Ⅱ類(lèi)藥中的天然藥物及中藥材提取的有效部位或有效成分，只要是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行藥效和臨床試驗(yàn)，就應(yīng)確立其主治證候。

組方選藥是研制新藥的核心問(wèn)題。要分清是研制不同疾病相同證候的通用方，還是研制某種疾病某類(lèi)證候的專(zhuān)用方。對(duì)通用方適應(yīng)范圍不能過(guò)寬，否則會(huì)給臨床試驗(yàn)計(jì)劃帶來(lái)困難。

組方原則應(yīng)按君臣佐使的有機(jī)配合關(guān)系，闡明其整體作用，符合方解要求，不是每味藥物的個(gè)別解釋。

君藥是方中的主要藥物，針對(duì)主病主證起主要治療作用，一般用量宜大，力專(zhuān)而效強(qiáng)，以一、二味為當(dāng)，二味君藥合用，可以是協(xié)同增效，也可以是互補(bǔ)，藥學(xué)研究應(yīng)予定性、定量，進(jìn)行質(zhì)量控制。臣藥可取同類(lèi)相須之品，藥味配比應(yīng)居第二位。佐藥一是協(xié)助君藥治療兼病兼證；二是制約君臣藥的燥烈之性，糾其偏勝，或減輕毒性；三是用為反佐，起到相反相成的作用。藥味常居第三位。使藥為引經(jīng)藥，可引導(dǎo)諸藥達(dá)到病所，亦可用作調(diào)和諸藥性味。君臣佐使中，佐使藥不一定要齊全，有時(shí)君藥或臣藥可以兼具佐使藥的作用。此外，有些復(fù)方，藥味較多者，可將作用類(lèi)似的藥物分別歸類(lèi)，環(huán)繞功用主治加以分析。

現(xiàn)代的藥理藥效實(shí)驗(yàn)研究資料，應(yīng)在整個(gè)方解之后，結(jié)合處方的功用、主治加以分析，作為旁證，但不宜穿插在方解之中，造成理論體系上的雜亂。

經(jīng)驗(yàn)方

一、調(diào)氣和血湯

組成：丹參１２克、川芎１０克、大薊１５克、懷牛膝１０克、天仙藤１２克、生槐米１０克、廣地龍１０克、代赭石２５克。

功能：調(diào)氣和血。

適應(yīng)證：高血壓病氣血失調(diào)證，頭痛頭脹，面色黯紅，時(shí)有烘熱，胸悶或胸痛如刺，肢體竄痛或頑麻，婦女月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)偏黯，或有紫氣，脈細(xì)澀或結(jié)代。

用法：每日１劑，水煎２次分服。

二、平喘固本湯

組成：黨參１０克、五味子６克、冬蟲(chóng)夏草粉１克、胡桃肉１０克、沉香（后下）３克、靈磁石１５克、坎臍１０克、蘇子１０克、款冬花１０克、法半夏１０克、橘紅６克。

功能：補(bǔ)肺益腎，降氣化痰。

適應(yīng)證：哮喘虛證，正虛邪實(shí)，肺腎兩虧，痰濁壅盛。久病年老體弱，反復(fù)頻繁發(fā)作，甚則常有持續(xù)性哮喘，發(fā)時(shí)喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，動(dòng)則氣急尤甚，咳而無(wú)力，咯痰不爽，第四卷１９６精神疲憊，汗出，心慌，脈虛無(wú)力。

用法：每日１劑，水煎２次分服，冬蟲(chóng)夏草粉另吞。

三、丹地涼血湯

組成：鮮生地１５克、赤芍１２克、丹皮１２克、水牛角片（先煎）１５克、大黃１０克、煅人中白１０克、黑山梔１２克、紫珠草１５克。

功能：清熱涼血散血（化瘀）。

適應(yīng)證：肺結(jié)核、腸傷寒、各種急性感染并發(fā)ＤＩＣ引起的瘀熱型血證。血出黯紅或深紫，或夾有血塊，肌膚斑疹顯露或瘀斑成片，發(fā)熱夜甚，煩躁，譫語(yǔ)如狂，舌質(zhì)紅絳或有瘀點(diǎn)。

用法：每日１劑，分２次煎服。病重勢(shì)急者，每日２劑。

四、滋胃飲

組成：烏梅肉６克、炒白芍１０克、炙甘草３克、北沙參１０克、大麥冬１０克、金釵石斛１０克、丹參１０克、炙雞金５克、生麥芽１０克、玫瑰花３克。

功能：酸甘化陰，和胃調(diào)氣。

適應(yīng)證：陰虛胃痛，脘部痞脹隱痛，或灼熱而痛，噫氣，干嘔，泛惡，食少乏味，或嘈心如饑而不欲食，口干口渴，大便干燥，苔薄欠潤(rùn)，舌質(zhì)干紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，多見(jiàn)于慢性萎縮性胃炎、潰瘍病并發(fā)慢性胃炎久延不愈，胃酸缺乏者。

用法：水煎，每日２次分服。

五、化肝解毒湯

組成：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克、貫眾１０克、片姜黃１０克、黑料豆１０克、生甘草３克。

功能：清解泄化肝經(jīng)濕熱瘀毒。

適應(yīng)證：慢性乙型肝炎濕熱（毒）瘀結(jié)證，肝區(qū)脹痛或刺痛，脘痞納呆，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見(jiàn)血縷，苔膩，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數(shù)。

用法：每日１劑，水煎，分２次口服。２個(gè)月為１療程；病毒攜帶者可以每周服５劑，停藥２天，一般為２個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰、肝功能復(fù)常后，應(yīng)再服藥?kù)柟蹋眰€(gè)療程。

加減：濕熱中阻，加炒黃芩、厚樸；腸腑濕熱，加鳳尾草、敗醬草；濕熱發(fā)黃加茵陳、黑山梔；熱毒偏重加龍膽草、大青葉；濕濁偏重加煨草果、晚蠶砂；血分瘀熱，加白花蛇舌草、制大黃；營(yíng)血熱甚加水牛角片、丹皮、紫草；肝郁血瘀加土鱉蟲(chóng)、馬鞭草；衄血配茜草根、白茅根。

（吳元黔編）第四卷１９７