首先，什么叫指南？指南不是法律，不是強(qiáng)制性的措施。上海辭書出版社1999 年版的
《辭海》中說(shuō)，指南也可以叫做指南針，常比喻正確的指導(dǎo)，也用來(lái)比喻辨別正確方向的依
據(jù)。什么是好的指南?英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)指南的基本要求包括：（1）可靠，必須有循證醫(yī)學(xué)作為
依據(jù)；（2）可重復(fù)；（3）花費(fèi)-效果合適，必須符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本要求；（4）必須有多
學(xué)科的密切合作，應(yīng)該有內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生的共同參與；（5）臨床
可用；（6）靈活；（7）清楚；（8）可更新，一般應(yīng)該1~2 年更新一次；（9）適于臨床考核，
進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核的時(shí)候可以參照指南。

美國(guó)已有3 個(gè)指南，一個(gè)是AHA 卒中指南，是美國(guó)心臟學(xué)會(huì)下屬的卒中委員會(huì)撰寫的；
另一個(gè)是國(guó)立卒中協(xié)會(huì)(NSA)頒布的NSA 指南；最后一個(gè)是NIH 下屬的NINDS 頒布的NIH
指南。對(duì)我國(guó)醫(yī)生影響最大的AHA 指南，其第一版是1994 年出版的，到今年已經(jīng)有9 年
的時(shí)間。一個(gè)指南應(yīng)該1~2 年修訂一次，而AHA 指南的修訂用了9 年時(shí)間。那么，9 年前
的指南和今天的指南中，有關(guān)血壓調(diào)控方面都有哪些改變。1994 年的指南在急性期血壓調(diào)
控中是這樣寫的：一致認(rèn)為，大多數(shù)急性缺血性卒中患者不需要胃腸外降壓藥治療（II 級(jí)
證據(jù)，B 級(jí)推薦）；如果需要降壓，應(yīng)首選口服降壓藥；建議在血壓明顯升高的患者中謹(jǐn)慎
使用降壓藥(平均動(dòng)脈壓>130 mmHg 或收縮壓>220 mm Hg)（III ～V 級(jí)證據(jù)，C 級(jí)推薦）。

最近9 年，腦血管病的治療出現(xiàn)了翻天覆地的變化，其中主要包括：(1)影像學(xué)檢查的
巨大進(jìn)展。9 年前我們只有CT 和T1、T2 加權(quán)MRI，但現(xiàn)在已有了張量MRI。(2)人類基因
組計(jì)劃和蛋白組計(jì)劃取得了非常大的進(jìn)展，對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)也有了很大的改變。(3)從骨
髓干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞到成人神經(jīng)干細(xì)胞的研究也有了巨大進(jìn)展。(4)卒中單元的出現(xiàn)和發(fā)
展。(5)介入治療在神經(jīng)科的應(yīng)用也越來(lái)越大并廣泛和深入。因此，我們對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)
和臨床實(shí)踐都發(fā)生了非常大的變化。但是非?？上?，急性卒中的血壓調(diào)控并沒(méi)有發(fā)生改變。

2003 年5 月，AHA 頒布了新版急性卒中治療指南。新版指南指出，急性卒中血壓增高
的原因包括卒中的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高。
同時(shí)也指出，對(duì)是否應(yīng)進(jìn)行降壓治療還存在著矛盾。降壓的益處是：減輕腦水腫；減少出血
性轉(zhuǎn)化；預(yù)防進(jìn)一步的血管損害；預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。降壓的害處是降低缺血區(qū)血流灌注，擴(kuò)大
梗死體積。這些都是我們?cè)谶M(jìn)行降壓治療時(shí)需要考慮和權(quán)衡的問(wèn)題。因此，AHA 指南建議，
目前的共識(shí)是：推薦在急性期卒中治療時(shí)，對(duì)高血壓的治療應(yīng)謹(jǐn)慎（C 級(jí)）。雖然需要治療
的動(dòng)脈性高血壓水平目前還不清楚，但共識(shí)是：除非收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞110
mmHg ，一般應(yīng)避免使用降壓藥（C 級(jí)）。舒張壓比9 年前的第一版下降了10 mmHg 。而所
應(yīng)用的抗高血壓藥最好應(yīng)對(duì)腦血管有短效作用或無(wú)作用（C 級(jí)）。由于迅速降低血壓會(huì)導(dǎo)致
部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應(yīng)避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥
（C 級(jí)）。

由此可以看出，盡管9 年間腦血管病的研究發(fā)生了巨大的變化，但指南中對(duì)血壓的處理
幾乎沒(méi)有變化，而且目前仍然沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，還是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)的基礎(chǔ)上
的。

AHA 指南也規(guī)定了應(yīng)該積極降壓的幾種情況：合并高血壓腦病；合并主動(dòng)脈夾層分離；
合并急性腎衰；合并急性肺水腫；合并急性心肌梗死。在這5 種情況下，要求積極進(jìn)行降壓
治療，而不再按照收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg 的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)觀點(diǎn)與歐洲的指
南基本一致。

對(duì)于降壓的具體方法，與歐洲的指南一樣，AHA 指南也做了詳細(xì)的規(guī)定。根據(jù)患者是
否進(jìn)行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。不溶栓的患者的血壓處理方法為：當(dāng)SBP<220
mmHg 或DBP<120 mmHg 時(shí)，觀察除非其他終末器官受累，即主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、
肺水腫和高血壓腦病，如果沒(méi)有這些情況，則不進(jìn)行降壓治療。應(yīng)治療可能引起血壓升高的
其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動(dòng)、惡心和嘔吐，以及急性并發(fā)癥，如低氧、顱內(nèi)壓增高、癲
癇和低血糖。當(dāng)SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg 時(shí)，首選的降壓藥是拉貝洛爾，10~20 mg，
IV，>1~2 min ；每10 min 可重復(fù)或加倍（最大劑量300 mg）；也可選用尼卡地平，VD，開
始5 mg/h ，以后每5 min 增加2.5 mg/h ，直至理想狀態(tài)，最大劑量15 mg/h ；降壓的目的是
使血壓降低10%~15% 。當(dāng)DBP>140 mmHg ，建議用硝普鈉0.5 μg/（kg·min），同時(shí)要連
續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；目的是使血壓降低10%~15% 。

對(duì)于溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當(dāng)SBP>185 mmHg 或DBP>110 mmHg，
拉貝洛爾10~20 mg，IV，>1~2 min ，可重復(fù)一次或硝酸甘油膏1~2 英寸。如果血壓降不到
理想水平（DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用rtPA 。溶栓過(guò)程中和溶栓后的
處理包括：(1)監(jiān)測(cè)血壓：前2 h 每15 min 測(cè)1 次，隨后6 h 每30 min 測(cè)1 次，再后16 h 每
小時(shí)測(cè)1 次。(2)如果DBP>140 mmHg ，用硝普鈉0.5μg/（kg·min），直到理想水平。(3)
如果SBP>230 mmHg 或DBP 為121~140 mmHg ，拉貝洛爾10~20 mg，IV，>1~2 min ，每
10 min 可重復(fù)或加倍(最大劑量300 mg) ；或開始注射，之后2~8 mg/h ?；蛴媚峥ǖ仄剑琁V，
開始5 mg/h ，以后每5 min 增加2.5 mg/h ，直至理想狀態(tài)，最大劑量15 mg/h 。目的是使血
壓降低10%~15% 。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。(4)DBP180~230 mmHg 或SBP105~120
mmHg ，拉貝洛爾10~20 mg，IV，>1~2 min ，每10 min 可重復(fù)或加倍（最大劑量300 mg)；
或開始注射，之后2~8 mg/h 。

AHA 指南還規(guī)定了卒中后低血壓的處理方法。低血壓的原因包括主動(dòng)脈夾層分離、血
容量減少、由于心肌缺血和心律失常導(dǎo)致的心排出量不足。治療方法為先擴(kuò)容和糾正心律失
常，如無(wú)效時(shí)使用血管活性藥物。

上述是5 月份新版AHA 指南關(guān)于血壓處理的內(nèi)容。盡管寫得非常詳細(xì)，但還有一個(gè)醫(yī)
生非常想知道的問(wèn)題沒(méi)有寫清楚，就是急性卒中的急性期到底是多長(zhǎng)時(shí)間？在1994 年的第

一版中，急性期是24 h ，而新版中卻沒(méi)有說(shuō)明。在今年的新西蘭指南中寫得非常清楚，是發(fā)
病后前7 d。但是，24 h 和7 d 相差太大，所以很難知道急性期是指多長(zhǎng)時(shí)間，到底在多長(zhǎng)
時(shí)間后可以按照正常的血壓調(diào)控方法來(lái)管理血壓。

在AHA 卒中指南發(fā)表的同時(shí)，美國(guó)頒布了另一個(gè)高血壓處理指南JNC-7。其中，對(duì)急
性卒中的血壓處理是這樣說(shuō)的：在病情穩(wěn)定之前或改善之前，將其血壓控制在中等水平
(160/100 mmHg) 是合適的。這與AHA 卒中指南的降壓標(biāo)準(zhǔn)有很大的區(qū)別。JNC-7 同樣也未
說(shuō)明急性卒中的急性期是多長(zhǎng)時(shí)間。

歐洲卒中促進(jìn)會(huì)(EUSI)的2003 版卒中指南對(duì)血壓處理的規(guī)定是：不建議在急性期降低
血壓，除非血壓特別高(對(duì)于缺血性卒中收縮壓>200~220 mmHg, 舒張壓>120 mmHg 。出血
性卒中>180/105 mmHg) 。出現(xiàn)下列伴發(fā)卒中情況要立即降壓治療：心衰、主動(dòng)脈夾層分離、
急性心肌梗死、急性腎衰、溶栓或靜脈肝素治療。在溶栓治療時(shí)，血壓應(yīng)該在180 mmHg
以下。這與AHA 指南中的標(biāo)準(zhǔn)相似。EUSI 指南還指出：血壓降低不要過(guò)快，建議使用的
降壓藥是卡托普利6.25~12.5 mg 口服或肌注 (這與AHA 指南不同)；拉貝洛爾 5~10 mg，
IV；烏拉地爾10~50 mg，IV ( 隨后4~8 mg/h，IV)；可拉定0.15~0.3 mg，SC 或IV；雙肼曲
嗪5 mg ，加美托洛爾10 mg，IV。避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。單獨(dú)舒張壓升高的
患者使用硝酸甘油和銷普鈉。

2003 年4 月16 日，新西蘭頒布了自己的國(guó)家卒中治療指南，它指出：沒(méi)有證據(jù)證實(shí)在
卒中后前1 周內(nèi)進(jìn)行血壓治療。但是，一般認(rèn)為，在第1 周不能降壓，除非血壓非常高，收
縮壓>220 mmHg ，舒張壓>120 mmHg ；有主動(dòng)脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓
治療。

2002 年底更新的英國(guó)國(guó)家卒中指南指出：在發(fā)病后1 周內(nèi)不應(yīng)降血壓，除非血壓特別
高或有夾層分離；但是已有的降壓治療要繼續(xù) (這是其他指南中沒(méi)有的)。

各國(guó)的卒中指南雖然大致相同，但還是有3 個(gè)比較大的差別。第一點(diǎn)是急性期的范圍，
AHA 指南中盡管沒(méi)有講，但在第一版中寫的是24 h ，英國(guó)和新西蘭指南都明確說(shuō)明為發(fā)病
后1 周。第二點(diǎn)是降壓藥的選擇上，歐洲指南強(qiáng)調(diào)首選卡托普利，美國(guó)首選拉貝洛爾。第三
點(diǎn)是英國(guó)指南中明確指出，已有的降壓治療要繼續(xù)。